吉林省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书

1、项目编号口 口 口 口口项目编号口 口 口 口口吉林省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：安图中医院申请技术：血液透析技术申请日期：2012年4月12日受理机构：受理日期：二o一年七月填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式10份，用a4纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技 术条件情况等）3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、 职称等情况）5、与本项目

2、相关的管理制度和质量保障措施6、与本项目相关的知情同意书模板7、开展本项目的风险评估与应急预案8、相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况称 名质 性 它级 等 院 医 它 等 乙 级 二址 地 位码 编 政 由话 电 系 联奎 子话 电 系 联人 系 联 目 项利 慧 郑话 电 系 联箱 ri 由 子 电真 传人23 张 58 数 位 床方 平 6 2 2 4米应疗目记况 相诊科登情应室置况 相科设情二、主要技术人员情况1.项目人员总体情况职 称总计人数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中

3、 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称合 计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称523学 历 学 位总计人数博士硕士学士/本科专科其他32要 人 员情 况姓名性 别出生年 月学历、学位职务、职 称专业从事本 专业时间郑慧利女1977112本科主治医生临床6战勇国男本科主治医生临床3孙喜美女1980122本科护师护理6王春艳女1983. 1.大专护师护理6卢丹女1 987. 1 2大专护士护理22.项目负责人简况姓名郑慧利性别女出生年月1 9 7 7 1 1 0 4学历、学位本科职称主治医生职务主任专业临床专长糖尿病肾病执业医师资格证书编

4、号110222400003074联系电话0 4 3 3 - 5 8 8 8 9 2 3电子邮箱www. 1i1ide77fflsina. com1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2005年12月于安图县中医院 首次开展安图县血液透析项目2. 本项目专业培训（进修）情况a）时间：2002年2010年b）地点：吉大二院及北京中医药大学 肾病科0）指导医师：苗里宁柳红芳d）操作例数：200例e）参与例数：500例f）其他需说明情况：独立开展股静脉穿刺术3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：2005年开展血液透析项目，填补我县肾病透析治疗项目空白2006年开展股静脉置管术 棧动静脉

5、内痿成形术2007年发表国家级论文中药防治透析中肌肉痉挛体会2010年开展血液灌流2012年开展血液滤过2005年至今抢救重症急性左心衰维持性血液透析脑病透析中脑出血脑梗死等危 重症十余例，疗效较好，积攒一定临床经验。3.主要工作人员简况a姓名孙喜美性别女出生年 月19801227学历、学位本科职称护师职务护士长专业临床护理专长执业医师资格证书编号200922031558联系电话0 4 3 3 5 8 8 5 0 4 6电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2005年12月于安图县中医院 首次开展安图县血液透析项目2. 本项目专业培训（进修）情况a）时间：2005年9月到11月b）20

6、06年9月到2007年3月c）地点：延边医院吉大二院d）指导医师：赵护士长常护士长e）操作例数：100f）参与例数：900g）其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4.主要工作人员简况b姓名王春艳性别女出生年 月19840101学历、学位大专职称护士职务专业临床护理专长执业医师资格证书编号200922031563联系电话1 3 5 9 6 5 9 1 7 7 6电子邮箱4. 何时何地开始从事本项目的专业工作2005年12月于安图县中医院 首次开展安图县血液透析项目5. 本项目专业培训（进修）情况时间：2005年9月到11月2006年9月到2007年3月 地点：延

7、边医院吉大二院h）指导医师：赵护士长常护士长i）操作例数：100j）参与例数：900k）其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）:5.主要工作人员简况c姓名卢丹性别女出生年 月19871226学历、学位大专职称护士职务专业临床护理专长执业医师资格证书编号201022009690联系电话1 3 9 4 4 7 5 8 0 0 8电子邮箱7. 何时何地开始从事本项目的专业工作2010年本院8. 本项目专业培训（进修）情况l）时间：2010 年 9-12m）地点：延边医院n）指导医师：赵护士长o）操作例数：50p）参与例数：100q）其他需说明情况：9. 专业工作简述（含

