病区护理质量督查单3

1、 病区护理质量内审表评审人签名： 被审科室 护士长签名： 日期评价项目及指标分 值评 价 要 点检查方法得分2-6-1-1有护患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。1入院时详细告知患者应注意和遵守的事项，并签名。一项不符合要求扣0.5分/人（现场抽查护士知晓情况和知情同意书签字）2-8-4-1有保护患者的隐私设施和管理措施21. 有私密性良好的诊疗环境2. 检查、操作、治疗以及转运时，要尊重患者对隐私保护的需求3. 在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施（比如屏风的使用）现场查看落实情况一项不符合规范扣0.5分3-1-2-1有患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。3

2、1. 在执行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序2. 核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名，进行双向核对3. 至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、住院号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）4. 科室有自查记录、分析、改进措施、效果评价现场查看、随机抽考护士掌握情况任一项不符合要求扣3分3-1-3-1完善关键流程（病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）的患者识别措施，健全转科交接登记制度31. 患者转交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的交接。交接记录保存三年。

3、2. 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度和规定3. 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名现场查看执行情况一项不符合要求扣1分3-1-4-1使用“腕带”作为患者识别身份的标识，重点是新生儿、手术、ICU、急诊等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语言交流障碍的患者等；药物过敏等特殊患者有标识标志（腕带与床头牌）31. 对需要使用“腕带”作为识别身份的患者和科室有明确规定（腕带识别制度）2. ICU、新生儿室、手术室、急诊、产妇、考查2位护士注

4、射时对患者身份确认和查对制度执行情况询问2位患者佩戴“腕带”的知晓情况不符合规范扣1分人/次3-2-2-1紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程 31.有紧急情况情况下使用口头医生的相关制度与流程2.医生下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核对后方可执行3.下达口头医嘱应在抢救结束后及时补记现场考核护士执行情况1.问2位护士，对在非急危重症常规诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱的知晓情况2.问2位护士，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓度或现场执行情况。一项不符合要求扣0.5分/人/次3-4-1-1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施21手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便

5、捷2.查护理部手卫生依从性督导、反馈、改进措施现场查看落实情况，一项不符合规范扣1分3-4-2-1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）21. 科室手卫生培训记录2. 有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示3. 手术室、新生儿、产房、ICU、血透室等重点科室，手卫生准确率100%现场查看 一项不符合规范扣0.5分3-5-1-2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别的要求3查病区对高浓度电解质药品单独存放，毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。现场查看标识使用情况，一项不符合规范扣1分

6、3-5-2-1/5-3-6-1执行查对制度。能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，了解患者用药及质量反应31. 医嘱核对与处理流程2. 安全给药流程3. 观察、处理患者用药与治疗反应的流程现场查看责任护士查对制度、用药护理身份落实到位，如有问题追溯三级护理质控过程一项不符合规范扣1分3-7-1-1/5-4-4-1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒/坠床风险，采取有效措施，防止意外事件的发生31. 有防范跌倒/坠床风险的相关制度，使用警示标识，制定防范措施。2. 范跌倒/坠床的分析评估（根据患者病情、用药变化在评估）并在护理记录单上记录3. 主动告知患者范跌倒/坠床风险及防范措施并有记

7、录4. 护理人员知晓范跌倒/坠床的处理流程及报告制度5. 高危患者入院时范跌倒/坠床风险评估率100%6. 患者范跌倒/坠床等意外事件报告、处理流程知晓率95%现场查看落实与执行情况一项不符合规范扣0.5分3-8-1-1/5-4-4-1有压疮分析评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范31. 有压疮风险评估与报告制度、工作流程2. 有压疮诊疗与护理规范3. 高危患者入院时压疮风险评估率100%4. 护理人员掌握操作规范现场查看落实于执行情况一项不符合规范扣1分5-1-4-1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确21. 有医院护理管理目标2. 有各项护理标准并实施3. 有各专科护理质量标准1. 现场提

8、问护士长医院护理管理目标的内容2. 现场查看责任护士执行情况和知晓程度3. 询问质控护士所在科室质控重点，没做如何落实、追踪、改进一项不符合规范扣0.5分5-1-4-2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制31. 护理常规和操作规范并及时修订2. 对核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核、分析、反馈及整改1. 查阅常规、操作规范（含流程）、护理核心制度是否齐全。2. 考核护士的执行情况3. 查科室自查记录一项不符合规范扣1分5-1-4-4能提供体现适时修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章21. 有护理文件变更制度2. 修订后的文件，

9、有试行修改批准培训执行的程序并有修订标识现场询问护士长修订的程序和依据现场考核护士长、责任护士某个制度考核点的新旧异同一项不符合规范扣1分5-1-4-5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录21. 科室培训计划并落实2. 护理人员掌握相关护理管理制度1. 查阅各级护理人员培训内容中有无护理管理制度内容2. 询问护士掌握情况一项不符合规范扣1分5-2-1-2对各级护理人员资质进行严格审核21. 护理人员准入制度2. 护理人员知晓资质审核规定与履职要求一项不符合规范扣1分5-2-2-1有护理单元护理人力配置的依据和原则31. 护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平2. 每位护士平均负责病人数

