宫腔镜联合超声检查在宫内节育器异常中的诊断及取出困难时的应用

1、宫腔镜联合超声检査在宫内节育器异常中的诊断及取出困难时的应用摘耍冃的:探讨宫腔镜联合超声检查在宫內节育器（iud）取出困难时的作用。方法: 2005年12月2006年12月对我院49例取器困难者，先采用超声和宫腔镜联合检杏，对iud 准确定位后，在超声监护下经阴道取器或选择经腹途径取器。结果：宫腔镜和超声联合检查 发现iud异常38例，其中，部分嵌顿20例，断裂残留13例，嵌入肌层2例，y形iud扭 曲变形1例，易位2例，其中位置正常13例。49例中，46例在宫腔镜下经阴道取器成功，3 例经剖腹或腹腔镜手术取器。结论：宫腔镜联合超声检查，不仅町精确地对iud进行定位、 定形，正确选择取器途径和

2、方法，而且可提高取器的安全性和成功率。关键词宫内避孕器；宫腔镜；超声；取器中图分类号th783 文献标识码a 文章编号11673-7210 （2008） 01 （a） -03102宫内节育器（iud）是一种安全有效、简便的避孕方法。常见的取器困难如尾丝迷失、iud 断裂、残留、嵌顿以及穿出子宫等，临床处理较为棘手。我们采用宫腔镜联合b超检查对iud 准确定位后，宫腔镜下取器，结果令人满意，现报道如下：1资料与方法1. 1 一般资料2005年12月2006年12月我院对因外院取器失败或门诊取器困难，绝经后宫颈萎缩或 x线、超声检查提示rjd断裂，残留者共49例进行宫腔镜和超声联合检查，指导収器。

3、年龄 2361岁。产次13次。放置iud时间131年。绝经前16例，绝经后33例。放置金属 单环36例，y形iud 5例，t形8例；其屮34例有13次取iud失败史。术前均经宫腔镜 和超声联合检查确诊。49例中，12例有下腹痛或下腹不适;9例有不规则阴道出血;12例月经过多;4例阴道 排液；1例取出金属圆环，塑料托残留，下腹不适，伴排液2年；余11例无症状。1.2方法1.2.1手术器械采用沈大公司牛产的外鞘总径4. 5 mm硬管型宫腔镜。膨宫介质为5%葡 萄糖液。1.2.2术前准备检杳及取器时间为月经干净37 d,子宫有活动性出血、急性生殖道炎 症为禁忌证。绝经后妇女于术而1周口服尼尔雌醇4

4、mg,或术前24 h在阴道后穹隆放置 米索前列醇400 ugo1.2.3手术方法先行超声全而扫查盆腔：了解子宫位置、大小、子宫壁厚度、宫腔线位 置，iud的类型、在宫腔中的位置及与了宫壁、了宫颈内口、宫底的关系；若为断裂、残留 tud, 了解断裂tud的形状及残留tud的长短。宫腔锐检查：扩宫前行宫颈旁或子宫紙骨韧带 阻滞麻醉，前者注射于宫颈主韧带底部（阴道侧穹隆3、9点处），后者注射于子宫紙骨韧带 处（阴道侧穹隆4、8点处），各注2%利多卡因5 ml,扩张宫颈口至8号,膨宫介质为5%葡 萄糖注射液，膨宫压力为1518 kpa,置入宫腔镜观察，肓视下看清iud类型，在宫腔内的 位査及状况，有无

5、嵌顿及嵌顿深度，有无宫腔粘连、宫腔畸形、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等, 然后根据iud在宫腔内的状况做不同处理。对形状完整的iud釆用钩取法取出，有恢顿不能 直接取出者，尽量将tud牵拉金宫颈外口，用止血弯钳夹住后剪断牵拉出；若tud断裂或断 端残留，则在宫腔镜卜找到游离端，将蟹抓钳经宫腔镜操作孔深入宫腔，直视f夹住1ud游 离端,缓慢向外牵拉，并与宫腔镜一起退出宫颈,直至完全取出iud碎片。若iud尾丝卷曲 或iud变形断裂，宫腔镜检杏确定位置后，用血管钳钳取。如果b超提示iud嵌顿但距子宫 内膜较近，或宫腔镜下只看到少部分iud,或发现宫腔粘连，不易发现tud或iud残段，则 在超声监测配合下

