第十三章 肌肉骨组织疾病介入治疗护理

1、第十三章肌肉骨组织疾病介入治疗护理第一节 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of femoral head,AIVFH)也称股骨头坏死，它是某些致病因素破坏骨结构，骨组织营养中断、骨细胞死亡，骨小梁破坏，即发生骨坏死。因坏死是在无菌条件下发生的，故也称无菌性坏死。目前全世界患此病者约3000万人，我国约有400万人。最新的调查表明，该病的发生无明显性别差异，任何年龄均可患病。一、概述引起股骨头坏死的因素很多,大体可分为创伤性和非创伤性大类，创伤性的股骨头坏死包括股骨头或颈骨折、髋关节脱位、髋臼骨折或发育不全，髋关节长期慢性累积性损伤等。非创伤性股骨头坏死包

2、括药源性引起的坏死如大量使用激素；长期大量酗酒引起的酒精中毒；其他如血液系统疾病，高血压，糖尿病，长期放射性治疗，减压病，先天性髋关节发育不良等。体格检查会发现4字试验，即患肢盘腿下压呈阳性。X线检查早期无明显表现，当股骨头呈斑点状骨质疏松及囊性变时应怀疑本病。其典型表现为软骨区半月形透亮，出现月牙形的软骨下骨小梁不连续，称为新月征。后期则出现股骨头塌陷、碎裂、骨小梁部分结构变异消失，髋臼与股骨头间隙消失等。股骨头坏死的分期方法较多，根据Ficat的方法将股骨头缺血坏死分为四期。期：线平片正常；期：股骨头外形正常，可见囊性和骨硬化表现；期：可见一定程度的软骨下塌陷或股骨头变平；期：关节间隙变窄

3、及髋臼继发退行性变。股骨头坏死目前常见的治疗方法为两种一是保守治疗，为对症处理，如牵引、理疗中西药疗等。二是手术治疗，经保守治疗无效者，可行股骨头置换术、血管植入术等。大多数轻度坏死的病人经过治疗可以治愈，严重者经手术治疗可以缓解疼痛，但功能恢复却不太乐观。介入治疗股骨头坏死因其创伤小，恢复快，较传统手术治疗简便且经济，住院时间短使得病人易于接受。（一）适应证 任何原因导致的股骨头缺血性坏死，以、期病人为最佳。（二）禁忌证1造影剂过敏者。2化脓性髋节炎、类风湿性关节炎并且股骨头坏死者。3活动性出血者、出凝血功能异常。4重症高血压者，血压大于180/100mmHg者。（三）手术方法1病人准备：血

4、管性介入常规准备。2器械和药品准备： 导丝、导管、穿刺针、高压注射器、动脉注射泵等。生理盐水、利多卡因、肝素纳，溶栓药物（如尿激酶）、扩管药物（如复方丹参、盐酸川芎嗪氯化钠等）3 手术步骤：常规消毒 、铺巾、局麻后，采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将5F Cobra导管送入患侧股深动脉中。在DSA系统的监视引导下，经股动脉插管超选择送入旋股内、外动脉、闭孔动脉，注入非离子型造影剂行血管造影。证实导管进入靶血管后，经导管将定量的罂粟碱、尿激酶、复方丹参液和低分子右旋糖酐等扩管，溶栓药物用盐水稀释，溶解后缓慢注入。尿激酶、复方丹参液具有溶栓，扩张血管改善微循环等作用。超选择插管，可以使

5、药物集中于病变部位，促进坏死骨的吸收，新骨的产生。术毕后，包扎伤口，回病房后连续2448小时用动脉微量注射泵向导管内交叉灌注扩管、溶栓药物。完毕后，再次造影观察血运情况，比较注药前、后股骨头的血供情况（图13-1，图13-2）。拔出介入导管，穿刺点加压包扎后，送入病房平卧24小时。图13-1右侧股骨头无菌性坏死图13-2将导管插至旋髂动脉内，灌注活血药。二、护理（一）护理评估1病人疼痛和跛行程度。2.病人全身状况和局部症状。3病人及家属对疾病的认知状况。（二）护理问题1.疼痛：与股骨头缺血、坏死有关。最早期典型的表现为髋部疼痛，并向膝关节或臀部放射。疼痛可呈持续性或间歇性，活动多了即疼痛，休息

6、则可缓解。2活动无耐力：跛行，与疼痛有关，其特点是患肢不敢负重踩地，患肢短缩，患髋内收。3髋关节活动受限：主要表现为患侧髋关节活动不灵活，以外展和内旋受限为主。关节僵直，抬腿不灵活。与髋关节功能逐渐受限、疼痛加剧、肌肉萎缩有关。4自理能力缺陷：与疼痛，关节能力受限，髋关节功能丧失而致残有关。5知识缺乏：缺乏介入治疗和疾病的护理知识。三、护理目标1.减轻疼痛。2.减轻焦虑。3加强病人的自我防护能力。4预防术后并发症的发生。5指导功能锻炼，促进肢体康复。（四）护理措施1术前护理（1）按介入术前护理常规，术前当日留置导尿。（2）心理护理：病人因多方治疗无效、疼痛功能障碍逐渐加重，出现焦虑、烦躁等情绪

