回、结肠造口的研究与分析

1、回、结肠造口的研究与分析李丹韩广森 鲁朝敏赵玉洲作者单位：450003郑州，河南省肿瘤医院普外科通信作者：韩广森，emai 1:hnhanguangsen126. com随着对低位直肠癌生物学行为认识不断提高，综合治疗方案的推广，双吻 合技术的广泛应用，全直肠系膜切除术（tme）在临床的开展,tme使局部复发率 显著降低（6% ）, 5年生存率明显提高（68% ）,保肛率增加，使患者生活质量显 著改善1,tme需要更低位的吻合，但术后吻合口痿概率增加。徐惠绵2等报道 tme时吻合口痿发生率曾高达20%以上。影响吻合口愈合的因素有张力、血运、 术中肠内容物污染术野、术后粪便过早积聚于吻合口以及术

2、前并发贫血、低蛋 白血症及高龄等因素。许多学者主张常规行预防性结肠或回肠造口来降低低位直 肠癌经腹前切除术后吻合口痿的发牛。一个良好的造口应该包括以下各个方面：适当的位置，以便患者自己进 行日常护理；美观的外形，不影响患者的日常社会形彖；（3）良好的排便功能， 使患者能够觅新融入正常的社会生活；无并发症，是患者不为疾病所困扰。31. 回、结肠造口术的概况所谓冋、结肠造口是指外科医生为了治疗某些肠道疾病如直肠癌、结直肠破 损等，而在腹壁上所做的人为开口，并将一段肠管拉出开口外，翻转缝于腹壁，从 而形成了肠造口。其作用就是代替原来的会阴部肛门行使排便功能，实际上就是 粪便出口的改道，对整体的消化功

3、能影响不人4。人工肛门的造设始于1776年，法国医生pillore为一名因直肠癌发生肠梗阻 的病人进行了结肠造口术，揭开了肠造口术的历史。至1908 miles创立了腹会阴 联合切除术，腹壁造设了永久性人工肛门，为肠造口术发展过程树立了一个里程 碑。1961年tumbull首次提出肠造口康复治疗是一门新的学科，并培养出世界 上第一位专业的造口治疗师5。目前，我国每年新增肠造口病人约10万例，累 计100万人以上。2. 回、结肠造口位置的选择和类型2.1回、结肠造口位置的选择 合理的造口位置的选择可大大降低术后造口并发症 的发生，降低术后造口的护理难度，提高患者的生存质量。国外肠造口定位是由 专

4、职治疗师（et）在术前确定的，根据我国实际情况，肠造口的术前定位多数是由 手术医生和护士共同完成，一旦确定术屮就不能轻易更改。吴唯勤7等报道选择 性肠造口术108例，术前定位组并发症发生率（3.85%）,远低于术前未定位组并 发症发生率（12.5%）。术前id,术者与患者及家加共同选择造痿口的部位。选择造痿口位置时避免 过低（近腹股沟处）、过外（靠近骼前上棘）、过高（近肋缘）、及过内（接近 手术切口）；并避开瘢痕、皮肤凹陷、皱褶、浸润区、腰带处及骨性突起，造痿 口周围5cm内的皮肤应尽量平坦为宜。据此原则，乙结肠造痿口一般选择左下腹 脐与骼前上棘连线的屮内1/3,腹直肌隆起处;回肠造痿口选择右

5、下腹脐与骼前上 棘连线的屮内1/3,腹直肌隆起处；横结肠造痿口选择左上腹经腹直肌处。并嘱 患者站立、坐卜、弯腰，根据皮肤皱製和肥胖悄况对造痿口位置进行适当调整。 具体最佳的造口位置区域为脐、左右骼前上棘和耻骨联合形成的菱形中,通常以 脐与骼前上練连线中上1/3交界为预计造口位置，横结肠造口在剑突至脐连线中 点的右侧。对于肠造口是否要位于腹直肌内争论较大，但从解剖学角度来看腹宜 肌位于腹前壁正屮线两旁，居腹直肌鞘屮,与腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌共同组 成腹前外侧肌群，有保护、撑托腹腔脏器，增加腹内压及保持腹腔脏器固赵的作 用。而腹直肌肌肉最发达，对抗腹压的能力最强。而造口旁疝的发生率在腹直肌 旁

