胆石病与胆道感染患者的护理

1、胆石病与胆道感染患者的护理胆囊的生理功能：浓缩和储存胆汁、排出胆汁、分泌功能胆石病 （ cholelithiasis）指发生在胆囊和胆管的结石。胆道感染 ：是胆囊壁和（或）胆管壁受到炎症的侵袭而发生的炎症反应。二者互为因果【病因与分类】1. 胆囊结石与急性胆囊炎 acute cholecystitis：脂类代谢异常、胆囊管梗阻、创伤、化学性刺激、细菌入侵2. 慢性胆囊炎chronic cholecystitis：胆囊受炎症的反复刺激3. 胆管结石与胆管炎：胆汁淤积、胆管梗阻、虫尸、肝内感染、细菌入侵4. 急性梗阻性化脓性胆管炎：亦称急性重症胆管炎【病理生理】（一）胆石的种类1. 按结石所在部位

2、：胆囊结石、肝内胆管结石、肝外胆管结石2. 按结石的组成成分：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石（二）胆囊结石与胆囊炎：胆囊结石：静止不动，转移到胆囊其他部位胆囊不能排除胆汁，结石胆囊炎若胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管而未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质形成胆囊积液，积液呈透明无色，称为白色胆汁 。急性胆囊炎1. 急性单纯性胆囊炎：胆囊壁充血，粘膜水肿，白细胞浸润。胆囊与周围无粘连。可吸收痊愈。2. 急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，胆囊壁充血水肿，部分粘膜坏死，出现纤维素和脓性渗出3. 急性坏疽性胆囊炎：梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致血压循环障

3、碍，胆囊呈片状坏死慢性胆囊炎：白胆汁【护理评估】（一）健康史：一般情况、现病史、过去史（二）身体状况1. 症状（ 1）胆囊结石与胆囊炎：静止性胆囊结石 消化道症状 ：饱餐或进油腻食物后 腹痛 ：胆绞痛 持续上腹部疼痛 向右肩 部放射 Mirizzi 综合征 胆源性胰腺炎（ 2）胆管结石与胆管炎：急性胆管炎症状包括腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot 三联征 腹痛 ：剑突下或右上腹性质： 阵发性绞痛 或持续性疼痛阵发性加剧；向 右肩胛部 或腰背部 放射 寒战、高热 ： 39-40 °C、弛张热 黄疸 消化道症状 ：恶心、呕吐、腹胀、厌食Reynolds 五联征 ：急性急性梗阻性化脓

4、性胆管炎症状包括腹痛、寒战高热、黄疸、休克和中枢神经系统抑制的表现2. 体征（ 1）胆囊结石与胆囊炎 Murphy 征阳性 ：病人平卧 , 检查者站在病人右侧 , 用左手拇指置于 胆囊点 ，其余四指放在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随肝下移与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气， 为阳性。黄疸（ 2）胆管结石与胆管炎腹部压痛和腹膜刺激征，部分患者肝大、肝区压痛、叩痛黄疸休克（三）辅助检查1. 实验室检查：（ 1）血液检查 : 血常规： WBC、中性粒细胞 N血清学检查：血清胆红素、血清转氨酶、碱性磷酸酶TBIL 、 ALT、 AST、 AKP均（ 2）尿常规：尿胆红素、尿胆原2. 影像学检查：（ 1

5、）B 超：首选（ 2）腹部 X 线：多数结石不显影（ 3） CT、 MRI ： B 超诊断不清，怀疑肿瘤患者（ 4）经皮肝穿刺胆管造影（ PTC）：在 X 线透视或 B 超引导下，利用穿刺针经皮肤穿刺至肝，将造影剂直接注入肝内胆管，可显示整个胆道系统。亦可经皮肝穿刺行胆管胆汁引流? 适应症1 ）原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者2 ）术后黄疸，怀疑有残余结石或胆道狭窄者3 ）B 超提示肝内胆管扩张者? 禁忌症1 ）出凝血时间延长、碘过敏、心功能异常者2 ）急性胆道感染者3 ）全身情况差，不能配合检查者? 操作前准备1 ）检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间2 ）有出血倾向者 给 VitK

6、 ，纠正后再行检查3 ）泛影葡胺过敏试验，普鲁卡因过敏试验4 ）检查一日晚服缓泻剂，检查晨禁食? 操作后护理1 ）术后平卧 46 小时，监测生命体征至平稳2 ）密切观察术后有无胆瘘、出血、胆道感染。3 ）引流者保持引流通畅，必要时生理盐水冲洗4 ）遵医嘱应用止血药和抗生素。（ 5）内窥镜逆行胆胰管造影术ER-CP将内窥镜插至十二指肠降段十二指肠乳头，将造影剂通过十二指肠乳头注入胆胰管内，诊断胆、胰系统疾病的方法。? 适应症1 ）原因不明的梗阻性黄疸，而无法实行一般的胆道胆囊造影者2 ）怀疑有胆石症石， X 线未证实者3）怀疑有肝、胆、胰系统恶性肿瘤、囊肿者4 ）X 线或内窥镜检查有来自胃或十二