7、反应。护士应主动关心病人，了解病人的基本情况，主动介绍治疗方法，消除其紧张情绪，使病人积极配合治疗。（3）卧床休息，减少负重：是治疗股骨头坏死过程中的一项重要原则，出行可借助拐杖、手杖、轮椅、减少下肢负重。（4）生活护理：病人因活动受限，所以应在生活上多给予照顾，并指导其自理能力的锻炼。（5）饮食护理：给予清淡、高钙饮食，禁烟、酒、油腻辛辣刺激性饮食。多食蛋类、黄鱼、肝、豆制品、水果，蔬菜。因卧床时间较长应防止便秘，进食可少量多餐并经常按摩腹部，促进肠蠕动。2术中护理（1）建立静脉通道，保证药物的及时使用。（2）严密观察生命体征变化及病人对药物的反映情况，询问病人有无不适。配合医生进行抢救。3

8、术后护理（1）按血管性介入术后护理常规，24小时穿刺肢体应减少活动，卧床休息，避免患肢负重。 （2）防止泌尿系感染：病人术后因不能下床活动一般需留置导尿管23天，要防止继发感染。1）观察尿量，颜色、性质，并给予记录。2）妥善固定引流袋，及时排放，防止逆流，每天更换一次。3）鼓励病人多饮水。 （3）遵医嘱溶栓治疗：介入手术后，患肢动脉推注尿激酶加复方丹参液用药2448时左右。应用导管动脉内给药的主要目的是改善患骨的血液供应，增加侧支循环，使坏死骨质加快吸收形成新骨。因此，溶栓治疗中给药至关重要。1）护士应准确配制所给各种药物浓度，严格掌握给药顺序、速度。2）观察病人有无出血倾向。3）在进行动脉推

9、药的过程中应注意保持动脉泵的通畅，防止导管弯曲折叠，防止动脉回血堵住针头。避免活动导致针头脱出。（4）术后 24小时指导病人在床上进行适当的功能锻炼。（5）并发症的观察及护理 1）穿刺部位的出血和血肿：原因多为穿刺点加压时间不够、溶栓药物使用剂量过大及提早活动等。 可延长加压包扎的时间，患肢制动2448小时； 严格控制溶栓药物的剂量。如出现出血情况立即压迫止血。血肿一般可自行吸收或48小时后局部热敷，加快其吸收。2）褥疮的预防，病人长期时间平卧，骶尾部受压易发生褥疮，应保持床单清洁、干燥，及时为病人更换污染被服，经常检查皮肤受压情况，并按摩受压部位，促进血液循环。（五）健康教育1给予病人及其家

10、属心理支持，鼓励其战胜疾病的信心，保持乐观态度，积极配合治疗。2饮食指导：加强营养，给予清淡、高钙饮食，禁烟、酒、油腻辛辣刺激性饮食。多食蛋类、鱼肉、肝、豆制品、水果，蔬菜。应卧床时间较长应防止便秘，进食可少量多餐并经常按摩腹部，促进肠蠕动。3防止剧烈运动，防止扭伤，跌伤，以避免股骨头新的损伤。4要经常用手杖以减少负重（拄拐半年到一年），减少步行活动，到骨修复正常。5坚持遵医嘱用药：口服阿斯匹林、维生素AD丸，维生素C、钙剂、丹参等药物1年左右，以加强疗效。不能滥用其它治疗药物和手段。6功能锻炼，其目的是为防止关节僵直、肌肉萎缩、改善患肢关节的功能状态，重塑坏死的股骨头 。 （1）锻炼要在接受

11、治疗并使病情稳定后，在专业医护人员指导下进行，否则会加重股骨头的破坏。（2）功能锻炼需循序渐进，不能操之过急，不能半途而废，也不能时断时续。（3）功能锻炼中出现磨擦音或骨片交锁，轻微疼痛，均属正常反应，稍事休息就会缓解；但如果疼痛剧烈，则应适当减少活动数和活动幅度。 功能锻炼方法如图： 蹬空屈伸法：图一病人仰卧位，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，像蹬自行车行驶一样的运动-分钟，以屈曲髋关节为主，幅度、次数逐渐增加。（如图一）抱膝法：图二病人取仰卧位，伤肢屈髋、屈膝，双手叉指合掌抱住胫骨近端前方，反复屈肘向上拉与主动屈髋运动相结合，加大屈髋力量及幅度，持续活动分钟，次数、幅度逐