6、切u高于经腹直肌切u i9jo22肠造口的类型肠造口根据不同的分类方法有不同的类型，按部位分为回肠造 口、横结肠造口和乙状结肠造口；按时间分为临时性造口和永久性造口；按造口 的方式分为端式造口和禅式造口；按造口的形状分为粘膜外翻型造口和平坦型造 口。3回、结肠造口的手术方式回肠造口术、盲肠造口术和横结肠造口术都是普外 科临床用于粪便转流的儿种方式。临床上常根据术屮不同的情况，选择合适的造 口方式。3.1经腹膜内肠造口主要用于回肠或结肠祥式造痿及部分回肠及乙状结肠端式造痿患者。提起造痿口处皮肤，将直径约2.5cm皮肤及皮下组织作圆筒型切除。“十”字形切开腹直肌前层，钝性分离腹直肌。切开腹直肌鞘后

7、层及腹膜，将游离好的肠段拖出，确保腹壁外造痿肠段足够长（34cm）、血运好、无张力、无扭转。将肠壁浆肌层分层固定于腹膜和腹直肌前鞘上。开放造痿口，将肠壁外翻全3.2经丿层与皮肤真皮层间断缝合一周，以造口黏膜略高于皮肤0.5-1.ocm为宜。用于大部分乙状结肠端式造痿患者。造痿口的位置和切开与腹膜内结肠造痿方法一致。切开腹直肌鞘后层后，于左结肠旁沟侧腹膜切开 处用手指向外侧潜行分离，形成一腹膜外隧道与腹壁的切口相通。将造痿结肠 从该隧道拖出，缝合造痿肠管与侧腹膜间隙。肠壁浆肌层与腹直肌鞘前层固定, 残端肠壁外翻全层缝合于皮肤真皮层。3.3回肠置管造口方法结直肠吻合后，在盲肠和升结肠交界的外侧壁缝

8、制一荷 包，切开肠壁后插入一 18”的foley尿管（以下简称f管），将f管的前端对准凹 肓瓣并通过回盲瓣插入回肠约15cm。然届j f管的气囊内注人1015ml生理盐 水，用一根可吸收线紧贴着水囊的远侧缘穿过回肠系膜并打一结扌ii,结扌ii的直径 应略同冋肠而小于水囊。最后结扎荷包线，将f管的另一端从右下腹引出，右下 腹和吻合口旁常规放置引流管，术后立即将f管接上引流袋，并每24小时记录 其引流量。一般于术后第910天拔除f管。103.4器材吻合行人工肛门造口术 吻合器的问世，不仅简化了外科手术的操作步骤, 而且推动了外科吻合技术的进步11。3.4.1单腔结肠造口术 充分游离用于造痿的肠管及

9、其系膜，使其无张力并保持良 好的血运，肠管断端肠壁脂肪垂必须清除约2 emo作好荷包缝合线，插入管状吻 合器的头部，并牢固结扎。腹腔操作结束后，在左骼前上棘与脐连线的屮、外1/3 交界处皮肤切除一直径1. 0 cm的圆形，并呈圆椎形切除皮下组织和腹直肌前鞘 2 emo电刀十字切开腹宜肌后鞘和腹膜，钝性游离能容纳2横指。通过腹腔或 腹膜后途径将肠管提到皮下，在切除的皮肤周i韦i用7号丝线做一烟包缝合，并适 度结扎固定于中心推杆上。顺时针方向旋转尾端螺丝使钉座与抵钉座靠近，夹紧 两端，调节间距至2- 3 mm,注意屮间不能夹入其他组织撚后击发，此时吻合与切 割已同步完成。注意击发时需要比胃肠吻合强

10、几倍的力量。逆时针方向旋转尾端 螺丝使钉座与抵钉座分离，从肠腔内取出吻合器。检查吻合口是否完整，同时检查 吻合口的环形切刀圈内是否有两个被切的环形肠壁组织，假如两个环形组织完 整表示吻合可靠。3.4.2双腔造口术 系指结肠切开将口侧与肛侧开口的术式，一般采用横结肠、降 结肠和乙状结肠进行双腔造痿术，主耍适用于伴有结肠梗阻疾病的临时性造痿 术或不能切除的结肠癌永久性造痿术。在预定结肠上置一把荷包缝合器，切开并 放置吻合器头部，以后的操作同单腔造痿术。3.5节制性结肠造口技术 无论是经腹膜内结肠造口还是经腹膜外结肠造口， 由于结肠造口断端失去肛门括约肌对粪便的括约作用，术后控便能力明显减退， 严觅

