医疗机构核技术利用辐射安全和防护监督检查表

1、附件1:广西壮族自治区医疗机构核技术利用辐射安全和防护监督检查表检查口期：检查编号：被检查单位人员：检查人员：1基本情况1.1单位基本情况单位名称（盖章人法定代表人或负责人:电话:单位地址：邮编：联系人：电话：传真：e-mail：辐射安全许可证号：环辐证号有效期至：年 月 h许可种类与范i韦i:1、放射源：2、非密封放射物质：3、射线装置： i类口11类甲乙 i类口11类 iii 类内 iii 类 iv类dv类豁免无 无无辐射安全管理机构：负责人：学历/专业：电话：e-mail：辐射工作人员数量：人国家级培训:人省级培训：人1.2核技术利用项目基本情况序号装置/应用项目名称类别数量备注序号装置

2、/应用项目名称类别数量备注注：单位捉供设备配用放射源、射线装置和非密封放射性物质应用明细等材料，并加盖单位公章。2管理制度序检查项目成文 制度执行 情况备注ic)oq 寸 lo9z86综合管理辐射女全管理规定安全操作规程装置维护维修与检查制度安全与防护设施检查维护制度安全保卫管理制度场所设施退役（报废）管理制度放射源管理制度非密封放射性物质管理制度射线装置管理制度1011监测监测方案监测仪器检验与刻度管理1213141516人员 管理辐射工作人员资质管理辐射工作人员岗位职责管理辐射工作人员健康管理制度辐射工作人员个人剂量管理辐射工作人员培训制度17事故应急辐射事故应急管理制度及方案18废物 管

3、理闲置（废弃）放射源及其他放射性 废物处置管理制度注：有“成文制度”的划没令的划x； “执行情况”正常的划不正常的或没仃的划x；不适用的划/;不能详尽的在备注中说明。3.法规执行序 号检查内容检查结果有/无备注1辐射安全许可证（正、副本）2许可辐射安全许口j证是否有效3制度持证单位所从事活动种类或范围是否与 许可范围一致序号检查内容检查结果有/无备注4567环保 审批 制度单位是否按要求组织编制或填报环境影 响评价文件环境影响评价批复文件竣工环境保护验收手续项目发生变化（含：退役）是否按规定重 新办理环境影响评价和验收手续891011装置 台帐放射性同位索及射线装置台帐档案放射性同位索使川记录

4、放射性同位素转让/进出口审批备案档案放射源同位索送贮冋收备案档案12131415人员 管理辐射丁作人员材料档案辐射工作人员职业健康档案辐射匚作人员个人剂量监测档案材料辐射丁-作人员培训/再培训记录161718工作 现场 档案工作区域和环境辐射水平测量档案配用监测仪器淸氓及检定档案安全与防护设施维护与维修工作记录1920事故应急是否发生辐射安全事故和雷件。辐射安全事故是否按规定报告。21年报年度辐射安全状况评估报告注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划没有或不完全的划x；不适川的划/。4辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划丿（重复使用，只划一次）。附表1 iii医

5、用类射线装置监督检查表附表2非密封放射性物质医学应用场所监督检杏表附表3 iv、v类密封放射源医用场所监督检査表附表4 丫射线远、近距离治疗（含y刀）装置应用场所监督检查表附表5数字减影血管造影x射线装置（dsa）监督检查表附表6医用电子直线加速器装置监督检查表附表7医用治疗x射线机监督检查表5.上次检查改进情况已完成：未完成（说明理由）:6.检查意见以上整改措施要求于 年月口前整改完成。请：环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字：检查组签字:附表1:时间：年月日检查编号：in类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：被检查部门人员签字

6、：检査部门人员签字：1. 监督检查说明iii类医用x射线机的数量和种类较多，主耍包括：医用x射线ct机、放射诊断用普通x射 线机、x射线摄影装置、牙科x射线机、乳腺x射线机、放射治疗模拟定位机等，广泛应用于医学 成像诊断和放射治疗，对人体和环境的潜在危害相对较小。对这类装置和场所进行监督检杳，主要 h的是验证屏蔽防护的效能以及配套筲理措施是否满足国家相关标准的耍求。木检杳表主要适用于 使用iii类医川x射线机场所的监督检查。2. 引用标准和文件(1) x线诊断中受检者放射卫牛防护标准(gb 16348-1996)；(2) 育龄妇女和孕妇的x线检查放射卫牛防护标准(gb 16349-1996)；

