PiCCO血流动力学监测学习课程

1、11.什么是PiCCO技术? PiCCO技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合， 用于进一步的测量血液动力监测和容量管理，并使大多数病人不再需要放置肺动脉导管： 脉搏轮廓分析技术中心静中心静脉注射脉注射PULSIOCATH校正校正 经肺热稀释技术注射tTPt第1页/共40页第一页，编辑于星期六：十四点 四十五分。2 热稀释参数热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEFPiCCO测量下列参数：测量下列参数： 脉搏轮廓参数脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量S

2、V 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmxPiCCO测量参数第2页/共40页第二页，编辑于星期六：十四点 四十五分。3PiCCO plus 连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电

3、缆第3页/共40页第三页，编辑于星期六：十四点 四十五分。4弹丸注弹丸注射射 肺肺PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水射冷盐水( 8C)或室温盐水或室温盐水( 24C)A. 热稀释参数左心左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV第4页/共40页第四页，编辑于星期六：十四点 四十五分。5Tb注射tdtTKV)T(TCObiibTDa 经肺热稀释测量：心输出量Tb = 血液温度血液温度Ti = 注射液温度注射液温度Vi = 注射液容积注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温

4、和注射液温度相关校正系数，与体重、血温和注射液温度相关CO 计算：计算：通过热稀释曲线下面积通过热稀释曲线下面积 在中心静脉注射指示剂后，在中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的分析热稀释曲线后，心输出量通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到：公式计算得到：第5页/共40页第五页，编辑于星期六：十四点 四十五分。6深入分析热稀释曲线经肺热稀释测量：容量参数1MTt: 平均传输时间（Mean Transit time ） 大约一半指示剂通过动脉测量点的时间DSt: 下降时间（D

5、own Slope time） 热稀释曲线的指数下降时间 计算容积，需要知道ln Tb注射再循环影响MTtte-1DStTb以及 所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：第6页/共40页第六页，编辑于星期六：十四点 四十五分。7GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积容积)ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(M

6、Tt 容积容积)GEDV= 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 = ITTV - PTV胸腔内相关容积的组成第7页/共40页第七页，编辑于星期六：十四点 四十五分。8经肺热稀释测量：容量参数2RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔总热容积（ITTV）ITTV = CO * MTtTDa肺内总热容积（肺内总热容积（PTV）PTV = CO * DStTDa全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV第8页/共40页第八页，编辑于星期六：十四点 四十五分。9 全心舒张末期容积

7、（全心舒张末期容积（Global Enddiastolic Volume，GEDV）是舒张末）是舒张末时心脏时心脏4个腔室的容积之和个腔室的容积之和全心舒张末期容积PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV = ITTV - PTVITTV GEDV 是是ITTV与与PTV之差之差第9页/共40页第九页，编辑于星期六：十四点 四十五分。10胸腔内血容积 胸腔内血容积（胸腔内血容积（Intrathoracic Blood Volume，ITBV）是全心舒张末期容积（）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血肺血管内血液容积（管内血液容积（PBV）ITBV = PBV + GED

8、VRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂法，最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到系统），并显示与通过热稀释法测量得到的的GEDV之间存在着相关性之间存在着相关性ITBV = 1.25 x GEDVITBVTD (ml)r = 0.96ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlGEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000第10页/共40页第十页，编辑于星期六：

9、十四点 四十五分。11血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV 血管外肺水（血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与与ITBV之差得到之差得到第11页/共40页第十一页，编辑于星期六：十四点 四十五分。12ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVE

10、DVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量计算小结第12页/共40页第十二页，编辑于星期六：十四点 四十五分。13肺血管通透性指数 肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血管外肺水）是血管外肺水（EVLW）与肺血容积（）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型），反映了肺水肿的类型Pulmonarv Blood Volume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW

11、升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常Extra Vascular Lung Water第13页/共40页第十三页，编辑于星期六：十四点 四十五分。14全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVEDVSV右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&3全心射血分数右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV 射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关第14页/共40页第

12、十四页，编辑于星期六：十四点 四十五分。15B. 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析t sP mm Hg压力曲线下面积压力曲线下面积压力曲线型状压力曲线型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt动脉顺应性动脉顺应性心率心率病人相关的校正因子病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）（通过热稀释法得到）第15页/共40页第十五页，编辑于星期六：十四点 四十五分。16 通过对分析每一次心脏跳动（通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-Tt-T校正校正t sP mm HgSV

13、脉搏轮廓分析原理热稀释法测量得到CO测量血压 (P(t), MAP, CVP) 经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）第16页/共40页第十六页，编辑于星期六：十四点 四十五分。17左心室收缩力指数t sP mm Hg dPmx =动脉压力曲线上数值最大的动脉压力曲线上数值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数第17页/共40页第十七页，编辑于星期六：十四点 四十五分。18每搏量变异 每搏量变异（每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期）反映

