复件神经系统疾病的病史采集及体格检查

1、第丄次课授课时间2015年4月5日第丄节课 教案完成时间2015年3月28日课程名称神经病学妆w任水明职称副主任医师专业层次医学影像五年制本科年级授课方式理论课学时6授课题目（章，节）第三章神经系统疾病的病史采集和体格检查基本教材基本教林神经病学笫6版，贾建平主编，人民卫牛出版社，2008年教学目标与要求：1 了解神经系统疾病病史采集技巧和注意事项2掌握神经系统体格检查的主要内容3掌握十二对脑神经的检查内容和方法4掌握运动系统、感觉系统、反射系统、脑膜刺激征的检查内容和方法5掌握延髓麻痹的临床表现和定位诊断教学内容与时间分配：i. 导课5min 2.神经系统病史采集15min 3.意识检查5m

2、in 4. i嗅神经ii视神经7min 5.111/iv/vi 脑神经 8min6. v/vii 脑神经 5min7. viii 脑神经 5min& 1x/xi脑神经5min9. xii脑神经5min10.运动系统 20minii. 感觉系统lomin12.反射系统5min13.脑膜刺激征5min14.植物神经系统5min15.失语、失用、失认lomin 16.小结5min教学重点与难点：重点：神经系统体格检查的主要内容：脑神经、运动系统、感觉系统、反射、病理反射和 脑膜刺激征的基本检查方法。难点：1神经系统疾病病史采集技巧；2.神经系统体格检查的准确手法。教学方法与手段：1. 教学方

3、法采用启发式，神经解剖、功能及临床表现融会贯通。2. 教学手段：幻灯片、视频短片、板书、提问及讲解相结合。教学组长审阅意见：签名：年 月曰教研室主任审阅意见：签名：年 月曰基本内容教学方法手段 和时间分配导课5min1.神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度；举例说明病史釆集2.意识、精神、语言、运动、感觉、反射和植物神经各个功能；和体格检查的重要3.根据病史和初步观察所见，有所侧重。性。第二章神经系统疾病的病史采集和体格检査（教材第四章）第一节神经系统的病史采集难点。15min一、完整准确的病史是确诊的必要前提&依据讲解神经系统病史1病史采集应避免启发暗示，不可主观

4、臆断采集的基本内容和2.准确地分析患者描述症状的真正含义基本规律3.有精神症状意识障碍智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观举例在病史釆集中详尽的资料的问题，如患者不4.不要忽视阴性症状，对排除某些疾病有意义配合、不理解等，二、现病史采集注意要点沟通技巧和方法。1.发病时间2.起病急缓板书板1出i疾病病程3.致病因素诱因的演变4.疾病进展演变过程有助于辅助定性诊断指导正确治疗&判断预后三、过去史可能与疾病相关，不得忽略举例：过去史对诊如感染史、外伤史、高血压病史、糖尿病史、高血脂史、心脏病史断的重要性。等对于诊断具有重要价值。四、个人史和家族史举例：个人史和遗基本内容教学方法手段 和时间

5、分配对于诊断癫痫和遗传性疾病具有重要参考意义第二节神经系统的体格检查一、意识简单复习意识障碍的分类及其临床表现检查方法交谈，提问，观察。昏迷患者如何检查。呼喊、压眶、 肢体刺激等。四肢深浅反射、病理反射、脑干反射、皮层释放反射。二、脑神经检查（一）ti：视神经解剖生理视网膜视觉纤维一视乳头一视神经/孔入颅视交叉（仅视网膜鼻侧 纤维交叉）一外侧膝状体一视放射一枕叶视觉皮层（视觉径路）一视 束一中脑顶盖前区和上丘-e-w氏核一动眼神经（瞳孔光反射径路）检查方法1.视力：通常用视力表，粗测，辩认眼前不同距离处手 指数或手指晃动情况，有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指 动感”、“xx公分内可辨指

6、数”表示。2.视野：眼球正视时所能看到 的注视点以外的空间范围称视野。视野计；粗测。3.眼底：用眼底镜 进行检查。包括视网膜、视乳头边缘及其生理凹陷、视网膜中央动静 脉及其管径比例（约2： 3）、黄斑。（二）iit/tv/vt：动眼神经/滑车神经/外展神经解剖生理1.眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配，分别支配上直 肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运传史对诊断的重要 性。5min举例说明重点。7min图示其检查方法，并举例帮助理解图示正常和异常眼底的对比。8m in基本内容教学方法手段 和时间分配动。2.眼内肌：支配瞳孔肌肉。（1）缩瞳：edinger-wes