7、(3) 儿童x线诊断放射卫生防护标准(gb 16350-1996)；(4) 医用x射线诊断卫牛防护标准(gbz 130-2002)；(5) 医丿ij x射线诊断卫生防护监测规范(gbz 138-2002)；(6) x射线计算机断层摄影放射卫牛防护标准gbz 165-2005)o3. 装置信息序 号装置名称型号编号数 量用途备注4. 辐射安全防护设施与运行序 号检查项目设计 建造运行 状态备注1*辐射安全管理制度、应急程序上墙2*综合管理x射线机安全操作规程上墙3x线诊断中受检者防护规定上墙4群休休检止当性规定0装置使用、维护维修与检查记录6*隔室操作或防护屏7*门窗防护8场所设施防护门与装置工

8、作状态联锁9出入口处电离辐射警示标志10*出入ii处机器工作状态指示11*候诊位设计合理12通风设施13*监测设备个人剂量计（片）14其他辅助防护用品15消防器材16其他检查内容：17检查意见及要求：注：力屮号项口为重点检查项，右“设计建造”的划没有的划x； “运行状态”正常的划不 正常或没有的划x；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。附表2：检查编号：非密封放射性物质医学应用场所监督检査表检查日期： 被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：被检查部门人员签字： 检査部门人员签字：1. 监督检查说明非密封放射性物质在核医学诊断和治疗中广泛应用，常见的应用领域主要为：丫相机、

9、ect、pet、spect、体外放射免疫分析等放射诊断和甲亢、甲状腺癌、骨肿瘤、血液病等放射性药物治 疗。其中应用类型最为常见的是i在叩亢治疗方面。对这类应川场所的监督检查，应包括：分区 布局(控制区、监督区和非限制区)及人、物流向是否合理，工作人员操作时防护是否得当，对患 者的管理是否科学，放射性废物是否按法规要求进行处理等。避免环境污染和职业人员与公众受到 不必要的照射是该监督检查的主要目的。木检查表即适川于医川非密封放射性物质应川场所的监督 检查。2. 引用标准和文件(1) 临床核医学屮患者的放射卫生防护标准(gb 16361-1996)：(2) 临床核医学放射卫生防护标准(gbz 12

10、0-2006)；(3) 放射性废物管理规定(gb 14500-2002)；(4) 操作开放型放射性物质的辐射防护规定(gb 11930j989)。3. 使用非密封放射性物质情况工作场所级别药物名称一次最大活度（bq）物理/化学形态用途备注4. 放射性废物情况放射性核素废物形态一次最大活度（bq）年总量（bq）计划处置方案5. 辐射安全防护设施与运行序 号检查项目设计 建造运行 状态备注1辐射安全管理制度、应急程序上墙2*设备安全操作规程上墙3综合管理装国维护维修与检杏记录4表而污染去污规程上墙5放射性药剂购买、领用、保管盘存 和运输等规程6放射性药物使用情况记录7场所外电离辐射警示标志8*场所

11、 设施场所分区管理，标识明确9出入口有明显的标识和说明10场所内文字说明、声光报警等警示11安全保卫设施（贮存场所必须）序号检查项目设计 建造运行 状态备注12*通风设就（通风橱/手套箱、记录的 流速等）13*注射或口服取药用屏蔽14*专川卫生、淋浴设施及下水系统（适川于乙级场所）15放射性下水系统标识16*放射性同位索暂存库或设施17*放射性下水系统或暂存设施18*放射性活度计19*监测便携式监测仪器仪表20*设备个人剂量计（片）21*个人剂量报警仪22个人防护工作服、手套、口罩、眼镜等23防护放射性表面去污用品和试剂24放射 性废放射性固废和废液贮存设就25*放射性固废暂存间26物和 废液

12、废物暂存间屏蔽措施27通风系统28辐射监测仪器29应急去污用晶和试剂30物资必备的警示标志31合适的消防器材32其他火灾报警装置其他检查内容：33序号检查项目设计 建造运行 状态备注34检査意见及耍求：注：1、加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划j,没有的划x； “运行状态”正常的划 不正常或没有的划x；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。2、此处放射性周体废物包括：被非密封放射性药阳污染的容器、服药器皿、医疗废物等。附表3:iv>v类密封放射源医用场所监督检查表检查编号:检查日期：被检查单位：被检査部门：部门负责人：装置名称：应用场所：被检査部门人员签字：检查部门人员签字：1