14、了每搏量随通气周期变化的情况。变化的情况。 SVV 是是. 过去过去30秒的测量结果秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人只适用于心律规律的完全机械通气病人第18页/共40页第十八页，编辑于星期六：十四点 四十五分。19DrugsVolume现在的情况如何现在的情况如何?.心输出量心输出量! 前负荷如何前负荷如何?.全心舒张末期容积全心舒张末期容积! 容量会升高容量会升高CO吗吗?.每搏量变异每搏量变异!后负荷如何后负荷如何?.系统血管阻力系统血管阻力! 肺是否干燥肺是否干燥?.血管外肺水血管外肺水! PiCCO 回答下列相关问题CO GEDV SVV SVR EVLW * not

15、available in the USA (p 63)第19页/共40页第十九页，编辑于星期六：十四点 四十五分。20 胸腔内血容积（胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力 CVP + PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积 ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前负荷的情况PiCCO前负荷指标第20页/共40页第二十页，编辑于星期六：十四点 四十五分。21 热稀释法测量得到的血管外肺水（血管外肺水（ EVLW）已经被双指示剂法和重量法的测量结果验证 血管外肺水（血管外

16、肺水（ EVLW）显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线血管外肺水第21页/共40页第二十一页，编辑于星期六：十四点 四十五分。22 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异 - SVV第22页/共40页第二十二页，编辑于星期六：十四点 四十五分。23正常值Parameter

17、RangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 GEDI680 800ml/m2ITBI850 1000ml/m2ELWI*3.0 7.0ml/kgPVPI*1.0 3.0 SVV 10%PPV 10 %GEF25 35%CFI4.5 6.51/minMAP70 90mmHgSVRI1700 2400dyn*s*cm-5*m * not available in the USA (p 63)第23页/共40页第二十三页，编辑于星期六：十四点 四十五分。尤其是针对ALI/ARDS病人以及循环休克第24页/共40页第二十四页，编辑于星期六：十四点 四十五分。502.

18、3650 (n= 650-800)9 (n 10)24mmHgl/min/m2ml/m2ml/kg%第25页/共40页第二十五页，编辑于星期六：十四点 四十五分。502.3650924%552.7700919第26页/共40页第二十六页，编辑于星期六：十四点 四十五分。502.3650924%552.7700919583.175016第27页/共40页第二十七页，编辑于星期六：十四点 四十五分。适应症适应症u 任何原因引起的血流动力学不稳定或存在可能引起这些改变的危险因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素，均为PiCCO监测的适应证。uPiCCO导管不经

19、过心脏，尤其适用于肺动脉漂浮导管部分禁忌病人，如完全左束支传导阻滞，心脏附壁血栓，严重心律失常病人和血管外肺水肿增加的病人，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心力衰竭、水中毒、严重感染、重症胰腺炎、严重烧伤以及围手术期大手术病人等。第28页/共40页第二十八页，编辑于星期六：十四点 四十五分。相对禁忌症相对禁忌症 PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。u 肝素过敏。u 穿刺局部疑有感染或已有感染。u 严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝。u接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)病人。第29页/共40页第二十九页，编辑于星期六：十四点 四十五分。 心内分流、严重瓣膜反

20、流 主动脉瘤，主动脉狭窄 肺叶切除术后 巨大肺栓塞30第30页/共40页第三十页，编辑于星期六：十四点 四十五分。第31页/共40页第三十一页，编辑于星期六：十四点 四十五分。温度电缆和压力电缆温度电缆和压力电缆第32页/共40页第三十二页，编辑于星期六：十四点 四十五分。注射温度探头注射温度探头 测温探头测温探头 压力电缆接头压力电缆接头第33页/共40页第三十三页，编辑于星期六：十四点 四十五分。操作步骤操作步骤u应用Seldinger法插入上腔静脉导管u应用Seldinger法于大动脉插入PiCCO动脉导管。u温度探头与中心静脉导管连接。u准备好PULSION压力传感器套装，并将其与Pi

21、CCO机器 连接u连接动脉压力电线。u打开机器电源开关。u输入病人参数。u换能器压力“调零”，并将换能器参考点置于腋中线 第4肋间心房水平第34页/共40页第三十四页，编辑于星期六：十四点 四十五分。 PiCCOPiCCO步骤步骤u 测量开始，从中心静脉注入一定量的凉盐水（2-15),经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO导管接收端。u 计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形分析，得出一基本参数；然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。第35页/共40页第三十五页，编辑于星期六：十四点 四十五分。 PiCCOPiCCO参数测定参数测定PiCCO可利用热稀释法测定l心输出量(CO)l心脏指数(CI)l胸腔内血容量指数(ITBI)l全心