8、临床实践、教学和主要科研情况）:三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况张5 个20 0 q *k17isin 米帯方方 方”平平 平汗室备 ) 准 等 析 室； 透 誌室室室泌 弟间诊公疗列 舗理候办治、7 兄处者生析 制水患医透戯 场称称称称配 它名名名名时 实同米 方 平 6 8 积 面设备情况称 名数 台备 设 备 必二 煙加渗 询翊ws衬反 血血s水级口 口庆训 进进-s4 国国产产 德德国国厶口厶口厶口厶口 co 厶 1x vi亠心电监护仪 吸痰器 电除颤仪 简易呼吸器 氧气筒1x 1x 11 1x 1x关疗目 相诊项综合技术情况量年 作j/ 工w术%zi存 注 备况脉术

9、 静形 动成年6 o o2559管术 导置 脉留 静股穿年6 o o25o o1a四、相关辅助设施情况手术 室米 方 平 积 面卫生标准类主要相关 设备目员3 项人一alp 1 / 参柿一人性别出生 年月i事业限 从艺年5数 与仞 参目蠶科类 张 床 病 方 平 积 面米设备条件（主要相 关设备）目员3 项人一 与关1 > 参相人性别生月 出年|<事业限 从乞年5数 翱例 纶目蓝室米 方 平 积 面卫类设备条件（主要相 关设备）目员3 项人一 与关1 > 参相人1j性别出生 年月蠶事业限 从乞年5数 与m 参目10影像 检查 科称 名米 方 平 积 面卫生标准 类件相 条要备

10、 备主设 设关目员3 项人一up 1 7 参相人性别出生 年月is事业限 从乞年与仅j目参它关要室 宾相主科c称 名米 方 平 积 面卫生标准 类设备条件（主要相 关设备）目员3 项人一 与关1 > 参相人性别生月 出年>务称 职职事业限 从乞年本删 与h 参目它关要室 其相主科c称 名米 方 平 积 面卫生标准 类设备条件（主要相 关设备）目口贝3 项人一 与关1 > 参相人性别生月 出年>务称 职职事业限 从乞年本删 与h 参目五、开展本项目的目的、意义和实施方案1. 目的和意义解决本地区尿毒症患者就近治疗，维持生命的主要方法。1. 尽早清除体内过多的水分、毒素。i

11、i.纠正尿毒症患者高钾血症和代谢性酸小毒以稳定机体的内环境。iii.有助于尿毒症患者液体、热量、蛋白质及苴他营养物质的摄入。iv有利于尿毒症患者肾损伤细胞的修复和再生。2. 实施方案提高透析质量和h d病人长期存活率已是各透析单位所面临的主要问题。越来越多 的资料表明，透析充分与否与存活率有明确的相关性，而透析方案的制订则是保证病 人透析充分、提高透析质量的关键。1.制订透析方案的根据hd主要是代替肾脏排 泄部分代谢产物、维持体内水、电解质及酸碱平衡等功能，而不能代替肾脏的内分泌 功能。为此我们通常所说的使病人透析充分，则是指临床上要求透析病人摄入一定量 蛋白质的前提下，在一定时间内最有效的方

12、法清除体内尿毒症毒素，使尿毒症毒素在 透析治疗间期保持在较低的水平；通过超滤手段排除病人体内多余水份，使体重维持 在一定范围即干体重。纠正病人水、电解质及酸碱失衡，没有心功能衰竭，绝大多数 病人血压降到正常范围；透析维持平稳，体力日渐恢复，可使病人正常生活或工作， 远期并发症减少或减轻，具体参照，血液净化标准操作规程。医师应根据患者的病 情需要，制定具体的透析方案。稳定的维持性透析患者，建议每周应接受2至3次透 析，每次4-5小时。患者每次接受透析时必须有专门的透析医师根据病人当日的情况 制定具体的透析方案。六、本项目的基本情况1. 国内外应用情况国内外医学领域中发展较快的治疗手段，我国近年普

13、及三甲级医院及部分县级医 院，是内科临床治疗中重要项目。血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治 疗手段z,也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需 要将患者血液引出体外，血液在透析器屮与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢 废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急 危重症抢救的重要手段。2. 适应证慢性肾功能衰竭血液透析适应证即使没有临床症状，慢性肾功能衰竭病人肾小球滤过率（egfr）降至10ml/min左 右时即应进行血液透析，但合并糖尿病的病人当egfr小于15ml/min时应开始透析。cor的替代参考指标主要包括以下指标：1.