7、tphal 1核一动眼神经一瞳孔扩约肌。（2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感屮枢，下行至脊髓c8-t2侧角（睫状脊髄中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到 瞳孔扩大肌。此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧 上睑）、球后平涌肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收 缩血管）。检查方法1. 眼裂宽度2. 眼球位置和运动：斜视眼球运动和复视同向偏斜和同 向运动麻痹辐犊反射。3. 瞳孔：外形，自然光线下直径2-5mm0对光反射调视反 射：作辐犊反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩 小。课间休息第二节课（40min）（三）v/vii脑神经：解剖生理1. v：三叉神经：（

8、1）而部感觉：头面部和五官感觉纤维组成三叉 神经眼支、上颌支、下颌支。（2）咀嚼肌运动：颍肌和咬肌，由三叉图示和视频演示其 检查方法，并举例 帮助理解5inin结合幻灯及病人举例说明教学方法手段和时间分配板书板画面部感觉 的检查方法和洋葱 皮样损害特征及其 定位。5mi n利用解剖图和操作图讲解图示和视频演示其 检查方法，并举例 帮助理解基本内容神经运动支支配。（3）反射：角膜反射和下颌反射2. vii：支配表情肌运动及舌前2/3味觉。面神经核上组核受双侧 皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。检查方法1. 面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别检查。2. 面肌运动：皱眉、蹙额、鼓气、吹

9、哨、露齿3. 咀嚼运动（四）vttt：位听神经：司听觉和平衡解剖生理1. 听神经听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经, 司平衡。一侧耳蜗核均与双侧颍叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一 般不产生单侧听力障碍。2. 前庭神经内听道前庭神经节的前庭纤维一前庭神经一内耳孔入颅一小脑桥脑 角脑干前庭核一两侧内纵束一眼动神经诸核（眼震通路）。此外， 前庭神经分别通过与大脑顶颍叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神 经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。检查方法1. 听力：常用（256hz）音叉检查。（1） rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。气导骨导基

10、本内容教学方法手段 和时间分配（2） weber试验：比较双耳的骨导时间。weber试验居中。2.眼球震颤（五）tx/xt:舌咽神经/迷走神经：司软腭、咽喉的运动和感觉。解剖生理咽喉部运动、反射由迷走神经和舌咽神经共同支配。此外，舌咽神 经也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉， 其纤维分别源自上神经节和结神经节，传入脑干的孤束核。检查方法1.腭咽喉运动2 咽反射（六）xi和xii：副神经和舌下神经。解剖生理副神经支配胸锁乳突肌及斜方肌。舌下神经支配舌肌运动。检查方法1. 副神经：头颈部位置；颈肩部运动2. 舌下神经：舌在口腔中位置：伸舌是否偏斜及舌肌有无萎缩或 肌纤颤。三

11、、运动系统解剖生理运动系统主要由以下结构组成：1.下运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以及两者的 运动纤维组成，是各种脊髓节段性反射弧的传出通路，参与所支配肌5min图示和视频演示其 检查方法，并举例 帮助理解5min图示和视频演示其 检查方法，并举例 帮助理解重点。20min举例说明重占基本内容教学方法手段 和时间分配肉的营养功能，并参与肌张力形成。2. 上运动神经元：即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央小叶运动 细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，上运动神经元支配下运动神经 元，并抑制和调节下运动神经元的过度活动。3. 锥体外系统：包括底节、黑质、红核、丘脑底核等结构，经过网 状结构

12、及顶盖的神经通路，支配下运动神经元。系原始运动屮枢，受 皮层的抑制调节，并参与肌张力的形成。4. 小脑系统：通过三对小脑脚（绳状体、桥臂、结合臂）与大脑、 底节、脑干、脊髓等联系。支配下运动神经元主要通过红核及网状结 构的下行通路，以维持躯体的平衡和自主运动的准确、协调和流利， 称为共济运动。检查方法1. 肌力：肌力按六级分法记录。“0级”完全瘫痪。“1级” 一 有肌肉收缩而无肢体运动；“2级” 一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级” 一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；“5级” 一正常肌力。2. 肌容积：有无萎缩。3. 肌张力：指肌肉的紧张度。4. 共济运动：平衡与共济运动除与小

13、脑有关外，尚有深感觉参与。 需要睁眼闭眼分别进行。指鼻试验；跟膝胫试验。平衡检查常用 romberg 试验。5. 不自主运动：不自主发生的无目的异常运动。板书板画运动传导 通路。板书图示和视频演示其 检查方法，并举例。图示和视频演示其检査方法。图示和视频演示其基本内容教学方法手段 和时间分配（1）震颤：静止性震颤；运动性（意向性）震颤：姿势性震 颤。（2）纤颤和束震。（3）抽搐（4）舞蹈样动作6.姿式及步态改变：偏瘫步态（偏瘫）、剪刀（痉挛）步态（痉挛 性截瘫）、酒醉（蹒跚）步态（小脑）、慌张步态（pd）、摇摆（鸭 行）步态（肌营养不良）、跨阈步态（腓总神经损伤）。课间休息第三节课（40min