12、渐增加。（如图二）屈髋分合法：病人仰卧位，足不离床面，尽量屈膝屈髋，双手置于胸前。用双足跟交替为轴，旋转外移至最大限度立稳，然后以双足为轴心，双膝作内收、外展、内旋、外旋活动分钟以外展为主，幅度逐图三渐增加。（如图三） （图四） 患肢摆动法：取仰卧位，双下肢伸直，双手置于体侧，患肢直腿抬高或抬高到一定限度，作内收、外展活动分钟。（如图四） 图四内外旋转法：病人取仰卧位，双下肢伸直，双足与肩等宽，双手置于侧体侧，以双足跟为轴心、双足尖及下肢作内旋、外旋分钟，以功能受限严重一侧为主。（如图五图五） （图五） （图五） 图五II图五I屈髋开合法：图六病人仰卧位，屈髋、屈膝，双足并拢踩在床上，以双足下

13、部为轴心，作双膝内收、外展活动分钟，以髋关节功能受限严重为主，幅度、次数逐渐增加。（如图六） （图六） （图七） 开合法：图七 病人取俯卧位，双膝与肩等宽，下肢伸直，双手置于胸前上方，然后屈膝°，以双膝前部作轴心，作小腿内收、外展活动分钟，以髋关节功能严重一侧为主，幅度、次数逐渐增加（如图七） 后伸法：图八 病人俯卧位，双下肢伸直，双手置体侧，患肢后伸活动分钟，幅度、次数逐渐增加。（如图八） （图八） （七）3-6个月拍片复查一次，不适随诊。（刘婷，肖书萍） 第二节腰椎间盘突出症介入治疗腰椎间盘突出症（intervertebral disc herniation）是由于腰椎间盘髓核、

14、纤维环及软骨板退行性变后，在重力的作用下，腰椎间盘内增高的压力作用于髓核，促使其通过纤维环或软骨板的薄弱处向外突出并压迫神经根或脊髓，产生的一系列神经根性痛及功能障碍等临床表现，为骨 伤 科 的 常 见 病 ，在 日 常 门 诊 病人 中 占 有 相 当 的 比 例 。多见于2040岁的青壮年，男性多于女性。一、概述椎间盘突出多发于腰45椎间盘之间和腰5骶1椎间盘之间，约占95%左右。发病主要原因是椎间盘自身的退变、遗传因素（先天畸形）、肿瘤转移或遭受外力等因素，致使椎间盘脱变、破裂后刺激或压迫脊髓、血管或神经根，导致病人出现局部疼痛、单侧肢体痛、肢体麻木、间歇性跛行、马尾综合征；体检脊柱出现

15、侧弯、病变的腰椎间盘棘突旁有放射性压痛、腰部活动受限、肢体肌肉萎缩、患侧膝反射及跟腱反射减弱或消失、直腿抬高试验呈阳性等；CT和MRI征象可见腰椎间盘后缘变形、硬膜囊受压移位、硬膜外间隙中的软组织密度影、突出的髓核钙化、相邻椎体边缘骨质增生硬化。由于病人病程较长，神经根局部长期受压，导致神经根本身的纤维和血管缺血缺氧，累及其支配区域出现麻木等异常感觉。该病起病急、病程长、痛苦大，严重的可影响日常生活工作。 目前治疗主要以药物疗法、牵引治疗、物理治疗、针灸治疗、封闭治疗等。但疗程一般较长，且只能短时间改善症状，达不到根本治疗目的。腰椎间盘突出症介入治疗是在大型介入X线机的监视下，通过专用导针穿刺

16、的方法，将一种能溶解椎间盘而对神经、硬膜囊、骨骼等其它组织无溶解作用的特异物质注入到突出的椎间盘周围，使椎间盘溶解、吸收，从而解除其对神经根压迫，使其症状消失，从根本上达到治疗腰椎间盘突出症目的。（一）适应证1. CT或MRI明确诊断为腰椎间盘突出，并有相应的临床症状。2. 突出的腰椎间盘压迫神经根，引起坐骨神经痛，肢体痛比腰痛更严重者。3. 影像学检查腰椎间盘突出或膨出为主的压迫因素，且突出部位与临床症状相符合者。4. 临床症状很明确，如持续性坐骨神经痛和腰痛；直腿抬高试验阳性，经保守治疗8周以上，效果不明显或症状缓解后又复发者；表现在神经系统的损伤为皮肤感觉异常、肌肉萎缩、肌力下降、肢体温

