小儿胸部物理治疗的研究进展

1、小儿胸部物理治疗的研究进展小儿胸部物理治疗的研究进展文章编号:1009-5519(2008) 13-2001-03中图分类号：r72文 献标识码：a胸部物理治疗(chest physiotherapy, cpt)是指采取拍击胸背、 调节体位、湿化雾化等物理手段，预防气道分泌物堵塞及改善通气两 方而的技术。传统方法包括体位引流、胸部叩拍以及呼吸锻练等，近 年来又创造了多种新技术，主要包括：高频胸壁振动、呼气正压技术、 气道内振动、肺内叩击通气、指导性咳嗽技术、用力呼气技术、主动 呼吸周期、自发引流、间歇正压吸气及机械吸-呼技术等。cpt作为 一种治疗手段，因其应用涉及多种因索且尚未有确切的评估指

2、标，到 耳前为止，各种方法应用于小儿的疗效仍存在一定争议，现将有关的 研究进展综述如下。1 cpt在小儿中应用的生理及病理学特点1. 1呼吸力学：咳嗽和纤毛运动是呼吸道清除黏液的两种主要机 制。咳嗽运动主耍取决于气流等压点由气管向外周支气管上升传递, 并引起气道的动态压缩，从而产生移动性气道收缩瓶颈来推进黏液的 移动，同时辅助呼气运动对黏液进行清除。这一机制要求咳嗽时气道 局部变窄。气道局部变窄过程中，小儿较成人更易出现气道完全性塌 陷，且小儿气道纤毛运动较弱，这些均将阻碍黏液的清除，故小儿更 易发生气道梗阻。1.2气道黏液：气道黏液分泌是气道净化的重耍组成部分，气道 净化的有效性在很大程度上

3、取决于气道黏液的生物物理及化学特性。 生理条件下，健康小儿气道表面分泌的黏液数量较少，维持着正常黏 液的粘弹性和纤毛清除功能。但若气道黏液分泌异常，如过量分泌, 则可阻塞呼吸道管腔并导致严重的气流受限。气道黏液主要来源之一 为黏膜下腺的黏液细胞。止常成人气道壁中黏膜下腺所山面积约为 12%,而小儿屮高达17%。腺体所占气道壁面积多少的重要性目前尚 不清楚，但小儿黏膜下腺所占比例高于成人，可能从一定程度表明黏 液的高分泌状态对引起小儿呼吸道阻塞具有更加重要意义。黏液弹性 主要由粘蛋口决定，小儿的粘蛋口基因产物目前还没得到充分研究, 但已发现可能与成人不同。粘蛋口出生时以硫粘蛋口为主，但2岁后 变

4、为唾液粘蛋口占优势。小儿呼吸道分泌物的酸性也较成人偏高。虽 然呼吸道分泌物酸碱度与粘蛋口的和关性目前尚不清楚，但有研究表 明小儿的黏液可能具有更高的黏滞度1。这些黏液特性都使小儿更 易发生呼吸道阻塞。1.3肺功能残气量：肺功能残气量取决于外在胸壁的回缩力及内 在肺实质弹性间的平衡状态。婴幼儿及儿童具有更高的胸壁顺应性, 同时具有较少的肌肉系统和较低的骨骼硬度，因此肺功能残气量山肺 总容量的比例较成人低，这也导致气道闭合更易发生。1.4胃食管反流：在婴儿及儿童中胃食管反流是普遍存在的生理 现象。仅当胃食管反流发生过频引起食管炎、生长发育停滞或呼吸道 症状时才被认为是病理现象。胃食管反流在引起婴幼

5、儿呼吸道症状方 面具有重要的病理学意义。呼吸道症状常由胃食管反流、喉头水肿、 喉痉挛或反射性支气管痉挛所致的误吸引起，而症状的严重度并非 直与胃食管反流的频率和误吸的量相关。cpt吋采取头低位的体位引 流会加重胃食管反流，所以对大多数具有反流趋势的婴幼儿进行体位 引流吋应采取非头低位的方式如侧卧位。2 cpt在小儿疾病中应用的研究2. 1 cpt应用明确或可能有效的方面2.1.1神经肌肉病：神经肌肉病患儿虽然肺弹性正常，但因胸廓 肌肉支持力减弱，肺功能残气量将低于止常。更加重要的是，这些患 儿由于吸气肌无力常导致声门关闭的能力减弱，使得咳嗽往往无效2。这类患儿往往容易继发呼吸道疾病，尤其是肺炎