14、）四、感觉系统解剖生理感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）和躯体感觉。后者又分为浅 感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（肌肉、肌腱和关节觉）和复 合觉（也称皮质觉，包括定位觉、两点辨别觉和实体觉）。1. 痛温觉：2. 深感觉：3. 触觉：检查方法感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的 方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径 路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次 检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。检杳方法，并举例帮助理解重点。lomin检查时的注意事项，半主观的原因。图示和视频演示其检查方法，并举例帮助理解

15、基本内容教学方法手段 和时间分配1.浅感觉：（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤（2）触觉：用棉絮轻划图示感觉的分布与皮肤。神经分布的关系2. 深感觉：（1）关节运动觉（2）震颤觉3. 皮质复合感觉五.反射重点。5min反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。反射由感受器、传入神经（感觉神经）.反射中枢（脑和脊髓）.传出神图示和视频演示其经（运动神经）和效应器（肌肉，腺体等）组成，并受大脑皮质的易检查方法，并举例化和抑制性控制。帮助理解（一）腱反射：是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通 过深感觉感受器，乂称深反射或木体反射。检查方法1.肱二头肌腱反射（颈5-6,肌皮神经）说明腱

16、反射减弱和2.肱二头肌腱反射（颈6-7,神经）消失的定位价值。3. 梯骨膜反射（颈5-8,梯神经）4膝腱反射（腰2-4,股神经）5. 跟腱反射（舐1-2,胫神经）6. 阵挛（clonus）:踝阵挛（ankle clonus）；骨宾阵挛（knee cionus）7. hoffman 征（c7-t1）8. rossolimo征（c7-t1）（二）浅反射 为刺激皮肤、粘膜引起 的肌肉收缩反应。基本内容教学方法手段 和时间分配检查方法1.腹壁反射（肋间神经，上：胸7, 8；中：胸9, 10；下：胸11,图示和视频演示其12） 2.提睾反射（生殖股神经，腰1-2） o跖反射（s1-2）；肛门反检查方法，

17、并举例射(s4-5)帮助理解（三）病理反射强调病理征产生的当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化原因及其临床价或被释放，称为病理反射。值。1. babinski 征图示和视频演示其2. babinski 等位征：oppenheim 征、chaddock 征、gordon 征。检查方法，并举例3.强握反射帮助理解4.脊髓自主反射 总体反射六、脑膜刺激征重点。5min为脑脊膜和神经根受刺激性损害时，因有关肌群反射性痉挛而产生说明脑膜刺激征产的体征。生的原因和举例说(1)颈强直(2) kernig 征(3) brudzinski 征明其病因。七、植物神经系统5min解剖生理植物神

18、经支配内脏器官、腺体、血管和立毛肌等，分为交感神经和 副交感神经两大系统。其屮枢部分包括大脑皮层、丘脑下部、脑干及 脊髄侧角细胞（含舐髄相当于侧角部分）。丘脑下部系植物神经系统 重要的皮质下屮枢，其前部为副交感神经代表区，后部为交感神经代 表区。基本内容教学方法手段 和时间分配检查方法1. 皮肤颜色和温度：皮肤划痕试验、少汗或无汗2. 毛发指甲营养状况3. 膀胱括约肌：排尿反射机制如下：膀胱压力感受器一盆神经一紙髄后角副交感中 枢一盆神经一膀胱逼尿肌和内括约肌（1）低（失）张力性膀胱：紙髓排尿反射中枢以下部位损害，充溢 性尿失禁（2）高张力性膀胱：紙髓排尿反射屮枢以上部位损害，反射性膀胱 八、

19、失语症、失用症、失认症（一）失语症：失语症是言语（和）文字的表达或感受能力发生障碍的总称。1. 运动性失语症：发音与构音功能正常，而言语的表达发生闲难或 不能，但能听懂别人的讲话。见于优势半球额下回后部及岛盖区（broca ix）病变。2. 命名性（失忆性）失语症：对人名或物名失去记忆，但对其用途 和特点仍熟悉，并用描绘其特点的方式加以回答；当告知正确名字或 名称后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。见于优势半球角回损 害或脑部弥散性病变，也见于运动性失语的恢复期，或为感觉性失语 的早期或其后遗症。3. 感觉性失语症：为接受和分析语言的功能发生障碍。见于优势半 球颍上回后部（wernick区）的病变。强调括约肌损伤原 因和症状不同的原 因。举例：脊髓休 克期和恢复期尿失 禁的不同形式。lomin图示和视频演示其 检查方法，并举例 帮助理解讲者肢体表演、结 合捉问和同学表 演，加强各种检查 方法和原理的理解基本