17、低等。5. 病史虽短，但疼痛剧烈，下肢感觉运动障碍，严重影响日常工作和生活，且病人迫切要求缓解病痛。（二）禁忌证1. 既往有腰椎外科手术史。2. 椎管内有腰椎间盘游离块或游离的骨片，腰椎间盘钙化，或髓核突入椎管内。3. 各种类型的骨性椎管狭窄，严重的骨质关节增生退变，病变区域椎间隙变窄及黄韧带肥厚。4. 腰椎间盘突出合并有椎体、椎管肿瘤或结核等病变。5. 穿刺部位有软组织感染。6. 腰腰椎间盘突出症出现足下垂及膀胱直肠功能障碍等神经症状者。7. 临床表现与影像学资料明显不符者。8. 孕妇或14岁以下的儿童。9. 已行过腰腰椎间盘髓核化学溶解术，或对木瓜凝乳蛋白酶过敏者。 （三）手术方法1. 病

18、人准备：需进行非血管性介入常规检查外，还应作影像学检查：平片、CT或MRI以了解脊椎结构、确定椎间盘脱出的平面及类型。2. 手术器械准备： 腰椎间盘介入手术均在数字平板血管机上进行操作。经皮穿刺腰椎间盘切除术：电动式经皮穿刺腰椎间盘切割装置或手动切割装置，包括18G定位针、外套管、扩张器、环锯、环钻、切割器、负压吸引器。经皮穿刺髓核溶解术：18G或20G长20cm套管穿刺针一套，穿刺定位装置。射频消融结合臭氧溶核术：除18G或20G长20cm套管穿刺针外，另备灭菌的射频刀头、等离子发生器、臭氧发生器。3. 药品准备：2%利多卡因注射液、0.9%生理盐水、曲安奈德、地塞米松、胶原酶注射液、庆大霉

19、素、常用急救药品。 4手术步骤：病人采取俯卧位或健侧卧位，使病人感觉舒适的体位以便配合手术。在X线下透视定位，选择最佳的腰椎间盘突出层面，用龙胆紫在体表做标记，穿刺行径应避开血管和神经。以穿刺点为中心进行皮肤消毒，范围尽可能扩大。腰背部消毒上达肩胛骨下缘、下至臀裂水平线、两侧越过腋中线。铺无菌巾，C臂透视机影像增强器亦应用无菌单包裹好，局部麻醉。穿刺点用手术刀切一直径23mm的小口，在透视监测下将针尖指向腰椎间盘的前2/3与后1/3交界处，避开神经根将穿刺针经腰腰椎间盘后外缘进入椎间隙的后缘，经确认针尖的合适位置后，抽出定位针针芯。将穿刺套管沿穿刺针管缓慢谨慎地推进到纤维环处，将最外层套管用左

20、手固定紧贴纤维环不动，退出穿刺针，右手将切割环锯插入，在套管内向内施加压力旋切纤维环。套管进入的理想深度是正位透视位于腰椎间盘外缘连线内11.5cm，侧位相当于腰椎间盘后1/3处，向后不能越过椎体后缘连线，向前不超过中前1/3交界处。根据手术方法分别使用切割抽吸法、化学消融法、射频消融结合臭氧融核等方法处理髓核。1)切割抽吸法：固定好套管针，置入电动旋切器进行切割和抽吸，用切割器在腰椎间盘内移动和往复旋转运动，用负压抽吸切割碎裂的髓核，直到吸出的髓核达到一定数量或基本无髓核碎片吸出为止(图13-3、图13-4)。2)化学消融法：将穿刺针插入病变的腰椎间盘髓核内，把胶原酶分次缓慢的注射入盘内，使

21、胶原酶由中央向四周扩散溶解，保留穿刺针5分钟以防药物返流，观察有无副反应。也可将穿刺针稍退后，将部分药物注入突出腰椎间盘附近的硬膜外腔，利用体位调整使药液尽可能聚集于腰椎间盘附近，通过化学溶解作用，来解除神经根的压迫。也可注入5mg地塞米松及1%利多卡因5ml缓解疼痛症状。3)射频消融结合臭氧融核法：先将射频刀头沿穿刺针管插入髓核，启动等离子发生器装置，使髓核气化、分解、冷凝。接着将少量高浓度的臭氧缓慢注入腰椎间盘内，使气体分布于髓核区域，透视可见少许气体溢出纤维环。再将穿刺针退至椎间孔注射较低浓度的臭氧。操作结束后拔除穿刺针，局部加压后用无菌纱布覆盖。病人无不良反应，送回病房。图13-3椎间

22、盘突出切割术，探针插入椎间盘，正位图13-4探针插入椎间盘，侧位二、 护理（一） 护理评估1病人的心理状况。2介入治疗后，疼痛有无减轻或消失。（二） 护理诊断1.焦虑：与病程较长，疾病致运动功能障碍有关。2.疼痛：与突出的神经根受压、体位不适有关。多数病人腰痛出现在腿痛之前，多以坐骨神经痛最为明显，逐渐向相应区域放射。当咳嗽、打喷嚏等腹内压增高时加剧。疼痛一般为钝痛、刺痛或放射痛。3.自理缺陷：与疼痛致活动受限有关。4.躯体移动障碍：与疼痛致腰部、下肢活动受限有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与皮肤感觉减退、长期卧床有关。6.潜在的并发症：感染，与介入手术无菌技术不严有关。（三）护理目标1.