13、. 监督检查说明iv、v密封源在医疗领域主要用于件密度检查、医用仪器装置的刻度、敷贴治疗等方而。尽管 这些放射源活度不大，但是如果管理措沌不到位，也将给单位或社会留下潜在的危险的隐患。对这 类应川场所进行监督检查，主要验证屏蔽防护的效能和放射源安全保卫措施是否满足国家相关法 律、法规、条例或标准的耍求，确保工作人员、公众和环境的安全。本检查表适用于含源骨密度仪、 医用校准源、敷贴治疗等含iv、v类密封源医疗应用场所的监督检査。2. 引用标准和文件(1) 含密封源仪表的放射卫牛防护标准(gbz 125-2009)；(2) 密封丫放射源容器卫生防护标准(gbz 135-2002)；(3) 放射性核

14、索敷贴治疗卫生防护标准(gbz 134-2002)o3. 装置信息序号装置名称生产厂家型号编号用源 枚数用源核素当前活度（bq）4. 辐射安全防护设施与运行序 号检查项目设计 建造运行 状态备注1辐射安全管理制度、应急程序上墙2*综合设备女全操作规程上墙3管理装置维护维修与检査记录4患者接受治疗或检查的记录5工作场所与候诊室等分开设置6工作场所面积不应小于10平方米7*场所 设施场所入u处冇电离辐射警示标志、 文字说明等8*工作状态时防护门关闭严密9入口处有装置工作状态指示10*安全保卫设施（“三铁一器”、贮源 保险柜、防盗报警装置等）11工作场所内有警戒线和文字说明12装置 与源 容器装置或

15、源容器表而有电离辐射警 示标志、放射性核素名称13*放射源编码与用源装置对应淸晰 明了14装置和源容器有明显的开关状态 标识15*监测佩戴个人剂呈讣16设备携带个人剂量报警仪17个人防护用品18应急 物资应急工具（如长柄夹等）19应急的源屏蔽材料或容器序号检查项目设计 建造运行 状态备注20其他检査内容：21检查意见及要求：注：力ii*号项目为巫点检查项，有“设计建造”的划没有的划x； “运行状态”止常的划不正常或没有的划x：不适川的均划/。不能详尽的在备注屮说明。附表4：检查编号:远距离.立体定向和近距离y射线外科装置监督检查表检查日期： 被检查单位： 被检査部门：部门负责人：装置名称：应用

16、场所：被检查部门人员签字：检查部门人员签字：1. 监督检查说明y射线远距离治疗装置、立体定向外科治疗装置（y刀）、近距离y治疗装置（后装机） 是保疗机构针对肿瘤患者的放射治疗设备，这类设备使用的放射源活度大、能量高，两类装置 均按i类源管理，类装置也按ii类源管理。是目前医疗机构潜在危险最人的放射源。采取措施防 止非患者及工作人员误入正在照射的场所，避免其受到意外的辐射照射，降低正在接受治疗的患者 非照射器&或组织受到不应有的辐射剂量是该监秤检查的口的。木检查表适川范围：y射线远距离治疗装置、立体定向外科治疗装置（y刀）、近距离y治疗装置（后装机）的监督检查。2引用标准和文件（1）医用

17、y射朿远距治疗防护与安全标准（gbz 161-2004）；(2) y远距治疗室设计防护要求(gbz/t 152-2002)；(3) 后装y源近距离治疗卫生防护标准(gbz 121-2002)；(4) 头部立体定向外科治疗放射一卫牛防护标准(gbz 168-2005)o3. 装置信息序号称 名 置 装家 厂 产 生号型号 编源数 用枚用源 核素度活c 前(b 当4. 辐射安全防护设施与运行序 号检查项目设计 建造运行 状态备注1*综合 管理辐射安全管理制度、应急程序上墙2*设备女全操作规程上墙3*装置运行、使用、维护维修与检查记录4*使川钥匙控制设备5*装置 安全 设施钥匙山专人控制6*控制台源

18、位指示7*施源器与源连锁8管道阻塞自动冋源9仿真源模拟运行10电视监控与对讲系统或观察窗11*场所 设施治疗室门与装置工作状态安全联锁12*源返冋贮源器的应急开关13*治疗室有迷道14候诊区设计合理15监测 设备治疗宗固定式辐射监测仪16*佩戴个人剂量计17*携带个人剂塑报警仪18警示装置出入口处电离辐射警告标志19出入口处设备工作状态指示20*停电或意外中断照射声光报警装置21*控制台上紧急停止装置22紧急 设施 装置治疗室内紧急停止装置23*治疗床上紧急停止装置22*手动应急回源装置23*停电或意外中断照射口动冋源装置24紧急开门装置及指示、说明序号检查项目设计 建造运行 状态备注25紧急