11、影响患者的生活质量。因此部分学者在重建肠造口的节制性方面进行了有 意义的探索。schniidit将一段1015cm长的结肠剖除其黏膜纵向切开残留的浆肌 层肠管，将一端缝到预定作结肠造口近侧2cm的结肠上。并将这段移植肠管拉长 到原来长度的两倍以克服肌肉痉挛，之后包绕在结肠周围,再将其缝合一周而成 一新的括约肌12o李光华等13报道用schmidt技术进行自体平滑肌结肠造口 68例，结果显示粪便节制效果达77%，患者不需要长时间使用造口用具。房瑞 雄14在结肠造口术中根据肛直角、直肠瓣和月门括约肌的控制排便机制,对结肠 造口进行肠壁全层内翻折叠“直肠瓣”再造,乙状结肠起始部固定在后腹膜肠管 移位

12、“肛直角”成形和利用腹壁肌群进行“肛门拾约肌”成形,报道病18例，效 果满意。胡建华等15报道出口折叠式腹膜外结肠造口术19例，将造口乙状结肠 近端外翻，行浆肌层与浆肌层缝合68针，形成结肠人丄折叠，然后去除外翻折叠部 分的肠粘膜。肠管直径在3cm左右，-般外翻折叠一层，长度22.5cm;肠管直径在 4cm以上，外翻折叠两层，第一层长度约2cm,第二层长度不超过3cm。手术23 刀后患者均不需要佩带粪袋，造口仅需t生纸覆盖。4 预防性造口和造口位置的不同观点吻合口痿是结直肠手术后最严重的并发症之一，可导致患者死亡。结直肠癌 术后吻合口痿的发生是多因素引起的16。临时的预防性粪便转流能否降低直肠

13、 手术后吻合口痿的发生率及造口位置的选择，国内外学者有着不同观点。4.1临时性造口的不同观点law等17认为预防性肠造口不仅对直肠癌低位前切除术后吻合口痿具有预 防作用，而但能减轻其严重性，降低需要再次手术的吻合口痿的发生率及死亡率, 在直肠癌低位询切除中具有重耍的作用，应广泛推彳亍。gastingerll8j> maruschl9j 及wong20等则认为预防性肠造口对预防直肠癌低位前切除术后吻合口痿没有 作用，但是能降低需耍再次手术的严重吻合口痿的发生率，因此也提倡该方式的 运用。安兆峰21对136例直肠癌低位前切除术病人的比较，其屮预防性回肠造 痿病人无吻合口痿的发生，而未行预防性

14、造痿病人吻合口痿的发生率为11, 预防性造痿可以有效的降低直肠癌低位前切除术后吻合口痿发生率。而machad022及pooh23等的研究显示，预防性肠造口不仅不能降低术后 吻合口痿的发生率，也不能减轻吻合口痿的严重程度，不值得提倡。曹海生等24 对312例直肠低位前切除术患者进行比较，英中行预防性造痿的直肠吻合口痿的 发生率为2%,未性造痿的的直肠吻合口痿发生率为8.4%，预防性横结肠造痿并 不能有效地降低吻合口痿的发生。陈贵平25报道施行保护性冋肠造口的超低位 直肠癌39例，术后吻合口痿发生率为2.6%o尽管这些手术均能有效降低吻合 口痿的发生，但其缺点也非常明显。首先，造痿口本身的一些并发