23、焦虑有所减轻，生理及心理感觉舒适。2. 能用有效方法减轻或消除疼痛。3. 能恢复原有的自理生活能力。4. 预防并发症发生。（四）护理措施1. 术前护理(1)心理护理：多数腰椎间盘突出症病人的病程长，采用很多治疗方法疗效欠佳，或治疗后反复发作,心里负担重，不同程度的影响着日常生活及工作。因此，护士应了解病人的基本情况，积极主动与病人沟通，多关心、安慰病人，赢得其信任，耐心地向病人讲解手术的方法、原理、基本过程、注意事项等，帮助其消除紧张、焦虑情绪，使其以最佳的心理状态积极配合手术。对情绪紧张者，可手术前30分钟肌注鲁米那0.1g、阿托品0.5mg。（2）术前1日清洁腰背部皮肤。（3）做碘过敏及抗

24、生素过敏试验。（4）对于术中需注射胶原酶者，为防止过敏可术前静脉推注50%葡萄糖注射液20ml稀释地塞米松磷酸钠注射液5mg。（5）术前3天训练病人卧床排便。（6）基础护理：重症病人因疼痛使行动不便，护士应在生活上给予照顾。每23小时协助病人翻身一次，防止褥疮的发生。为减轻腰背肌肉紧张，减轻腰椎间盘受压，减轻腰腿疼痛等症状，病人应睡硬板床。（7）根据病人体形选择合适的腰围或缚带，以备术后使用。 2术中护理（1）协助病人取俯卧位或健侧卧位，暴露穿刺部位的皮肤。 (2) 安慰和鼓励病人，使其有安全感，对于紧张及痛觉敏感者，与病人多沟通交谈，分散其注意力，必要时可使用镇静剂，以便手术能顺利进行。（3

25、）建立静脉通道，备好急救药品及急救器械，术中心电监测，密切监测病人的生命体征变化，做好详细记录。瞩病人有不适应及时告诉医师，但不可随意挪动身体。（4）严格无菌操作，手术器械必须严格消毒灭菌，防止感染等并发症的发生。（5）在切吸过程中，要衔接好各管道的接口，保持管道通畅。记录切吸出组织的颜色、性状及数量。（6）注射胶原酶后，密切观察病人有无过敏反应及肢体活动异常等情况。（7）妥善保存髓核标本，注意其颜色和纤维化程度，防止水份蒸发及丢失，手术完毕将髓核组织送病理检验。3. 术后护理（1）术后用平车送回病房，密切监测生命体征变化。注意观察病人有无下肢感觉及运动障碍、腰痛程度，及时发现和处理神经根损伤

26、。（2）保持穿刺点敷料清洁、干燥，必要时进行更换。观察穿刺点有无渗血或血肿形成，皮肤有无红肿、疼痛等局部炎症反应，若伤口有渗血、疼痛等病情变化，立即通知医生，及时处理。（3）遵医嘱使用止血药、脱水剂及抗生素，预防腰椎间盘感染，减轻神经根水肿。（4）术后卧床68小时，根据病变部位选择体位，侧弯型病人取侧卧位，中央型病人取俯卧位，6小时后方可适当改变卧位。使腰椎间盘内压力降至最低水平，以利于髓核消肿、回纳，减轻症状。（5）术后应卧床休息，避免腰肌负重运动和活动，协助病人在床上轴位翻身，肩、胸、腰、臀一致。起床时病人先侧位，半屈膝屈髋，一手撑扶床边，由护士或陪伴扶肩、髂部协助病人坐起，戴上合适腰围后

27、，再下地活动，禁止腰部大幅度扭动。每天间断带腰围，防止腰背肌缺乏锻炼而萎缩。（7）术后3天如无不适，可指导病人进行直腿抬高、交替屈伸腿、蹬空增力等训练。合理的功能锻炼可以缓解腰部肌肉痉挛，改善局部血液循环，减轻腰肌负担，防止神经根粘连，促进早日康复。每天应做23次，每次1015分钟。（8）饮食护理：瞩病人多食蛋类、鱼类、海产品及富含钙质的食物，促进肌骨修复。因长时间卧床，易导致便秘，鼓励病人多饮水，进食高维生素、高纤维易消化饮食，如蔬菜、水果等。忌食油腻辛辣的食品，禁烟、酒，保持大小便通畅。（9）并发症的护理：严格无菌观念，操作过程中动作轻柔、细致，掌握正确的进针方向，可以避免并发症的发生。1