6、，肺膨胀不全 及支气管扩张。chatwin等3研究发现这类患儿使用机械吸-呼治疗 对增加咳嗽时的峰流量非常有效。cpt对维持这些患儿的健康有重要 作用。miske等4对62名患有神经肌肉病但已接受通气辅助治疗的 患儿进行回顾性研究发现，患儿接受机械吸-呼治疗耐受良好且主观 感觉治疗有效。部份患儿感染肺炎的频率减少或者慢性肺膨胀不全得 到消除。birnkrant等发现肺内叩击通气对改善神经肌肉病患儿 的肺膨胀不全和氧饱和度具有效果。2. 1.2脑性麻痹：脑性麻痹患儿因咳嗽无效及鼻咽部感应能力减 弱，易患上呼吸道梗阻和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。plioplys等 6通过对7例大脑麻痹的患儿（其中有

7、5例实施了气管造口术）实 行高频胸壁振动并进行特殊护理发现，在高频胸壁振动治疗期间，患 儿每年患肺炎的次数由原來的36次减为18次，因肺炎住院的次数由 之前的9次减少为3. 5次。2. 1. 3肺囊性纤维化:肺囊性纤维化（cystic fibrosis, cf）是 由于编码跨膜传导调节蛋白的基因异常导致内、外分泌腺的功能紊乱、 黏液腺增牛及分泌液黏稠，引起呼吸道腺管被黏稠分泌物堵塞，最终 继发不可逆和持续性的支气管扩张。许多cf患儿同时具有气道高反 应性及支气管软化。大量临床试验证实cpt是治疗cf的基本手段和 有利措施oschans等7研究证实，应用cpt后患儿咳痰的数量增加， 放射性同位素

8、检查发现肺部阻塞好转。但最有利的指标一肺功能是否 改善却无法证实。为了提高cf治疗效果，mcllwaine等8推荐通过 呼吸锻炼来加强气道清除分泌物的能力。schechter等9则推荐一 旦cf诊断明确，即使是无临床症状的患儿也应及吋实施cpt。2. 1.4先天性气道异常：气管支气管软化症在儿童中是一常见的 气道发育异常，它是由于缺少了气道软骨的支持引起局部或弥散性气 道塌陷，当同时合并有支气管肺发育不良或囊性纤维病时，气道阻塞 问题将更加严重。气道阻塞可以因胸腔内、外的气管软化在吸气或呼 气吋发生。少数小儿由于环绕气管的软骨环病变可能存在混合性气道 阻塞或狭窄，并导致渐进性的气道发育受限。如

9、实施cpt,应考虑到 这些患儿可能因胸膜腔压力的增加引起气道塌陷和肺部压缩。若使用 支气管扩张剂会加重这一现象，但如通过气道正压通气（如呼气正压 通气、连续气道正压通气、呼气末正压通气）使气道的生理条件得到 改善，这一现象则会减轻2。2. 1. 5新生儿肺部疾病：呼吸系统疾病是导致新生儿尤其早产儿 死亡的重要病因。住院新生儿中最重要的呼吸道疾病为新生儿透明膜 病、支气管肺发育不良及其他少见的先天性肺发育异常。cpt某些技 术存在实质性或潜在性的损伤力，对新生儿尤其是早产儿，他们的肌 肉与骨骼因尚未发育成熟，往往对这些损伤不具备足够的抵抗力。目 前已有多项临床试验用于评估cpt气管插管在肺透明膜

10、病患儿中使 用的临床价值。最早的研究始于1978年，当时发现气管插管有利于 清除气道分泌物和提高动脉氧，但某些试验结果却强调因插管可能导 致新牛儿肋骨骨折及神经系统的损伤10 o虽然目前临床试验没有明 确证据表明通过cpt可以减少拔管后的肺膨胀不全发牛率，但却能减 少重插管发生率11,该结果提示cpt用于预防新生儿机械通气拔管 后的肺膨胀不全可能有效。2.1.6院内监督性cpt：为了调查是否院内监督性cpt更有利于 提高慢性肺部疾病患儿的肺功能，indinnimeo等13通过对24名患 儿（8-14.4岁）进行随机分组（13名计划接受1个月时间的院内监 督性cpt患儿为监督组，在家接受非监督性

11、cpt的11名患儿为对照 组），并对cpt后患儿1月，12月时的肺功能进行评定发现，1月时 胸腔气体容量治疗组明显低于对照组，12月时1秒钟用力呼气量治 疗组明显高于对照组。研究表明，有监督有计划性的实施cpt将明显 提高慢性肺部疾病患儿的肺功能。2.2 cpt应用可能无效甚至有害的方面2. 2. 1哮喘急性发作：哮喘患儿由于慢性的气道炎症和黏液分泌 增多，发作时易出现急性气道阻塞。气道阻塞将导致弥漫性充气过度 及局部性阻塞，局部性阻塞又常继发节段性肺膨胀不全。因此这类患 儿常接受cpt。asher等13为了评价哮喘患儿屮应用cpt的效果， 对38例住院患儿（613岁）随机给与支气管扩张剂和糖