19、照明或独立通道照明系统262728放射 源贮 存后装源专川贮存室/保险柜双人双锁防盗设施(门、窗、临控系统)293031其他系统通排风系统消防报警装置ups电源32其他检查内容：33检查意见及要求：注：力号项目为重点检查项，有“设计建造”的划没有的划x； “运行状态”止常的划不 正常或没有的划x；不适川的均划/。不能详尽的在备注中说明。检査项屮带圈的数字标识表 示该项只适用“适用范围”中対应的场所，无标识项对所有场所通用。附表5：检查编号:数字减影血管造影x射线装置(dsa)监督检查表检查日期:被检查部门:被检查单位：部门负责人：应用场所：被检查部门人员签字:检查部门人员签字：1. 监督检查说

20、明数字减影血管造影技术(dsa)属ii类射线装置，工作原理采用一刑噺型x线成像技术，是常 规血管造影术和电子计算机图像处理技术相结合的产物。可满足心血管、外周血管的介入检查和治 疗，以及各部位非血管介入性检查治疗的需要，对患者和手术医生的辐射剂量相对较大，且照射常 集小在身体某一部分。对手术医生而言，手和腕部受照射最多。对这类装置进行监督检查，主要验 证屏蔽防护的效能和管理，使手术医牛和患者受到的辐射剂量降到对合理达到的最低水平。本检杳 表适用于数字减彫血管造影x射线装置(dsa)装置和使用场所的监督检查。2. 引用标准和文件（1）电离辐射防护与辐射源安全基木标准（gb 188712002）。

21、3. 装置信息装置型号：装置编号：生产厂家：启用时间：管电压（kv）流强（ma）最大常用最大常用4. 辐射安全防护设施与运行序 号检查项目设计 建造运行 状态备注123综合 管理现场设有佈射安全管理制度、应急程序现场设令设备安全操作规程装置使川、维护维修与检查记录7?*°°*场所设施隔室操作操作位局部屏蔽防护设施门、观察窗防护候诊位设计合理通排风设施防护门与工作状态正常联锁出入口处电离辐射警示标志出入口处机器工作状态显示操作台、控制台设有紧急停机按钮13*14*15监测设备辐射水平监测仪表个人剂暈计（片）腕部剂量计（片）1617其他辅助防护用品消防器材序号检查项目设计 建造

22、运行 状态备注18其他检杳内容：19检查意见及要求：注：加*号项h为重点检査项，有“设计建造”的划没有的划x； “运行状态”正常的划丁，不 正常或没有的划x；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。附表6:检查编号：医用电子直线加速器装置监督检查表检查日期：_被检査部门:被检查单位：部门负责人：应用场所：被检査部门人员签字:检查部门人员签字：1.监督检查说明医用电子直线加速器（常简称：直加）属于ii类射线装置。山于其发射射线的能量、强度等具 有可控性的优势，而逐步成为远距离放射治疗的主流产胡。但这类装置对人体和环境仍有一定的潜 在危害。且电子能量高于lomev的加速器，会产生一定量的感生放射性

23、物质，而带來一定的放射 性“三废”问题。对这类装置进行监督检杳，主耍验证屏蔽防护的效能和安金措施是否满足国家相关法律、法规、条例或标准的要求，确保工作人员、公众和环境的安全。木检查表适用于保用电子 直线加速器的监督检查。2引用标准和文件(1) 放射治疗机房设计导则(gb/t 17827-1999)；(2) 保川电子加速器卫生防护标准(gbz 126-2002)o3. 加速器信息加速器型号加速器名称生产厂家最大能量(mv/mev)距靶1m处最大输出剂量率(egym2 /min)x射线电子4. 辐射安全防护设施与运行序 号检查项目设计 建造运行 状态备注1现场设有辐射安全管理制度、应急程序2综合现

24、场设令加速器运行安全操作规程3管理现场设有加速器质暈控制规程4装置运行使川、维护维修与检查记录5*装置使用钥匙控制设备6*安全钥匙rh专人控制7*设施电视监控与对讲系统或观察窗8*场所 设施治疗室门与装置工作状态安全联锁9*治疗室有迷道10*候诊区设计合理11*监测设备治疗室设有固定式辐射监测仪12*佩戴个人剂量计13携带个人剂量报警仪14警示出入口处电离辐射警告标志15装置出入|处装置工作状态指示16*紧急治疗床上紧急停止装置17设施治疗室内紧急停止装置序号检查项目设计 建造运行 状态备注18*装置控制台上紧急停止装置19紧急开门装置及指示、说明20紧急照明或独立通道照明系统21其他通排风系统22系统火灾自动