宫颈癌乳腺癌检查个案登记表

1、宫颈癌检查个案登记表编号：姓名：年龄：联系电话：文化程度：1小学及以卜2.初屮3高屮或屮专4.大专及以上 民族：1.汉2.具他 身份证号：口住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号上报年份：年上报季度：第 季度（一）病史情况症状性交出血无有口带界常无有月经情况周期持续时间一天/周期一天末次刀经年月日绝经否是，绝经年龄冃前使用避孕 方法l耒避孕2.避孕套 3.避孕药（年）4.宫內节育器（ 年）5.其他避孕方法孕产史孕次分娩次以往接受过宫颈癌检杏1.是 三年内三年以上2.否既往史宫颈细胞学结果异常持续（）月结果：hpv检査阳性无冇如冇，请注明：cin无有如有，请注明：宫颈癌无有如有，请注明：生殖道感

2、染无有如有，请注明：其他肿瘤无有如有，请注明：家族肿瘤史1无2.有如有，请注明：疾病名称患病家属与口己的关系® 级亲属二级亲属三级亲属注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄 妹。（二）妇科检查外阴1.正常2.口斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：阴道1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他：分泌物1 正常2.异味3.血性4.脓性5.泡沫样6.豆渣样7.其他:了宫颈1正常2.触血3.息肉4糜烂样5.菜花样6.其他：子宫1正常2.人小（正常、如孕 周）3.肿物（人小、性状、位置）4.脱

3、垂5.压痛6.其他附件（盆腔）1.正常2.压痛（左、右）3.肿物（左右）（大小、性状、位置）： 5.其他分泌物检查1清洁度（i度、ii度、iii度、iv度）2.滴虫3.假丝酵母菌4.加德纳菌 5.线索细胞6. 一其他妇科检查临床诊断1未见界常2.异常外生殖器尖锐湿疣滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病细菌性阴道病宫颈炎子宫肌瘤其他，请注明检查机构：检查人员：检査口期：年刀日（三）hpv检查hpv检查1阴性2.阳性（1）hpv 亚型，请勾选（16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35,其他请注明）（2）未分型需做宫颈细胞学检查1.是2.杏检杳机构：检查人员：检查f1期：年月fi（四

4、）宫颈细胞学检查宫颈细胞収材方式1.巴氏涂片2.液基/薄层细胞学检查3.一其他：巴氏分级1.1 级 2. iia 3. iib 4.iii级 5.iv级6.v级tbs分类报告结果1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上应细胞（asc-us）3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（asc-h）4.低度鳞状上皮内病变（ls1l）5.高度鳞状上皮内病变（hsil）6.鳞状细胞癌（scc）7不典型腺上皮细胞（agc）&不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌需做阴道镜检查1.是 2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼

5、观察法检查（v1a/v1l1）醋酸染色麻肉眼 观察（via）1.未见异常（无颜色变化）2.异常或可疑癌（有白色反应）4 /p】在下图屮用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变（n二正常a二界常o癌症3 vlz 2碘染色后肉眼观察（vili）1.未见异常（染成深褐色）2.界常或可疑癌（未被碘染° 厂、1色）（爲）在下图中用字母记录观察到的侮一彖限的最严重的界常病变32n二正常a二异常c二癌症7需做阴道镜检查1.是2.否检查机构：检查人员：检杏日期：年月日（六）阴道镜检査接受阴道镜检杏1. 是（跳至“阴道镜检查评价”）2. 否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因阴道镜检查评

6、价1 满意2.不满意初步诊断1.未见异常2.异常低度病变高度病变可疑癌英他，请注明需做纽织病理检查1.是 2.否检査单位：报告人员：检查日期：年月日（七）组织病理学检查组织病理学诊断1. 未见异常2. 异常炎症ctn1ctn 2ctn3原位腺癌（ais） 微小浸润癌（鳞癌/腺癌） 浸润癌（鳞癌/腺癌） 其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日最后诊断1. 未见异常2. 异常：（包括纟fl织病理学检查结果和临床诊断）（1） c1n1 （2） c1n 2 （3） c1n3 （4）宫颈原位腺癌（a1s） （5）宫颈微小浸润癌（鳞癌/腺癌）（6）宫颈浸润癌（鳞癌/腺癌）（7）滴虫性阴道炎（8）外