15、症如缺血、坏 死、回缩等；其次，需要进行再次手术以回纳放置腹腔外的肠管；再次，造口给病 人心理和生理带来影响。更为重耍的是，吻合口痿毕竟仅发生于少数病人，大部 分病人即使不行预防性造口也不会发生吻合口痿。42造口位置的不同观点4.2.1回肠造口与横结肠造口目前预防性造口的术式主要为结肠裸式造口和冋 肠襌式造口。这两种术式存在较人的争议，无确切的结论。刘晓明等261认为,在有可能发生吻合口痿的直肠癌患者仍应在术中常规行 预防性横肠造痿，特别是对于年龄人于70岁和（或）合并有一种以上基础疾病 的高危肿瘤患者，如术前asa评分高于3分、术后可能应用激素、静脉化疗、 术中出血相对较多的等一些高危患者，

16、横结肠造痿能较好地避免术后吻合口痿 的发生，提高根治手术的疗效，降低病死率，减少吻合口狭窄，改善患者的生活质 量。董晓强27认为冋肠造口术后的消化液和营养丢失是主要问题，冋肠造口术 后早期每天丧失冋肠液逐渐增多，会出现水盐缺失、营养不良、维生素缺乏及代 谢紊乱问。thal-heimer等28研究了回肠造口术后的并发症，2例回肠排岀量过 多，不得不早期行造口关闭，应行结肠造口。law等29的研究认为，末端回 肠双腔造口术后更容易出现粘连、扭转、内疝，从而导致肠梗阻，因此其推 荐首选横结肠双腔造口。rondelli等30的研究认为，末端冋肠双腔造口会增加 脱水及还纳术后肠梗阻的风险。edwards

17、等31认为回肠造口术操作简单，造痿处可离开原切口，避免切口 污染；回肠造口后的造痿关闭术也简单、安全。回肠造口关闭术后并发症发生率 甚至小于横结肠造口。李冬华32认为应采用回肠造口术來替代横结肠造口，以 预防低位直肠癌保丿11手术吻合口痿，并取得了良好效果。林慧铭等33认为应用 冋肠管状造痿术预防腹腔镜下低位/超低位直肠前切除术吻合口痿是可行的，粪便 转流是彻底的。采用回肠管状造痿术用于预防腹腔镜下lar/ular术后吻合口 痿是可行的，粪便转流是彻底的，较横结肠或回肠造口，其优点是明显的。但在有下 列悄况卜.，不宜采用回肠管状造痿，而宜采用横结肠或回肠造口:术前曾行盆腔 放疗或术后估计需行盆

18、腔放疗者;术中吻合不满意或吻合圈不完整者;糖尿病 患者;超低位吻合的绝经期女性患者。崔伟等34虽然末端回肠与横结肠均为腹 膜内位器官，但是末端回肠血供更丰富，肠腔更清洁，活动度更大，不需做 过多游离，腹腔内距离直肠更近，故显露良好，操作容易，不易发生血运障 碍和切口感染。此外，末端回肠较横结肠细，造口小，不易出现造口旁感染、 造口脱垂及造口旁疝，便于护理。横结肠双腔造口术后会明显增加造口术后的 造口旁感染以及还纳术后的切口脂肪液化及感染的风险，常需要手术干预，延 长了住院时间，增加了住院费用。相反，尽管末端回肠双腔造口术后部分崽者 会出现腹泻导致脱水，但术后可通过口服止泻药物或短时间应用生长抑

19、素来控 制，多数患者随时间延长可逐渐改善。孙钦等35等认为与冋肠禱式造口与结肠襟式造口在造口出血、狭窄、造口 坏死、造口周围皮肤炎、造口旁疝、切口感染等的发生率差界无统计学意义。结 肠裸式造口术后发生造口脱垂及回纳术后发生切口感染的风险较大，而回肠裸式 造口冋纳术后肠梗阻的风险较大。4.2.2经腹膜内造口与经腹膜外造口腹会阴联合切除术后人t肚门是将乙状结肠直接由腹膜内拉出腹壁造口，不但费时，而且术后多并发症。徐琳等36采用经腹膜外通路造口，由腹直肌穿岀，因腹直肌较厚且肌力强，腹膜乂覆盖人丁 肚门，可有效减少造口旁疝的发生；由于腹膜的覆盖，能有效阻隔造口感染向腹 腔扩展，减轻炎症的刺激。而经腹外