14、 血尿素氮 > 28. 6mmol/l （ 80mg/dl ）。2. 血肌酊 > 707. 2umol/l （ 8mg/dl ）03. 高钾血症：血钾> 6. 5mmol/lo4. 药物治疗难以纠正的代谢性酸中毒。5有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）。6.有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。不同尿毒症患者的临床表现和并发症有很大差异，对没有达到上述指标，而临 床症状较重，内科保守治疗无效的患者，透析医师可根据病情决定透析时机。急性肾功能衰竭血液透析适应证出现下列情况之一的，应进行血液透析：（一）急性肾功能衰竭诊断确立，出现容量负荷性高血压、左心衰竭；（二）

15、高钾血症：血钾> 6. 5mmol/l;（三）血肌阡 > 442mmol/l （ 5mg/dl ）;（四）出现消化道或神经精神症状；（五）存在高分解代谢（每日血尿素氮上升14. 3miiio 1/l以上，血肌肝上升 177umol/l以上或血钾上升lmmol/l以上）;（六）药物治疗难以纠正的代谢性酸中毒。三、其他适应证（一）各种药物、毒物中毒适合血液透析治疗者；（二）其他有血液透析指征的疾病。3. 禁忌证血液透析并无绝对禁忌症，但为减少透析意外，下列情况应列为相对禁忌症：严重 出血或贫血；严重低血压或休克；严重心脑并发症，如明显心脏肥大伴心功能不 全、严重心律失常、严重高血压或脑

16、血管病变；终末期尿毒症并出现不可逆性并发 症；未控制的糖尿病；严重感染；同时已有癌肿等恶性疾病；大手术后未过3 天；老年高危患者，精神病，不合作的婴幼儿。由于肾功能衰竭尚无有效治疗方法, 血液透析常是病人所迫切要求的治疗，也是临床可供选择的基本措施，加之透析装置 的不断完善及普及，透析技术与条件不断改进，近年透析的禁忌症有所放宽，透析单 位应结合自己的具体条件与经验来选择应用。4. 不良反应1透析器反应2失衡综合征3心血管并发症 低血压 高血压心律失常4其他常见头痛肌肉痉挛恶心、呕吐发热5透析意外的预防和处理 血液透析管路脱落空气栓塞透析膜破裂管道或透析器内凝血5. 技术路线参照上级医院及全省

17、血液透析专业培训，提高临床技术。6. 质量控制措施按照全国血液净化sop流程及标准执行7. 疗效判定标准和评估方法为保证病人获得充分透析，减少并发症，提高病人的生存率，应常规进行生化和特殊 检查，评估病人的健康状况和透析情况。做好饮食指导，加强营养，改善贫血，捉高 机体免疫功能。一、监测指标及频率（-）每3个月测定血常规、血床素氮、肌肝、钠、钾、钙、磷、血糖、血清白 蛋白、二氧化碳结合力，测定病人的血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、ipth,并对病人 进行透析充分性的评估。（二）每6个月测定1次经血传播疾病标志物，并进行1次常规胸片检查。（三）透析治疗过程中病情有特殊变化吋应随吋进行相关检查。二、血

18、透室病人透析质量考核标准（）纠正贫血。（-）保证良好的营养状态。（三）保证透析充分性。8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面） 风险高，费用高，长期维持治疗。七、真实性声明本人承诺所提供的资料真实、有效，愿意承担全部法律责任。技术负责人：郑慧利科室负责人：郑慧利法定代表人：张子奎（单位公章） 年 月 日八、申报意见本机构医学伦理委员会意见：负责人：年月日医疗机构意见:负责签字人:（单位公章）年 月 日主管卫生行政部门初审意见:负责签字人:（单位公章）年 月 日吉林省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：申请日期：受理机构：受理日期：二o一