28、）腰椎间盘感染：是严重并发症之一，主要原因是穿刺器械灭菌不彻底及无菌操作不严格，穿刺时髓核被多次插入与抽出，腰椎间盘缺乏血供、对细菌抵抗力低下。表现为术后35天后出现腰部剧烈的痉挛性疼痛、发热、血沉明显增快、白细胞升高等。护士应安慰病人，遵医嘱给予大量有效的抗生素，指导病人绝对卧床休息，下腰部制动和双下肢牵引。做好基础护理，减少不适。2）神经根损伤：主要是穿刺过程中误伤脊髓或神经外膜，胶原酶溶液致神经根脱水变性。因此，手术易采用局部麻醉，一旦出现神经根刺激症状应立刻停止操作，密切观察，调整穿刺角度。操作中始终固定好套管。出现损伤时，给予营养神经药物，同时针灸、理疗等保守治疗多可痊愈。3）血管损

29、伤：是常见并发症之一，一般是毛细血管或微小动脉血管损伤，表现为局部血肿。一般经休息、热敷、止血和预防感染，多能自行吸收痊愈。护士应给予病人正确引导，消除其紧张情绪。4）腰背痛：可能与腰椎间盘内压力增高，压迫神经根有关。应观察疼痛的性质，向病人讲解疼痛的原因、解除疼痛的方法，一般不需特殊处理可缓解。疼痛剧烈时可使用镇痛剂或骶管封闭治疗。5）过敏反应：经皮腰椎间盘化学溶解术可引起药物过敏反应，应立即抗过敏治疗对症处理。6）继发性椎管狭窄：溶解的纤维环使椎间隙变窄，导致椎间孔缩小，压迫神经根。应有序的进行腰背肌功能锻炼，逐步适应日常工作和生活。（五）健康教育1出院后需继续卧床休息24周，腰背部不可负

30、重，不提重物，尽量避免腰椎前屈。症状缓解后休息36个月，不可过度劳累。2饮食指导：加强营养，调节饮食，鼓励其多摄入高热量、高蛋白、高维生素、高钙类食物，改善神经组织的功能，增强机体免疫力。多饮水、适当增加果汁和粗纤维食物，戒烟酒、忌食辛辣的刺激性食品，防止便秘和泌尿系结石的发生。3纠正错误的坐、立、行姿势，避免长时间的坐立或行走，避免复发。4加强功能锻炼：术后34周可指导病人进行轻微的腰部伸展运动，采取循序渐进的腰背肌锻炼，严禁提举重物。术后13个月，可轻体力活动，继续腰背肌锻炼，注意腰背部活动的自我保护，可进行步行或游泳锻炼。术后46个月，禁止参加剧烈运动，避免弯腰搬重物，更禁止搬东西时旋转

31、腰部，避免腰部过伸和过屈。每日可练习倒步走，每次1 5分钟，每日2次，以不觉疲劳为益。空中蹬车动作可加强下肢力量。腰椎前凸减小且肌肉无力者可练习飞燕点水式、桥式动作，但要严格控制强度，防止腰背肌的收缩使腰椎相互挤压，加重腰痛。功能锻炼应持之以恒，也可辅以牵引、推拿、针灸、理疗等保守治疗。5术后3个月复查，对照术前的影像学资料，了解症状、体征、感觉及运动功能等康复情况。（李小力）第三节 经皮椎体成型术的护理经皮穿刺椎体成型术（percutaneous vertebroplasty,PVP）是在影像增强设备的监测引导下，利用微创技术将骨水泥等生物粘固剂经皮及椎弓根注入椎体病灶内，固化后恢复其椎体高

32、度，增加其抗压强度，防止椎体进一步塌陷变形，缓解或减轻病痛的治疗方法。此技术由于其手术创伤小、疗效佳、并发症少、恢复快而得到临床的广泛应用。一、概述椎体为最容易发生骨折的部位，病人一旦发生椎体骨折，多伴有严重的腰背疼痛，活动受限，严重地影响病人的生活质量。造成椎体压缩性骨折的最常见原因有：老龄化或长期应用皮质类固醇激素造成的骨质疏松，可使椎体塌陷，压迫周围组织产生一系列症状和体征；脊椎的转移性肿瘤、骨髓瘤或淋巴瘤、侵袭性血管瘤破坏骨质结构，引起椎体结构压缩，造成患者难以忍受的腰背部疼痛。PVP由法国学者Galibert于1984年首创，1990年以后应用于临床治疗，经过20年的发展，已成为骨质