7、阴阴道假丝酵母菌病（9）细菌性阴道病 （10）外生殖器尖锐湿疣（11） 了宫肌瘤（12）宫颈炎（13）其他，请注明（14）不详诊断机构：诊断人员：诊断日期:月 日随访治疗情况宫颈病变随访情况1.已随访2.失访宫颈病变接受治疗1.是2.否3.不详（注明原因）其他肿瘤随访情况1己随访2.失访其他肿瘤接受治疗1.是2.否3.不详（注明原因）乳腺癌检查个案登记表编号：姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中3高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2其他身份证号：口住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号上报年份：年上报季度：第 季度（一）病史情况月经情况月经初潮年龄岁检查时末次月经年月日绝经

8、1 否2. 是（绝经年龄岁）3. 不确定孕产史1孕次次；2.产次次；初产年龄岁哺乳史1.6个月以上2. 6个月以下过去是否接受 过乳腺癌检查1. 否2. 是（1）检查时间：三年内三年以上（2）检查内容：手诊 超声x线 其他：请注明既往史乳腺手术或活检史1. 无2. 有：注明病理结果（1）良性（2）恶性激素替代治疗史1. 无2. 有：注明替代时间月乳腺癌或卵巢 癌家族史1. 无2. 有（1）乳腺癌：患者与本人的关系：（2）卵巢癌：患者与本人的关系：（二）乳腺临床检查皮肤1.正常（左、右）2.酒窝征（左、右）3.橘皮样（左、右）乳头1.正常（左、右）2.上抬（左、右）3. |叫陷（左、右）4.糜烂

9、（左、右）溢液1.无（左、右）2.单管（左、右）3.多管（左、右）4.浆液性（左、右）5.乳样（左、右）6.血性（左、右）肿块左：1.无2"卜上3.外下4.内上5.内下6.中央 右：1.无2.外上3.外下4.内上5.内下6.中央大小左：1. <lcm2.l-2cm3.2-5cm4.>5cm右：1. <lcm2.l-2cm3.2-5cm4.>5cm形状左：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形 右：1.圆形2.椭圆形3.分叶形4.不规则形硬度左：1.软2.较硬3.便右：1.软2.较硬3.硬边缘左：1清楚2.不清楚右：1清楚2.不清楚表面左：1.光滑2.不光滑右

10、：1.光滑2.不光滑活动度左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁 右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁副乳1.无2.有腋淋巴结左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及锁骨上淋巴 结左：1.未触及2.触及右：1.未触及2.触及临床检查结 果1.未见显常2.良性病变 3.可疑恶性检查机构：检查人员：检查f1期：年月日（三）乳腺彩色超芦检查超声评估 bi-rads 分类左狈山0类1类2类 3类 4类5类6类最大包块径线：xmm界常淋巴结：1.无2.有右伽0类1类 2类3类4类5类 6类最人包块径线：xnun异常淋巴结：1.无2.有建议1定期检查2.乳腺x线检查3.活检检查机构：检査人员：检杏li期：年月1-（四）乳腺x线检杳（未作x线检查不填写此项）乳腺x线评估b1-rads 分类（4类以上附报告 单）左侧：0类1类2类3类 4类5类6类包块最长经min钙化：1.无2.有右侧：0类1类2类3类 4类5类6类包块最长径mm钙化：1.无2.有建议1.定期检查 2.短期随访（6个月）3.活检检査单位：报告人员：报告日期：年月li（五）最终随访结果随访情况1 已随访2.失访病理检查1 已做2.未做3.不详病理检查机构：病理诊断者：病理检查日期：年月日最后诊断（病理诊断）1. 未见异常2.