6、，宫腔镜下用微型剪刀分离粘连，暴露大部分iud后，用蠻抓钳钳夹取出; 取出iudfi,再用宫腔镜观察宫内情况，排除iud断段残留，了解了宫内膜损伤情况，指导 取器后对症治疗。若确诊1ud己异位出宫腔或大部分嵌入子宫肌壁，b宫腔内不能取出者， 则决定行剖腹或腹腔镜手术取器。1.3统计学处理米丿ij x 2检验。2结果2. 1超声及宫腔镜检查tud及在宫内状态具体情况见表k2. 2超声及宫腔镜所见超声和宫腔镜联合检杏发现iud位置异常27例，占55. 1 % (27/49)。其中，iud部分嵌 顿(子宫内膜或浅肌层)17例,占62. 96% (17/27),断裂或残留11例,占40. 74% (1

7、1/27), 嵌入肌层、易位腹腔、扭曲变形各1例，分别占3. 70% (1/27), iud位置正常6例,占22. 22% (6/27) o b超检查发现,iud异常11例，占22. 44% (11/49),其中部分嵌顿3例,占27. 27% (3/11),断裂残留2例，占18. 18% (2/11),嵌入肌层，易位腹腔各1例，分别占9. 09% (1/11), 位置正常5例,占45. 45% (5/11)。经统计学处理,宫腔镜联合超声检查,对iud异常的确 诊率优于单纯b超检查结果，p<0. 05,差界有显著性，见表2。2.3 iud取出情况此49例都是经常规方法取器失败者，我们采用超

8、声和宫腔镜联合检查精确定位后，在宫 腔镜下经阴道取!l,i iud 46例，成功率94.9% (46/49),经腹取器3例,占6. 12% (3/49), 其中，超声提示tud嵌入深肌层2例，外游盆腔者1例，宫腔镜检查宫腔内未见ujd,后经 腹腔镜或剖腹取岀证实。2.4术后随访术后第1个j1门诊复查，以后电话或门诊随访。1ud取出后，原冇刀经过多、阴道排液、 腹痛、阴道不规则出血等症状均消失。3例失访。3讨论宫腔镜联合超声检查冇利于明确取器困难的原因，木文通过宫腔镜和超声联合检查，明确 取器困难的原因为：iud嵌顿、扭曲、断裂残留、异位等，占取器困难者的77. 55% (38/49), 其中t

9、ud部分嵌顿40. 8% (20/49)o常规tud取出失败，多因tud嵌顿子宫基层和iud界位 所致，主耍与放置iud时技术操作不熟练，环过大，哺乳期子宫，瘢痕子宫，反复多次人工 流产等有关1。绝经示取iud,由于绝经期或绝经示妇女卵巢功能衰退，岀现雌激素水平 低下，子宫、宫颈已萎缩、坚硕、宫口狭小，或宫颈、宫腔粘连，探针通过宫颈怵i难。我院 对绝经后妇女取iud,术前服用雌激素，可以改善绝经后宫颈萎缩状态，从而提高iud hzh! 成功率。其他原因：y形tud和塑料花环形状特异不易钩取。宫腔镜联合超声检查有利于精确定位，选择正确取器途径和方法，随着iud在计划牛育 中的广泛应用，取iud并

10、发症亦相应增加，当宫颈悸狭窄、iud断裂、嵌顿肌层以及合并了 宫黏膜下肌瘤时，常规取出hjd困难，若方法不当，常导致子宫内膜损伤2,3。超声检杳能 清处地显示tud与子宫的关系，通过测量tud与子宫底部和前、后壁浆膜层的距离，可以确 定iud位置是否正常,有无iud断裂、残留及其形状,能提示iud有无嵌顿及嵌顿的程度, 使手术者能准确地m用微型剪在宫腔镜下剪开覆盖在iud上的了宫内膜或浅肌层，使iud部 分暴露后再用异物钳取出4。但超声检查不易发现深肌层嵌顿和非金属环体残留，也不能提 供非常精确的宫腔内情况。宫腔镜检查町直视宫内情况，但不能发现嵌入宫壁或埋丁子宫内 膜下的iud,超声监护可为tud定位。应用超声检查对宫腔镜手术进行监测，対复杂手术有 导向作用，可了解切割深度，防止子宫穿孔。子宫穿孔是宫腔镜手术最帘见的并发症。木文结果说明，宫腔镜和超声联合应用，远优于单独应用超声或宫腔镜检杏，为取出iud 减少了盲冃性，增加了安全性和成功率，值得临床推广应用。参考文献1祝甫芳,龚徳芳，刘云剑.常规取环失败后在b超卜取环42例分析jl.'p国医药导报, 2006, 3(24):7&2唐良茗，刘淑文.宫内节育器的并发症及其防治j.中国实用妇科与产科杂 志,2001, 17