10、8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则1.现场查看责任护士的业务能力是否与患者病情相符合2.责任护士包干病人的数量是否超出其业务能力一项不符合规范扣1分5-2-2-2有各级护理管理部门紧急人力资源调配的规定，有执行方案3查科室有无相关规定询问护士知晓情况考核护士长如何申请人力支援的流程一项不符合规范扣1分5-2-3-1根据患者收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源4查科室排班表查护士岗位说明书（有无任职条件、职责、技术能力要求，考核护士知晓率任一项不符合规范扣4分5-2-5-1有护理人员在职继续教育培训和考核21.科室培训计划询问护士长对于新护士培训的主要做法询问护

11、士长科室绩效考核的主要做法一项不符合规范扣1分5-3-1-1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准31.护理人员掌握分级护理的内容2.分级护理符合情况、有相应级别标识。3.科室分级护理落实情况记录、分析、改进、监控记录查看N1-N4护士落实分级护理方面如何承担不同责任查危重症病护理情况，随机体温护士长、专科护士相关应对处理一项不符合规范扣1分5-3-2-1优质护理服务落实到位41. 医院优质护理服务规划、目标及实施方案2. 优质护理服务保障制度3. 优质护理服务的目标和内涵4.护士长知晓率80%，护士知晓率100%询问护士长、患者责任制整体护理模式内涵询问护士长、护士小组分

12、工、优护内涵、目标等优护相关内容任一项不符合规范扣4分实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务4现场查看排班表，查看是否落实责任制，责任护士负责病人数，查看所管病人的护理落实情况，是否符合整体护理需求查看N2以上护士所管病人的护理措施是否符合病人的个体化需求，根据需求提供生活护理、健康指导询问责任组长如何指导与改进的机制查看N1护士运用护理程序评估病情、分析护理问题、采取护理措施2一项不符合规范扣4分5-3-4-1护理人员具备危重症患者护理的相关知识与操作技能3查看N2级以上护士对危重症患者的照护能力查看护士相关培训的记录查看责任护士能力与所管危重症患者病情是否相符一项不符合规

13、范扣1分5-3-4-2有危重症患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重症患者由分析评估和安全防范措施31.各专科危重症患者护理常规2.危重患者入院接诊流程3.（危重）患者外出检查、转运流程4.患者病情评估操作规范与程序5.护理人员执行并掌握相关制度与流程的内容1.观察责任护士是否落实到位2.评估N2级以上护士处理危重症的临床思维、专业能力以及对护理相关制度规范的执行掌握情况一项不符合规范扣1分5-3-5-1有围手术期的护理常规和处理流程，并有效执行31. 有围手术期的护理常规、评估制度和处理流程2. 对患者及家属做好术前、术后解释和教育工作，有记录查看责任护士身份落实到位（选择术后3

14、天内病人，危重症优先考虑重点考察N1护士（术前术后都要查）一项不符合规范扣1分5-3-7-1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务31. 在输血前严格执行双人查对制度，并签名2. 按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程3. 有输血放映处理预案、报告、处理制度与流程现场查看责任护士身份落实到位查看护理记录是否符合记录规范一项不符合规范扣1分5-3-8-1有保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度与流程31. 常用仪器设备和抢救物品故障处理流程2. 常用仪器设备操作规程现场查看责任护士操作某项仪器的观察，结合病人具体病情，能把握住主要流程和原则要求即可。通过设置小情境，考察护士的思维和应急处

15、理能力一项不符合规范扣1分5-3-9-1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导31. 住院患者出院流程2. 住院患者出院后随访与指导流程3. 健康教育流程4. 各科健康教育资料5. 对指导效果进行分析评价，有记录1. 查阅相关资料（心理与健康指导、出院指导、健康促进等）2. 观察责任护士是否落实到位，护士给予鼻饲，了解所管病人饮食要求并指导一项不符合规范扣1分5-3-10-1有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有追溯机制21. 科室有临床路径实施小组，并履行相应的职责。（小组成员职责）2. 科室有相关知识培训1. 查科室相关培训课件2. 观察责任护士是否落实到位一项不符合规范扣1

16、分5-3-11-1按照病历书写规范书写护理文件，定期质量评价31. 有护理文件书写规范及质量考核标准2. 护理记录按照有关规定由具有职业资质护士记录3. 护理人员知晓并掌握护理文件书写规范查看责任护士书写护理记录是否落实到位一处不符合规范扣0.5分5-4-1-1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施3查科室质控记录（分析、改进措施、评价）一项不符合规范扣1分5-4-2-1有主动报告护理不良事件制度与激励措施3护理不良事件报告制度与处理流程护理人员对护理不良事件知晓率100%随机访谈护士知晓掌握相关制度情况查科室上报记录是否与护理部相符看科室有无定期进行安全警示教育相关内容看科室有无做成因分析及讨论记录一项不符合规范扣1分5-4-5-4执行临床护理技术操作并发症的预防及处理规范31. 有护理技术操作培