大型公共建筑节能检查表（一）

1、北京市医院能耗调查表表一基本信息医院名称（签章）医院等级（级）（等）地址邮政编码医院性质综合、专科、其他（）建筑面积(m2)职工数量（人）行业类别主管部门产权单位联系人电话/传真物业管理单位联系人电话/传真能源管理部门部门主管电话/传真医疗设备管理部门联系人电话/传真医院功能门诊、急诊、病房、洁净手术部、大型医技、综合办公、其他（）手术室级别及间数1级间口|级间山级间口|/级间医院规模2006年高峰日就诊人数（人），医院病床床位数（床）各功能面积（多选）门诊（ 急诊（ 病房（ 洁净手术部（ 大型医技（x综合办公（ 餐饮（ 其他（）请与总建筑面积对应，单位m2表二能源结构电市政或区域热力燃气燃油

2、燃煤其他能源夏季空调侈选）水冷式中央空调风冷式中央空调地源热泵空气源热泵水源热泵多联机独立空调蒸汽漠化锂吸收机其他蒸汽动力的制冷机热水为动力的制冷机天然气吸收机其他燃气为动力的制冷机柴油吸收机其他燃油为动力的制冷机太阳能辅助其他（）冬季供暖侈选）电锅炉地源热泵空气源热泵水源热泵多联机独立空调蒸汽二次换热热水二次换热蒸汽二次换热供蒸汽天然气吸收机其他燃气吸收机天然气锅炉其他燃气锅炉柴油吸收机其他燃油吸收机柴油锅炉其他燃油锅炉燃煤锅炉其他太阳能其他（）生活热水侈选）电锅炉热泵热水机组蒸汽二次换热热水二次换热蒸汽二次换热供蒸汽天然气吸收机其他燃气吸收机天然气锅炉其他燃气锅炉柴油吸收机其他燃油吸收机柴

3、油锅炉其他燃油锅炉燃煤锅炉其他太阳能集热器其他（）厨房炊事侈选）电蒸汽二次换热供蒸汽天然气液化石油气人工煤气其他燃气汽油煤油柴油其他燃油其他（）洗衣机房电蒸汽二次换热供蒸汽其他（）侈选）表三能源消耗门诊、急诊2006年就诊人数：人病房床位使用率2006年病床使用率：%病房床位使用人数2006年住院病人娄量：人2005年份能源消耗种类用电量（万kwh）热力消耗（gj或n?）燃气量（m）燃油量（t）燃煤量用水量（t）其他（）2005年度能源消耗量2005年度能源费用（万兀）其中2005年上半年用电量万kwh2005年下半年用电量万kwh2006年份能源消耗种类用电量（万kwh）热力消耗（gj或n?

4、）燃气量（n?）燃油量（t）燃煤量用水量（t）其他（）2006年度能源消耗量2006年度能源费用（万兀）其中2006年上半年用电量万kwh2006年下半年用电量万kwh是否有备用发电机是否备用发电机年燃料用量吨/年备用发电机使用燃料柴油 燃气 天然气 燃料电池其他变频系统变风量空调系统（vav）供热/空调系统已采用变水量空调系统冰蓄冷系统节能措施（多选）能量回收锅炉节能措施热泵系统（污水源热泵地源热泵水源热泵空气源热泵）表四照明情况光源形式主要功 率（w ）光源数量（只）镇流器数量（个）需要更新的灯具（损坏或老化）数量（个）电感电子灯伞支架支架加反光板格栅吸顶灯其他（请注明）白炽灯（灯泡）（除

5、声光控）自镇流荧光灯（节能灯）t12/t10直管荧光灯t8普通卤粉直管荧光灯其他其他t8三基色直管荧光灯续表四光源形式主要功 率（w ）光源数量（只）镇流器数量（个）灯具需求数量（个）电感电子灯伞支架支架加反光板格栅吸顶灯其他（请注明）t5三基色直管荧光灯普通卤粉环管荧光灯三基色环管荧光灯其他（）其他（）表五自动控制和分项计jt自控功能（多选）冷源、口热源、口空调末端、大型医疗设备、照明、电梯、供配电系统、其他（）注：请选择已采用计算机智能捽制的用能系统c控制手段（多选）冷源自带控制、冷源根据负荷由楼宇控制系统控制（二选一） 热源自带控制、热源根据负荷由楼宇控制系统控制（二选一） 风机盘管三速

6、开关控制、三速及温度控制（二选一）变冷媒流量多联机的控制空调箱ddc控制楼宇集中控制照明分区控制水泵变频控制计量手段用电分类计量装表个数数据远传口是否装表时间装表位置变压器低压端冷源输配（水泵）电梯风机厨房动力照明信息中心用热分类计量装表个数数据远传是 否装表时间装表位置采暖一次管路 采暖二次管路 直燃机采暖供水管直燃机采暖回水管分楼热计量 其他表六 单体建筑改造情况（单体建筑面积大于2000m2填此表，每个建筑填写一张，可另附页）建筑物名称办公人数人建筑面积建筑高度楼层数竣工时间结构形式砖混钢筋混凝土框架钢结构框剪剪力墙其他外墙材料粘土砖空心砖预制混凝土板现浇混凝土 其他外墙保温材料有无如有

7、，是什么材料？屋面形式坡屋面 平屋面屋面保温材料有无 如有，是什么材料？外窗种类钢窗铝合金窗dpvc塑料窗 断热铝合金窗其他单框双玻（中空玻璃） 单框单玻 双框双玻其他改造时间改造内容改造时间改造内容改造时间改造内容注：改造时间和改造内容填写己经完成的改造（含内部装修改造），改造多次的填写最近一次的改造时间和内容。表七2010年前节能改造计划简要介绍（可另附页）改造年度改造内容改造方案预计节能效果投资额资金落实情况2007200820092010填表人：联系电话:填报日期:注：此表请于2007年5月25日前盖有印章的调查表报送至北京节能环保中心，同时发送电子版至caibocn节能中心地址：北京

8、市朝阳区安外小关东里甲2号206房间联系人：杨莹 电话：52052692填表时遇到问题时，请与北京节能环保中心联系。联系人：蔡波 电话：68179881-830北京市医院能耗调查表填表说明本调查表共8页分七张子表（表表七）:本表使用电子版填写，填写后同时报送打印版（盖章）和电子版； 本表填写应求实、认真、全面、准确；本表应由各单位工程部（处）或相关能源管理部门填写；请在横线上和空格中填写内容或在方格中打“丿：一、填表名词解释：k建筑面积：指医疗用房或业务用房建筑面积；2、职员数量：包括大楼的所有常驻运营人员，含保洁、维修、设备运行管理人员等；3、行业类别：医院、急救中心、体检中心或其他；4、主

9、管部门：市卫生局、区县卫生局或其他；5、独立空调：指一般的分体空调，如：窗式空调、壁挂式空调、柜机等;6、热力消耗：冬季采暖使用市政热力或区域供热的单位填写此项，按热量收费的单位填写用热量，单位gj ;按采暖面积收费的单位，填写收费面积 7、大型医技设备：指核医学、影像、放疗等用电量大，对电网产生大量影响的设备和需要恒温恒湿设备提供环境保证的设备;8、燃油量：不包括车用燃料油；二、填表内容说明1、白炽灯俗称灯泡，自镇流荧光灯俗称节能灯。2、表四中光源、镇流器填写现状；灯具请填写需求数量。北京市医院能耗调查表3、表四中白炽灯和自镇流荧光灯不需填写镇流器数量；自镇流荧光灯可不填写 功率，只填写数量。4、表四中灯伞灯具一般用于白炽灯和自镇流