33、疏松性椎体压缩性骨折、转移性骨肿瘤、骨髓瘤的重要治疗方法。PVP术的治疗原理主要有以下三方面，首先是骨水泥稳定和加固了椎体；其次是由液态变成固态是释放出热量，温度可达到80，摧毁“疼痛感受器”和肿瘤组织；此外，还有人认为骨水泥的毒性作用可杀伤肿瘤细胞。因此其临床应用相当广泛。PVP可使病人立即缓解疼痛，恢复病变椎体形态，增加椎体强度，稳定并防止椎体进一步塌陷。临床表现为腰背部疼痛、脊髓神经压迫症状、局部压痛、脊柱生理曲度异常。影像学表现为X线平片可见骨质密度减低或破坏，压缩的椎体呈梭楔形变；CT扫描可了解椎管骨碎片的分离、移位情况，显示椎体内骨质破坏的程度，并可明确穿刺途径；MRI可准确的鉴别

34、新鲜骨折和陈旧性骨折的压缩程度，转移性骨肿瘤的病变部位及受压程度。（一）适应证1.骨质疏松性压缩性骨折。2.椎体转移瘤。 3.骨髓瘤或淋巴瘤。 4.侵袭性血管瘤。5.外伤性压缩性骨折。（二）禁忌证1.穿刺部位或穿刺途径感染；因结核、化脓等因素导致椎体感染引起的病变。2.椎体压缩程度75%，注入的骨水泥将向椎体周围弥散，不能起到稳固椎体的作用。3.椎体后缘骨质破坏广泛50%，使骨水泥进入椎管，压迫脊髓神经。4.有出血倾向，出、凝血功能障碍者。5.合并严重的心肺功能不全，不能耐受手术。（三）手术方法1.病人准备：完成非血管性介入术前准备；CT扫描或MRI扫描，明确骨折的部位及病变椎体的状况，确定进

35、针角度；做碘过敏试验及抗生素过敏试验；术前排空大小便；必要时使用镇静剂或镇痛剂。2.手术间准备：介入手术间应保持清洁，空气净化无尘，物表及地面湿式消毒处理。手术室温度适宜，保持在23±1，因为骨水泥对环境温度相当敏感。3.器械和药品准备：美国Cook公司椎体穿刺套管针1113G，针头端有菱形和斜面两种；1ml专用注射器1套；10ml注射器若干；定位金属棒；带刻度的不锈钢搅拌容器及调和棒；骨科不锈钢钢锤1把；丙烯酸树脂骨水泥、非离子型造影剂、2%利多卡因注射液、0.9%生理盐水、常用急救药品等。4手术步骤：在血管造影机透视监视下，颈椎病变患者取仰卧位从前侧方进针 ,胸椎和腰椎病变患者取

36、俯卧位从侧后方进针。首先在线或下定位 ,确定穿刺点及穿刺角度,局部消毒铺巾,皮肤及穿刺道麻醉 ,边进针边透视直至针尖到达椎体前 1/3处(图13-5、图13-6)。如为椎体转移性肿瘤原发病灶时可同时行活检。经穿刺针注入非离子型对比剂行椎体静脉造影 ,明确引流静脉的情况 ,以防骨水泥进入引流静脉。根据使用骨水泥的种类不同 ,进行合适的骨水泥粉和单体调配 ,使之凝固时间延长 ,适于推注。经专用的旋钮加压式注射器,在透视下均匀推注 ,使其弥散到5 0%以上的椎体 ,如对侧充填不满意 ,可经对侧穿刺注射。如观察到骨水泥向椎体后缘弥散或渗出椎管立即停止注射。骨水泥在调配后 20分钟内注射 ,注射后 1小

37、时内达到其强度的 9 0%。注射完毕后在骨水泥硬化前拔出穿刺针 ,局部加压5分钟。观察20分钟后待骨水泥硬化后，送用平车送回病房。图13-5经皮椎体成形术示意图，经椎弓根途径将针穿至椎体内。图13-6经椎弓根途径将针穿至椎体内二、护理（一）护理评估1.病人的心理状况，有无恐惧、焦虑等具体表现。2.病人的生理状况，能否耐受手术。3.介入治疗后，病人疼痛是否缓解或消失。4.介入术后是否出现并发症及处理后是否缓解。（二）护理诊断1.恐惧：与介入手术及预后效果有关。2.焦虑：与椎体损伤有关。3.疼痛：与组织创伤及体位受限有关。4.自理能力缺陷：与疼痛致躯体移动障碍有关。5.有感染的危险：与长期卧床、介