20、人工肛门术仅需将结肠及系膜与侧腹膜游离 缘缝合即可，操作简单，费时少，不会发生腹内疝。经腹膜外通路的路径较长， 固定段长，固定可靠，而且为外翻折叠式，造口不易发生冋缩。而经腹膜外人工 肛门术，黏膜与皮肤真皮层缝合，黏膜皮肤愈合完好，避免了粪便的直接刺激， 减少了炎性渗出，减轻了肉芽增生，造口狭窄发生明显低于传统术式。；而经腹 膜外术式，乙状结肠有腹膜覆盖约束，r与腹壁及侧腹膜固定良好，活动度小， 不易引起结肠脱乖，同时，由于腹直肌的挤压作用，减少了肠液外溢，局部相对 干燥，所以造口周围炎低于传统术式。另外，出于有腹膜覆盖，当粪使通过时， 对腹膜造成刺激，患者可感知大便通过，腹直肌同时述具有类似

21、括约肌样作用， 经过调节饮食规律及腹肌锻炼，患者可获得排便感觉，控便能力强。5 结肠造口的并发症肠造口虽然拯救了许多患者的生命，但他也带来了相应的并发症，严重影响 了病人的生活质量。郑春阳等37通过299例患者的观察，99例术后岀现造痿口 和关并发症，并发症发生率33.1% （99/299）o其屮，造痿口周围皮炎91例 （30.4%）,经过局部皮肤的护理和换药痊愈；造痿口狭窄8例（2.7%）, 4例通 过定期造痿口扩张好转，4例实施了造痿口切除及重建手术；造痿口梗阻3例 （1.0%）, 1例为结肠旁沟内疝形成，另2例为造痿肠管成角或粘连带 压 迫， 均进行了再次手术；造痿口脱垂17例（5.7%

22、）, 9例行保守治 疗 好转，8例（2.7%）因同时合并造痿口旁疝，行单纯缝合修补（4例）或补 片修补（3例），或造痿口移位（1例）治愈；造痿口肠坏死2例（0.6%）, 1例 行造痿口坏死肠段切除及造痿口重建手术，1例因坏死范用小，经保守治疗痊 愈。299例患者中，行评式造痿80例，端式造痿219例。结果显示，祥式造痿 组造痿口周围皮炎、造痿口脱垂的发生率明显高于端式造痿组（pvo.ol）;而在端 式造痿组患者屮,经腹膜外途径造痿者造痿口梗阻及造痿口旁疝的发生率较低， 但由于腹膜内造痿组例数较少，统计学分析耒显示出明显差界性（p<0.05）o他 们发现，祥式造痿术造痿口周围皮炎发生率明显

23、高于端式造痿的原因可能与其造 痿口较大，造痿口脱垂发生率高，肠腔分泌物多致护理怵i难有关；常发生于老 年人，与患者的体质如肥胖、营养不良、慢性咳嗽、便秘、排尿困难等因素有关, 而局部原因常与造痿口周i韦i组织感染或脂肪液化有关，术屮造痿口位置选择不当 或缝合技术欠缺也是原因之一。6 我们的认识直肠癌低位前切除术后吻合口痿是多因素造成的15、3839。各种结肠预防 性造痿的初衷是力图通过截流大便，使远端吻合口处于一种相对”干净”或肠管 内减压的状态，以防止漏的发生。但实际上这种方式并无法解决业已存在的吻合 口痿的风险，因此大多无法预防吻合口痿。然而一旦发生吻合口痿，预防性造痿 则可减少和关因素的

24、威胁，降低其危害。我们认为预防性肠造口降低了需要再次 手术的吻合口痿的发生率，使吻合口痿的影响的严重程度显著降低。虽然对结肠襟式造口和凹肠襟式造口这两种术式存在较大的争议，冃前尚无 确切的结论。我们认为：回肠造口多用于当青中年，身体素质好的患者当吻合不 满意时的预防性造痿；结肠造口多于患者高龄，考虑永久性造痿；术前曾行 盆腔放疗；术后存在复发高危因素，需行盆腔放疗者；患者营养状况丼，结 肠造口易于营养的吸收，减少水分及电解质的丢失;存在腹腔积液的危险因索。因此，我们认为预防性肠造口可以降低潜在的吻合口痿的危害，在临床屮仍 具有应用价值。1. 结肠与直肠外科学m.第4版.北京：人民卫生出版社,2

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