医学影像专业(功能检查)质量安全管理与持续改进评价标准

1、医院医学影像专业（功能检查科室）质量安全管理与持续改进评价标准（200分）e扣分 标強得分一、质量管理(80)6 rliy 一二 r in:一条缺陷扣4分每那對录 2>述容记u xis、夕、- rj >nj y-r4 5 t-彳-h 束二医疗规范(80)一条缺陷扣2.5分、 一 2借/i匚卩八/i4 见sokli人斛项ii基本要求缺陷内容得分、医 疗 规 范(80)5、建立影像操作规程和质量 控制标准，员工知晓科室总体和 专业质量监控指标。影像资料的 质量指标符合要求，对质量缺陷 有整改记录。对错误报告有上级 医师更正重新报告制度，特殊的 阳性发现与阴性结果有上级医师 的复核、更正

2、报告制度，有保存 图像作依据。有专人负责临床阳 性率的统计、分析，有规范的图 像资料的保存，使用流程及制度， 保管条件适宜。 未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标 准 未落实操作规程和质量控制标准 员工不熟悉和关质虽监控指标 缺质量缺陷整改记录 对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 上级医师未对特殊阳性发现与阴性结果进行复 核、更正报告 未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 检查阳性率的临床管理不到位 图像资料保存、便用存在缺陷条 缺 陷 扣 2.5 分6、有人员体检合格的上岗证， 有设备保养、维护、检修制度和 记录，操作人员对仪器设备维修 情况进行评价。有设备使用与维 修记录。有设备

3、不足或岀现故障 时的应急保障制度。 缺设备保养、维护、检修制度 缺设备保养、检修记录 缺影像设备的相关资料与维修记录 缺设备应急保障制度 人员存在无资格上岗情况三、医 疗 安 全 (40)1、医护人员熟悉医疗事故处 理条例内容要求，落实“科室 防范医疗纠纷及事故发生的重点 措施”，制定科室“医疗差错及 事故报告处理制度”，建立医疗 差错及事故登记本，对发生的医 疗差错及事故要立即报告医务 科，并登记、讨论保护患者隐私 的制度并落实到位。有医疗法律 法规、规章制度的学习培训记录 缺科室组织学习条例计划及记录 员工对条例内容不了解 未制定“医疗差错及事故报告处理制度” 医护人员不了解发生医疗差错及

4、事故后报告处 理程序 未建立医疗差错及事故登记本 医疗差错或事故后未及时报告，每漏报1次扣 0.5分 未登记、讨论发生的差错事故 缺保护患者隐私的制度或落实不到位条 缺 陷 扣 2 分2、对医疗活动屮发生的异常医 疗信息要及时请示报告，増加工 作的危机感和机敏性 员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上 报，每漏报1次扣0.5分项目基本要求缺陷内容扣分标准得分三、医 疗 安 全 (40)3、履行各项告知程序，落实操作告 知义务，充分尊重患者权益，需患者 知情同意的诊断、治疗和操作项 科室耍列出目录，各级人员应熟悉目 录内容。有保障患者隐私的制度并落 实到位 对告知内容不了解，每人次扣0.5分 未落实告知程序，每例次扣0. 5分 科室未列岀告知项h目录 未维护和尊重患者的权益条 缺 陷 扣2 分4、科室工作人员要严守工作岗位， 有事外出要告知去向。有明确的“人 员紧急替代制度”并保证通讯联络工 具畅通，出现各种突发事件时相关人 员能