医卫包村责任制健康管理团队管理实施细则

1、xxx中心卫生院医卫包村责任制健康管理团队实施细则各科室、各村卫生室：为进一步推进新医改工作，加快镇村医疗卫生服务一体化进 程，强化乡镇卫生院工作目标管理责任制，督促指导村级落实相 关措施,按xxx中心卫生院医卫包村责任制团队组建方案（汉 茨卫字2012119号）要求，明确责任，夯实任务，以满足农村群众 健康需求为宗旨，加强公共卫生，深化医药卫生体制改革和镇村 协调发展为原则，特制定沟镇中心卫生院医卫包村责任制健康管 理团队管理实施细则如下。一、实行联村联责联酬责任制管理（一）“联村”。根据xxx所辖村的数量，由xxx中心卫生院委派包村责任制健康管理团队到村级卫生室指导、协助村卫生室工作，每个

2、包村健康管理队联包14个行政村，每季度驻村不少于2次，每次不少于1个工作日o（-）“联责”。包村健康管理团队根据村卫生室职能任务， 做好村卫生室指导、协助、督促工作。1、指导村卫生室完成标准化建设任务。2、对村卫生室业务进行指导，做到门诊有登记、用药有处方、 疫情有报告、收费有凭据、转诊有记录、合疗有台账和规范处置 一次性医疗废物（即“六有一规范”）。3、指导村卫生室规范建立传染病疫情和突发公共卫生事件的 登记和报告。4、协助做好孕产妇保健系统管理和儿童保健系统管理。5、开展健康教育，向村民宣传卫生保健知识。6、参与农村居民健康档案的建立与更新，指导村卫生室做好 高血压、ii型糖尿病、重症精神

3、病等慢性非传染病的随访与记录;7、协助中心卫生院召开村医例会及培训。8、督促、检查村卫生室完成基本公共卫生服务，村级爱国卫 生运动实施情况。9、积极宣传新农合政策，协助做好参合农民医药费用报销补 偿情况的定期公示工作；指导村卫生室做好新型农村合作医疗门 诊统筹，督促、检查村卫生室执行“药品三统一”政策，100%执 行基本药物零差率销售，建立健全药品购销台帐。10、使用适宜技术，做好常见病、多发病的一般诊治、急重 病人的初级救护、及时转诊和家庭康复指导；11、卫生行政部门规定的其他基本医疗卫生服务。（三）“联酬”，就是把包抓村的工作质量、工作数量同旬村 健康管理团队成员的工资报酬直接挂钩。包村任

4、务纳入绩效考核 内容，根据考核结果兑现工资。二、工作要求做到两目标、两掌握、三服务、两必须、两公开、两落实、一满意。（一）两目标1、制定医卫包村责任制健康管理团队工作目标责任书。2、制定医卫包村责任制健康管理团队村级基本公共卫生服务 目标责任书。（二）两掌握1、掌握村级人口数量、慢病患者基本信息。2、掌握村情民意以及村民对健康的需求。（三）三服务1、对慢性病、儿童、老年人、孕产妇提供免费体检服务。2、对出院患者的随访和健康指导服务。3、开展义诊送医送药服务。（四）两必须:1.必须有蹲点日志。每月至少在包抓的村开展基本公共及医疗服务两次。2、必须有村村提供的服务督导记录。（五）两公开1、责任制团

5、队公示栏在村级活动室公开。2、制作包村联系卡，公开服务内容及电话。（六）两落实1、对督导结果整改的落实。2、对村级基本公共卫生服务绩效考核以及村级信息资料的收集、整理、归档的落实。（七）一满意让所服务的对象满意。附：1、xxx中心卫生院医卫包村责任制健康团队情况表2、医卫包村健康责任制健康团队组长工作职责3、医卫包村责任制健康健康团队工作职责4、xxx中心卫生院医卫包村责任制健康团队年度工作内xxx中心卫生院二一二年六月三十日团队名称责任片区基本情况责任医师团队联系方式备注覆盖区域面积户数人口人口合计团组长成员数成员联系电话附件二公共卫生服务责任制健康团队组长工作职责1、组织安排团队成员在责任