19、年七月填写说明四、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹 要清晰易辨。五、本申请书一式10份，用a4纸打印，并于左侧装订成册。六、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）2、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、 人员情况、设备和技术条件情况等）3、本机构医学伦理审查报告4、本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作 单位、专业、职务、职称等情况）5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施6、与本项目相关的知情同意书模板7、开展本项目的风险评估与应急预案8、相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况称 名质 性 它级 等 院 医 它 等 级址 地 位码

20、 编 政 邮话 电 系 联话 电 系 联人 系 联 目 项话 电 系 联箱 ri 由 子 电真 传人 张 数 位 床 米 方 平应疗目记况 相诊科登情应室置况 相科设情二.主要技术人员情况1项目人员总体情况职 称总 计 人 数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称合 计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称7213学 历 学 位总计人数博士硕士学士/本科专科其他43主 要 人 员 情 况姓名性别出生年月

21、学历、学位职务、职称专业从事本 专业时间郑慧利女19771124本科主治医生临床10战勇国男本科主治医生临床5孙喜美19801227本科护师护理9王春艳女大专护师护理5卢丹女大专护士护理32项目负责人简况姓名郑慧利性别女出生年月1 9 7 7 1 1 0 4学历、学位本科职称主治医生职务主任专业临床专长糖尿病肾病执业医师资格证书编号联系电话0 4 3 3 - 5 8 8 8 9 2 3电子邮箱www. 1i1ide77ffls ina. com4. 何时何地开始从事本项目的专业工作2005年于安图县中医院 首次开展安图县血液透析项目5. 本项目专业培训（进修）情况a）时间：2002年b）地点：

22、吉大二院肾病科c）指导医师：苗里宁d）操作例数：200例e）参与例数：500例f）其他需说明情况：独立开展股静脉穿刺术6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3.主要工作人员简况a姓名孙喜美性别女出生年 月19801227学历、学位本科职称护师职务护士长专业临床护理专长执业医师资格证书编号200922031558联系电话0 4 3 3 5 8 8 5 0 4 6电子邮箱10.何时何地开始从事本项目的专业工作2005年于安图县中医院 首次开展安图县血液透析项目11本项目专业培训（进修）情况a）时间：2006年7月1日一10月1日b）地点：延边医院c）指导医师：d）操作例数：200e

23、）参与例数：1200f）其他需说明情况：4主要工作人员简况b姓名王春艳性别女出生年 月19840101学历、学位大专职称护士职务专业临床护理专长执业医师资格证书编号200922031563联系电话1 3 5 9 6 5 9 1 7 7 6电子邮箱13何时何地开始从事本项目的专业工作2005年于安图县中医院 首次开展安图县血液透析项目14本项目专业培训（进修）情况g）时间：2006年7月1日一10月1日h）地点：延边医院i）指导医师：j）操作例数：200k）参与例数：1200l）其他需说明情况：5.主要工作人员简况c姓名卢丹性别女出生年 月19871226学历、学位大专职称护士职务专业临床护理专

24、长执业医师资格证书编号201022009690联系电话1 3 9 4 4 7 5 8 0 0 8电子邮箱16何时何地开始从事本项目的专业工作2005年于安图县中医院 首次开展安图县血液透析项目17本项目专业培训（进修）情况m）时间：2011年8月1日一10月1日n）地点：延边医院o）指导医师：p）操作例数：200q）参与例数：1200r）其他需说明情况：三.项目所在科室的专用设备.设施及工作基础场 所 情 况独立病区2个其它场所情况（包括专用实验室等）%1 名称；%1 名称；%1 名称；%1 名称；总面积186平7设 备 情 况名称必备设备血液透析机血液滤过机sws -3000水机tch-ro

25、r -级反渗应有设备相关诊 疗项目血液灌流血液滤过血液透析灌流综 合 技 术 情 况已开展项目开展时间(动静脉内瘻成 形术2008 年5股静脉导管穿 刺留置术2006 年5独立病床 5张平方米。 平方米。 平方米。 平方米。亍米型号及产地台数德国进口 德国进口 国产-重庆 国产-杭州3台1台1台1台工作量 （例/年）手术成功率（% ）备注（存活情 况）95100%1. 相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关 设备参与项目 相关人员（1-3 人）姓名出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本项 目例数重症监 护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（1-3 人）姓名出生 年月学历