7、指肠外部压迫者5）可经内窥镜治疗的胆管或胰腺疾病? 禁忌症1 ）急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作2 ）严重的胆道感染3 ）碘过敏者4 ）心肺功能不全以及其他内镜检查禁忌症者? 操作前准备1 ）碘过敏试验2 ）其余同胃十二指肠镜检查? 操作后护理1 ）造影后 2 小时方可进食2 ）造影过程中发现异常应留观并做处理3 ）造影后 1-3 小时、第 2 日测血清淀粉酶、白细胞计数及分类，及早发现并发症4 ）遵医嘱应用抗生素（ 6）术中及术后胆管造影（ IOC、 POC）术中：胆囊管胆总管，行胆管造影拔除 T 管前：常规 T 管打入造影剂，行胆道造影（ 7）静脉胆道造影 IVC（ 8）核素扫描检查 ：肝内

8、胆管结石、胆道畸形、胆道术后观察、黄疸的鉴别诊断（ 9）纤维胆道镜检查 ：术中胆道镜、术后胆道镜（四）心理社会状况1. 疼痛：疼痛减轻2. 体温过高：体温正常3. 营养失调：营养平衡4. 体液不足：体液充足5. 有皮肤完整性受损的危险：皮肤完整6. 焦虑恐惧： 情绪稳定7. 潜在并发症（胆道出血、胆瘘） ：并发症得到及时发现和处理或并发症未发生【计划与实施】 ：手术治疗和非手术治疗（一） 非手术治疗 适应症：结石较小、病情严重、手术风险性高、胆固醇结石药物：鹅（熊）去氧胆酸（二） 手术治疗 ：传统胆囊切除、胆道镜胆囊切除、胆囊造口术、胆总管切开取石术、胆管空肠Roux-en-Y 吻合术（三）术

9、前护理1. 病情观察2. 疼痛的护理（ 1）加强观察（ 2）休息：体位舒适（ 3）合理饮食（ 4）药物止痛（ 5）控制感染3. 体温过高的护理：（ 1）降温：药物物理（ 2）控制感染4. 维持营养状态：（ 1）禁食者：肠外补充营养（ 2）非禁食者：鼓励进食，三高一低饮食5. 维持体液平衡（ 1）加强观察：生命体征、循环情况、记录24 小时出入水量（ 2）补液： AOSC- 休克（ 3）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱6. 心理护理（ 1）鼓励指导患者保持乐观情绪（ 2）告知患者正确的对待疾病和预后，心理上给予关注和开导，生活上给于关心和照顾（ 3）倾听患者及家属诉说，满足生活上的基本需求（四）术后

10、护理1. 病情观察2. 饮食：术后禁食；肠蠕动恢复肛门排气 - 流质 - 半流质 - 软食 - 普食三高一低饮食； 清淡易消化饮食3.T 管引流的护理目的：引流胆汁，减轻胆道内压力引流残余结石支撑胆道经 T 管注入溶石药物或造影剂护理：妥善固定：防脱出维持有效的引流，避免管道扭曲、折叠、受压平卧 - 引流管远端开口不可高于腋中线，坐位、站立、行走不可高于腹部伤口观察引流情况预防感染，无菌操作拔管：拔管指征：术后7 10 天无腹痛、发热、黄疸、血常规、血黄疸指数正常夹管：进食前后夹管12 小时无上述症状，胆道造影正常于术后2 周左右拔管胆道造影通畅发现残余结石，保留T管 6 周做处理4. 维持皮

11、肤的完整性（ 1）提供相关知识指导（ 2）保持皮肤清洁，温水擦洗（ 3）瘙痒剧烈者，给抗过敏药5. 并发症的预防和护理（1）胆道出血 ：1 ）卧床休息2 ）观察病情：出血表现，腹胀，腹围增大3 ）预防性用止血药（2）胆瘘 ：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T 管引流不畅、T 管脱出1 ）病情观察：腹腔引流管，腹膜刺激征2 ）保持引流通畅3 ）营养支持（ 3）黄疸 ：术前有肝炎或肝功能损害1）观察病情：皮肤黄染胆红素浓度2 ）皮肤瘙痒的处理（ 4）胆囊穿孔1 ）观察病情：生命体征、腹部情况2 ）减轻胆囊的压力：抗生素减少炎症渗出（五）健康指导1. 饮食指导：二高一低清淡饮食，忌油腻饮食2. 定期复查3.T 管引流的自我护理穿宽松衣服，防压迫引流管洗澡时防伤口处淋湿，导致感染避免提重物或过度活动，防牵拉T 管脱出 T 管上做标记，观察是否脱出敷料浸湿立即更换，保护皮肤记录引流液的色、量、形状，发现异常、立即就诊小结：胆道炎和胆石症常同时存在，二者相互相影响，胆石有三种：即胆色素、胆固醇、混合性结石，我国常见为胆色素结石。 胆结石 主要表现为上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良症状，胆囊内较大的结石因活动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小的结石常易发生堵塞，引起胆管梗阻，而引起剧烈绞痛、阻塞性黄疸，出现夏柯氏综合征，当胆管完全梗阻后，引发急性胆囊