6、片区内协助开展十一项基本公共 卫生工作。2、每月上旬组织组员学习汉滨区基本公共卫生服务规范（有 培训计划、会议签到、培训资料）。3、工作职责：负责对责任区域开展社区诊断，负责需要进村 入户的重大公共卫生服务项目任务和基本公共卫生服务项目的具 体实施；开展乡村医生培训，指导村卫生室落实xxx中心卫生院 下达的各项公共卫生任务（主要指健康教育、公共卫生基本信息 的收集与报告、需要村卫生室协助的相关工作）；负责收集责任区 内的公共卫生工作信息，建立各种台帐，实施过程管理；负责责 任区的公共卫生工作绩效考核、评估和结果反馈。4、负责每月对团队成员进行工作考核，按季度并对工开展作 情况进行小结，以书面形

7、式报送xxx中心卫生院公卫科管理员。5、在每月22日之前完成各自责任区的流动儿童、出生儿童、 怀孕妇女、食品安全、公共场所、学校卫生、饮用水巡查、职业 卫生、非法行医及非法采供血等信息的报送工作。附件三医卫包村责任制健康团队工作职责1、综合运用门诊、健康咨询、定期巡诊、康复护理、家庭病 床、双向转诊等措施，为农民就近提供常见病、多发病的基本诊 治；诊疗行为规范，选择合理的医疗、预防、保健方案；通过发 放社区责任医生服务联系卡等方式使辖区内的每户居民都知道社 区责任医生的联系方式及服务项目，尽最大可能满足农民的医疗 保健需求。2、做好新型农村合作医疗制度的宣传工作，协助本院做好居 民健康体检建档

8、工作。访视重点对象，开展有针对性的健康干预。3、按照规定的公共卫生服务项目，通过上门服务等形式落实 相应的工作任务。4、掌握责任区内服务人口基本情况，及时督促服务对象按规 范要求接受妇女保健、儿童保健、免疫规划、重点疾病社区管理 等。5、及时收集、核实、报告责任区内突发公共卫生事件、死亡、 传染病和外来人员等信息，并协助完成调查处理。6、协助开展责任区内医疗机构、食品安全信息报告、非法行 医及非法采供血、职业卫生、学校卫生、饮水卫生监督及管理。7、对责任区内的卫生村创建，改水、改厕及除“四害”等爱 国卫生工作进行业务指导，参与卫生检查与评比活动。8、健康教育进村入户，以讲课、咨询、上门宣教、发

9、放健康教育资料等形式向服务对象提供面对面的服务。9、保持24小时通讯通畅，工作时必须佩带胸卡，使用工作笔 记登记工作。10、及时将各项工作做好记录，存入责任区档案中。编号项目内容分值考核要点得分、健康档案 管理及时完善健康档案内容，对健康档案实行动态 管理，将平时各种诊疗、保健情况及时记入档 案。协助开展社区诊断，收集开展社区诊断所 需的一些原始数据资料。7（满分2分）检查健康档案是否有缺项，抽查发现一份档案有缺项扣0. 5分，扣 完为止。（满分3分）是否及时将责任区内患者诊疗及随访干预情况记入档案， 有诊疗或随访干预情况后的一个月内完成登记，未及时登记的酌情扣分，扣完为 止。（满分2分）及时

10、向中心提供社区诊断所需的各种原始数据资料。二、妇女保健1、掌握育龄妇女和孕妇健康状况，动员和通知 怀孕妇女进行孕产期保健。221、（满分2分）掌握责任区育龄妇女和孕妇健康状况，重点抽查孕产妇情况， 有一例不知情即不得分。（满分2分）协助妇保医师做好孕产妇产后访视工作， 产后访视率达100%,并有访视记录，无记录不得分，记录不全发现一项扣0.5 分，扣完为止。2、孕产妇住院分娩率达到100%,孕产妇系统 管理率达到100%,髙危孕妇住院分娩率达到 100%。2、查看报表（满分2分）协助妇保医师完成下列工作：要求孕产妇住院分娩率 达到100%、系统管理率达到100%、高危孕妇住院分娩率达到100%