38、入手术无菌观念不强有关。6.体温升高：与肿瘤组织坏死吸收有关。7潜在并发症：肺栓塞，与骨水泥渗漏入椎体静脉有关。（三）护理目标1.减轻恐惧及焦虑。2.减轻疼痛。3.促进病人安全的进行自理活动。4.预防并发症。（四）护理措施1.术前护理（1）按介入术前护理常规。（2）心理护理:经皮椎体成型术是新兴的微创手术，病人及家属不了解，对手术及预后持怀疑态度。术前应详细讲解手术的原理、方法及疗效，介绍此项手术的安全性和优越性，消除病人的紧张、恐惧心理，使其以良好的心态积极配合手术，保证手术的顺利进行。（3）皮肤护理：术前须检查手术区域皮肤的完整性，并清洁皮肤。（4）术前2天训练病人手术卧位，以便更好地耐受

39、手术体位，减少风险。2.术中护理（1）根据病人的病情及能耐受的体位选择正确的姿势。俯卧位时，肘关节自然屈曲，双手置于肩部上方，胸部下方垫软枕，头偏向一侧。体型肥胖者为减少对呼吸的限制可采取侧卧位，腰部加垫，并在两膝关节间加棉垫，使患者感觉舒适。颈椎病人取仰卧位，肩部垫高使头尽量后仰，充分暴露颈部。（2）行心电监护，建立静脉通道、给氧。（3）进行心电监护，严密观察病人的血压 、脉搏变化、有无突发胸闷、青紫、呼吸急促、呼吸困难等症状出现。严防肺栓塞等并发症的发生。注射骨水泥时询问其有无不适，若有肢体感觉或运动功能的异常改变，应考虑骨水泥外漏立即停止注射。（4）术中与病人交流，使其放松情绪，避免躁动

40、改变体位引起误伤，保证手术的顺利完成。（5）调节手术间环境温度，必要时术前将骨水泥置入冰箱中降温，防止温度过高使骨水泥聚合过快。协助医生按比例调配骨水泥备用。（6）注射完毕穿刺点加压包扎，保持体位1020分钟，等病人体内的骨水泥完全凝固硬化，再用平车护送回病房。3.术后护理（1）术后平卧于硬板床上46小时，避免聚合后的骨水泥移位，确保骨水泥凝固达到最大强度，以及避免穿刺道血肿形成。6小时后可协助病人行轴式翻身，保持脊柱的生理曲线，注意肩、背、臀部呈一直线，可防止脊柱扭曲。3天后可在护士的保护下下床活动。颈椎椎体成型者术后24小时头颈部严格制动，尽量减少头部运动。（2）术后24小时严密监测病人的

41、生命体征，观察病人下肢感觉、运动及肌力的变化，协助其在床上大小便。（3）因骨水泥本身有镇痛作用，所以术后一般不需止疼。对于疼痛敏感者可及时给予心理安慰，必要时遵医嘱使用镇痛剂缓解疼痛。（4）术后发热可能为骨水泥反应或肿瘤变性、坏死吸收热所致，遵医嘱常规使用抗生素抗炎治疗3天。（5）病人因长期卧床可导致腹胀、便秘，应适当的运动促进胃肠蠕动。每天按摩腹部，养成定时排便的习惯。多吃易消化、粗纤维食物及水果，多饮水。保持心情舒畅，无效者可服用缓泻剂。（6）年老、体弱、恶病质的病人要注意勤翻身，以防止褥疮的发生。（7）并发症的观察与护理1)骨水泥渗漏: 是常见的并发症之一，是由于穿刺针不到位，注入的骨水

42、泥过稀、注射量过大，骨水泥向椎旁静脉丛、椎旁软组织、椎间孔、椎间隙、椎管内硬膜囊外及穿刺道泄漏。大多渗漏无明显的临床症状，少数会引起脊髓、神经根压迫症状。术后护士应密切观察病人下肢运动感觉状况，若出现下肢麻木、肌力下降、放射性疼痛、穿刺部位疼痛加剧，应立即通知医生急诊手术减压。2)肺栓塞：是大量骨水泥渗漏入静脉所致。若有呼吸困难、刺激性咳嗽、咯血或血氧饱和度下降，应立即报告医生并及时抢救。3) 肋骨骨折或气胸:可在胸椎穿刺时发生。术中穿刺者动作轻柔、准确，取得病人的配合可减少或避免发生。 （8）功能锻炼：术后 24小时可逐步下床活动，逐渐增大活动量。1)术后24小时指导病人做直腿抬高训练，锻炼腰背肌力量，增强脊柱的稳定性、灵活性、耐久性。做肢体按摩和关节运动，增强肌肉的力量和关节的功能。2)术后3天鼓励病人下床活动，下床时动作缓慢，以防体位性低血压。须有专人看护，防止跌倒。3)下床活动时，指导病人佩戴腰围，最多不超过3个月，过度佩戴会导致腰背肌萎缩，引起下腰痛。4) 避免负重、转体的动作。(五)健良教育1.卧硬板床13个月，翻身时颈肩部、腰部及臀部应保持一条直线。2饮食指导：多食高维生素、粗纤维食物，如