12、皮质激素 并按照是否接受了 cpt分为治疗组及对照组。在最初实施cpt 48小 时后，肺功能检查发现两组存在一定差异，但治疗组的肺功能较对照 组无明显改善。2. 2. 2毛细支气管炎：毛细支气管炎是一种常由呼吸道合胞病毒 引起的急性喘鸣性疾病，是1岁以下婴儿住院最常见的病因之一。毛 细支气管炎患儿常因鼻充血感觉不适，且易致呼吸困难。三项临床试 验发现常规的cpt用于治疗毛细支气管炎对患儿的住院吋间及病程 长短无明显影响14 o chalumeau等15也曾报道儿童因治疗毛细支 气管炎和肺炎接受cpt后骨折发生率约l/loooo虽然cpt引起小儿 损伤的事件属于比较罕见，但临床医师在应用cpt时

13、也需格外谨慎。2. 2. 3重症监护室中通气儿童：通气患儿由于通气后黏液纤毛运 动受干扰，导致气管内插管分泌物蓄积。插管后患儿无法咳嗽，同时 因麻醉或镇静作用自身运动减少。另外，因为喉部运动受阻，肺功能 残气量将下降。cpt对于插管后患儿是传统的支持手段，然而，这些 常规辅助治疗手段在小儿中的应用尚存在争议。许多文献报道了关于 cpt应用于镇静或机械通气后患儿在生理学上的作用，但同吋提及某 些治疗手段可能对患儿造成伤害。deakins等16通过比较传统的 cpt与肺内叩击通气应用于肺膨胀不全且接受机械通气的患儿，发现 约2.1天后应用肺内叩击通气的患儿肺膨胀不全得到改善，但接受传 统cpt的患

14、儿无明显变化。argent等17则报道有约1/3患儿接受 cpt后呼吸功能有所恶化。综上所述，由于小儿与成人在气道黏膜特性、呼吸机制、身体容 积大小、成熟度及对疾病的易感性方面有显著差异，所以cpt在小儿 方面的应用有其自身特点。虽然目前缺乏足够的证据來评估cpt应用 于不同年龄小儿的效果，但现存的文献表明在治疗小儿疾病方面cpt 总的来讲是有效的。cpt用于治疗神经肌肉病、脑性麻痹、肺囊性纤 维化患儿具有显著效果。cpt对治疗先天性气道异常及新生儿拔管后 的肺膨胀不全可能有效果。目前发现cpt用于治疗急性哮喘、毛细支 气管炎、因呼吸衰竭实施机械通气的患儿无明显效果。关于cpt在小 儿方面应用

15、的评估还需要将来进一步的研究证实。参考文献：1 rogers df. pulmonary mucus： pediatric perspectivej pediatr pul-monol, 2003;36 (3):178.2 panitch hb airway clearance in children with neuromuscular weak-ness j curr op in pediatr, 2006, 18 (3) :2773 chatwin m, ross e, hart n, el a 1. cough augmentation with mechani-cal insuffl

16、ation/exsufflation in patientswith neuromuscular weaknessjeur respir j, 2003, 21 (3):502.4 miske lj, hickey em, kolb sm, et al. use of the mechanical in-ex-sufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and im-paired coughj.chest, 2004, 125(4):1406.5 birnkrant dj, pope jf, lewarski j, et

17、 al. persistent pulmonary consoli-dation treated with intrapulmonary percussive ventilation: a prelimi-nary reportjpediatr pulmonol, 1996, 21 (4):246.6 plioplys av, lewis s, kasnicka i. pulmonary vest therapyin pedi-atric long-term carej j am med dir assoc, 2002, 3(5) :318.7 schans c, prasad a, main

18、 e chest physiotherapy compared to no chestphysiotherapy for cystic fibrosisjcochrane database syst rev, 2000, (2): cd001401.8 mcllwaine m. chest physical therapy, breathing techniques and exer-cise in children with cf jpaediatr respir rev, 2007, 8(1):8.9 accurso fj. early pulmonary disease in cysti

19、c fibrosis j curr opin pulm med, 1997, 3(6):400.10 chaneliere c, moreux n, pracros jp, et al. rib fractures after chest physiotherapy： a report of 2 cases arch pediatrj.2oo6, 13(11) :1410.11 flenady vj, gray ph. chest physiotherapy for preventing morbidity in babies being extubated from mechanicalve

20、nt订ationj. cochrane database syst rev 2002, (2) :cd000283.12 indinnimeo l, tancredi g, barreto m, et a 1. effects of a program of hospital-supervised chest physical therapy on lung function tests in children with chronic respiratory disease： 1-year fol low-up j int j inimunopathol pharmacol, 2007, 20(4) :841.13 asher mi, douglas c, airy m, et al. effects of chest physical therapy on lung function in children recovering from acute severe asthmaj. pediatr pulmonol 1990, 9(3):146.14 perrotta c, or