11、,每个月查一 次，每个率下降1%扣1分，扣完为止。3、根据孕产期保健管理工作要求，规范开展早 孕建册、产前检查和产后访视。3、（满分2分）协助妇保医师规范开展孕期保健系统管理，并登记入册，查妇 保孕产妇管理（产前筛查、催诊）登记表，发现记录不全的一份扣0.5分，扣完 为止。（满分2分）有早孕摸底记录、动员记录、催诊登记本，且记录清楚齐全， 每月抽查，发现未对孕妇进行摸底、动员或未协助妇保医生催诊的每例扣1分， 登记记录不全每处扣0.5分，扣完为止。4、负责落实高危孕产妇管理和产前筛查的追 踪、随访和转诊。4、（满分2分）协助妇保医师按要求筛选和处理高危孕产妇，并记入高危孕产 妇管理登记本，发现

12、1例漏筛、错筛或漏登扣1分，扣完为止。（满分2分）协 助妇保医师落实高危孕妇追踪随访，并做好相应记录，每月查一次，发现1例未 按要求随访的扣1分，记录不规范酌情扣分。（满分2分）协助妇保医师按要求 做好髙危孕产妇的转诊工作，并做好相应记录，每月查一次，1例未按要求转诊 或记录不规范均不得分。5、协助开展产前筛查，落实产前筛查和产前诊 断阳性病例的追踪，了解分娩结局。5、（满分2分）孕妇产前筛查情况知情了解，每月抽查一次，有1名不知情即 不得分。（满分2分）协助妇保医师落实产前筛查和产前诊断阳性病例追踪随 访，并及时记录并上报中心。每月查一次，无记录不得分，有漏报的每例扣1附件四xxx中心卫生院

13、医卫包村责任制健康团队年度工作内容（按季度考核）分，扣完为止。6、协助做好社区艾滋病母婴阻断工作。6、（满分2分）查辖区孕产妇在孕前或孕早期是否得到一份艾滋病知识宣教资 料，发现一例未得到宣教资料即不得分。三、儿童保健1、及时做好儿童体检的催检及免疫规划的催种 工作。131、（满分2分）查责任医生儿童免疫规划管理服务基本情况记录表，有一处漏 登扣0.5分，扣完为止。（满分2分）每月到防保科核对儿童接种情况，发现有 应种未种的儿童及时进行催种，发现一例未催种扣0.5分，扣完为止。2、（满分2分）查儿童保健管理登记表，有一处漏登扣0.5分，扣完为止。（满 分2分）每月到儿保医师处核对系管儿童的体检

14、情况，发现有应检未检的目标儿 童及时进行催检，发现一例未催检扣0.5分，扣完为止。2、动员未进行新生儿疾病筛查的对象进行新生 儿疾病筛查（动员通知要留底）3、满 分2分）及时动员未进行新生儿疾病筛查的对象进行新生儿疾病筛查（查 动员通知）。四、老年人 保健1、定期开展对65岁以上老人的随访工作，每 年免费随访4次；对体检和随访发现的健康问 题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康 干预。10（满分6分）定期开展对65岁以上老人的随访工作，每月至少完成1/3以上的 责任区工作，每季度末完成本季所有的随访工作；（满分2分）对体检和随访发 现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预，每月

15、将随访千预 情况及时记入档案。五、 信息报送及时正确收集、核实、汇总和报告当地以下相 关信息8掌握人辖区人口出生、死亡等基础资料，每月 收集并及时上报1、（满分2分）每月查人口基础资料收集信息表是否及时完成，数据是否有误， 发现未及时收集不得分，数据有误每处扣0.5分，扣完为止。做好出生、死亡调查工作。2（满分4分）于责任区内有出生或死亡对象的1个月内完成出生或死亡调查工 作，并将调查资料及时上交给资料管理员，有一例未及时调查扣0.5分，扣完为 止。报告孕产妇、出生、围产儿、新生儿死亡等情 况。3、（满分2分）及时向资料管理员上报孕产妇、出生、围产儿、新生儿死亡等 情况，发现一例不相符即不得分

16、。六、 流动人口1、及时掌握责任区内的人口变动基数。61、（满分2分）及时掌握责任区内的流动人口变动情况，实行动态管理，抽查 发现与实际情况不相符即不得分。管理2、及时掌握流动儿童的免疫接种信息，及时做 好催种工作。2、（满分2分）及时掌握流动儿童的免疫接种信息，及时做好催种工作，抽查 发现流动儿童无接种证或流入到本辖区3个月以上仍未得到催种信息的不得分。3、做好流动孕产妇的管理工作。3、（满分1分）新发现责任区内有流动孕产妇时，及时向妇保医师汇报并协助 妇保医师对其进行管理。4、协助做好流动人口重大传染病防治工作。4、（满分1分）及时发现流动人口的传染病发病情况，向本院公共卫生科汇报， 并协

17、助处理。七、 重点疾病 管理1、主要慢病防治：按规定做好责任区内慢病 病人的分级管理工作，规范化管理率达70%以 上，随访记录真实完整，并及时将随访内容记 入档案。241、主要慢病防治：（满分5分）按规定做好责任区内慢病（高血压病、糖尿 病等）病人的分级管理工作，规范化管理率达85%以上。（满分2分）每月至少 随访1/3以上的责任区工作，每季度末完成本季所有的随访工作；（满分2分） 随访记录真实完整，并及时将随访内容记入档案，未及时完成随访或随访记录不 实发现一次即不得分。2、精神病人综合管理掌握责任区域精神病人 和新发现的重性精神病患者基本情况。精神 病人综合管理覆盖率达80%。对精神病人建

18、 立健康档案管理，合理用药，定期随访（治疗 期间，每半月1次；维持治疗期间，每卜3月 1次；停药期间，每年1-2次）2、（满分1分）辖区精神病人信息掌握不全，每漏登一例扣0.5分，扣完为止。 （满分2分）对检出精神病人建立健康档案管理，管理覆盖率80%,每下降1% 扣1分，扣完为止。（满分2分）对精神病人定期随访，每月至少完成1/3以上 的责任区工作，每季度末完成本季所有的随访工作，并有记录，少1次扣0.5 分，记录不全酌情扣分。3、结核病防治：对发现的肺结核病例或疑似病 例，按规定报告和填写肺结核病人转诊单 一式三份：并督促病人到结核定点诊治单位治 疗；开展对辖区内传染性肺结核病人密切接触

19、者的线索调查，提高病人的发现率，及时动员 肺结核病人及可疑症状者到定点诊治机构进行 诊疗；要求对涂阳病人及重症涂阴病人的全程 督导率达100%;涂阴病人强化期督导率达95% 以上，总体规则治疗率达80%以上；督促病人 定期复查，协助收集痰标本，按要求填写“肺 结核病人治疗记录卡”，并汇总上交本院防保 科。3（满分1分）结核报告率达100%,得2分，每下降1%扣0.5分，扣完为止；（满 分2分）结核病项目规范管理合格率达90%,得2分，每下降1%扣0.5分，扣完 为止；（满分2分）按规定要求对密切接触者进行调查（查调查材料）；检查上 一年度满一年转归病人的督导记录，与病人的服药登记卡收集情况，并抽查部分 肺结核病人，如有不实现象，全部扣完。4、艾滋病防治：收集掌握责任区域有关基本 情况，要求每半年收集整理一次并归档。开 展艾滋病防治知识宣传。为寻求艾滋病咨询 和检测人员提供转介服务（即提供开展艾滋病 咨询、检测的机构及其位置、联系电话等相关 信息）。4、艾滋病防治：（满分2分）开展艾滋病防治知识宣传。（满分1分）为 寻求艾滋病咨询和检测人员提供转介服务（即提供开展艾滋病咨询、检测的机构 及其位置、联系电话等相关信息）。5、责任区域慢