第十八章 儿童急救辅助教材

1、 第十八章 儿童急救第一节 儿童心肺复苏 【目的与要求】 1.熟悉小儿心跳、呼吸骤停的病因与临床表现。 2.掌握小儿心跳、呼吸骤停的诊断。 3.熟练掌握小儿心跳呼吸骤停的复苏的要点。 【重点提要】 1. 心跳骤停的原因（1） 继发于呼吸衰竭或停止：如肺炎、窒息、溺水、气管异物等。（2） 麻醉意外：严重缺氧、酸中毒时更易发生。（3） 各种外伤或意外，尤其是颅脑及肺部外伤、电击伤、气管插管、机械通气意外等。（4） 心脏血管疾病：暴发性心肌炎、严重的心律失常、严重低血压。（5） 其他：如各种中毒、电解质紊乱、迷走神经兴奋、婴儿猝死综合征。2.呼吸骤停的原因（1） 呼吸道梗阻及严重的胸、肺组织疾病：气

2、管异物、喉痉挛、喉头水肿、重症肺炎、呼吸窘迫综合征。胸部损伤、大量胸腔积液等。（2） 意外及中毒：如溺水、颈绞缢、药物中毒等。（3） 中枢神经系统抑制及神经肌肉疾病：颅脑损伤、炎症、肿瘤、脑水肿及吉兰巴雷综合征等。（4） 其他：如婴儿猝死综合征、继发于惊厥或心跳骤停，代谢性疾病中的低钙、低糖等。3.心跳、呼吸骤停的临床表现（1）突然昏迷，部分有一过性抽搐。（2）瞳孔散大，对光反应消失。（3）大动脉搏动（颈动脉、股动脉）消失，心音消失或心动过缓。年长儿<30次/分，新生儿<80次/分，产房新生儿<60次/分。（4）.呼吸停止或严重的呼吸困难。（5）.心电图等电位线、电机械分离或

3、室颤。（6）.眼底血管血流缓慢或停止。4.心跳、呼吸骤停的诊断尽早明确诊断是取得治疗成功的关键。一般凡患儿突然昏迷伴有大动脉搏动消失即可诊断，而不必反复触摸脉搏和听心音而延误抢救时机。 5.心跳、呼吸骤停的复苏（1）保持呼吸道通畅注意打开气道时，对不怀疑存在头部或颈部损伤的患儿，采用“仰头-提颏”法打开气道。对怀疑可能存在头部或颈部损伤的患儿，采用“推举下颌”法打开气道，“推举下颌”法无法有效打开气道时仍可使用“仰头-提颏”法。（2） 建立呼吸1）口对口人工呼吸 操作时患儿平卧，肩部稍垫高，头后仰保持气道平直，施救者站于患儿一侧，用手将患儿下颌托起，如为小婴儿，可不垫高肩颈，仅将手置于颈后，使

4、头略后仰。另一手拇指、食指仅捏患儿鼻孔，施救者深吸气后，对准患儿的口腔将气体吹入至患儿胸部抬起，停止吹气，放开鼻孔，使患儿自主呼气，排出肺内气体，重复上述动作，儿童20次/分，婴儿3040次/分，吹气应均匀，用力不可过猛，吹气时为呼吸周期的1/32）复苏器人工呼吸 避免过度通气，仅需要使胸廓抬起的最小潮气量即可。不推荐常规使用环状软骨压迫法。3） 气管内人工呼吸 通过气管插管或切开开放气道，适用于需长期进行人工呼吸的患儿。插管后可继续进行呼吸囊加压通气，或连接人工呼吸机进行机械通气。（3）.人工循环评估脉搏，医疗人员最多可用10秒触摸脉搏（婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉），如10秒内无法确认触

5、摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（60次/分）需开始胸外按压。非医疗人员可不评估脉搏。1） 胸外心脏按压 胸外按压时，按压频率至少每分钟100次，按压幅度至少为胸部前后径的1/3，（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm，）用力按压和快速按压，减少胸外按压的中断，每次按压后胸廓需回弹。2）胸内心脏按压 经胸外按压10分钟无效，或有胸骨，脊柱畸形无法进行胸外心脏按压时，可采取胸内心脏按压，即开胸直接用手按压心脏。心脏按压有效的证据是：按压时可扪及颈动脉、股动脉的搏动，扩大的瞳孔变小，光反应恢复，口唇、甲床颜色好转，肌张力增强或有不自主活动，自主呼吸出现。3）按压与通气的协调：（4）.药物的应用 药物应用在心

6、肺复苏中依然有主要的地位，其目的是在于提高心脏的灌注压，增加心脏血流量，减轻酸血症，有利于血管活性药物发挥作用，维护脏器功能，提高室颤阈值，为除颤创造条件。常用药物1）肾上腺素 对心源性心脏骤停、通气和氧疗后无反应的症状性心动过缓、非低血容量性低血压有确切的治疗作用，还可使室颤的频率减慢，增加电除颤的效果，是同步复苏的首选药物。2）碳酸氢钠 心跳呼吸停止时酸中毒可立即出现，纠正酸中毒也是心肺复苏的重要环节之一。碳酸氢钠应在保证良好通气情况下，pH<7.20，患儿存在严重的肺动脉高压、高血钾时使用。进一步用量应根据pH值和PCO2而定。3）阿托品 用于治疗迷走神经张力过高所致的心动过缓、度

7、房室传导阻滞等有一定的作用，剂量每次0.010.1mg/kg，静脉注射，5分钟一次，最大剂量每次1mg，度房室传导阻滞时可加大用量。4）钙与钙通道阻滞剂 仅在心肺复苏后患儿有低钙血症或存在高钾、高镁血症及钙通道阻滞剂过量时方可酌情应用。5）利多卡因 用于因缺血缺氧、严重酸中毒和心肌本身病变所致的室颤、频发室性早搏、持续性室性心动过速的治疗。6）甘露醇 因缺氧缺血多可导致脑水肿故复苏后可常规应用。7）呼吸兴奋剂 建立人工通气后可使用呼吸兴奋剂，以助自主呼吸恢复。6心跳骤停的处理当患儿出现心跳骤停时，应立即进行CPR，并连接监护仪或除颤仪。如为不可电击心律（心跳停搏，无脉活动），应尽快建立静脉或骨

8、髓通路，给予肾上腺素，如为可电击心律（心室颤动，无脉室性心动过速），应尽快除颤，首剂2J/kg；2分钟后再评估心律，无效可加倍除颤剂量，最大不超过10 J/kg。顽固性心室颤动或室性心动过速可予胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1mg/kg），硫酸镁（2550mg/kg，尖端扭转型室性心动过速），2分钟后评估心律，同时治疗可逆性病因。【难点解析】心肺复苏时的基本手法是本节的难点。1.保持呼吸道通畅 注意打开气道时，对不怀疑存在头部或颈部损伤的患儿，采用“仰头-提颏”法打开气道。对怀疑可能存在头部或颈部损伤的患儿，采用“推举下颌”法打开气道，“推举下颌”法无法有效打开气道时仍可使用“仰头-提颏”

9、法。2.建立呼吸1）口多口人工呼吸 操作时患儿平卧，肩部稍垫高，头后仰保持气道平直，施救者站于患儿一侧，用手将患儿下颌托起，如为小婴儿，可不垫高肩颈，仅将手置于颈后，使头略后仰。另一手拇指、食指仅捏患儿鼻孔，施救者深吸气后，对准患儿的口腔将气体吹入至患儿胸部抬起，停止吹气，放开鼻孔，使患儿自主呼气，排出肺内气体，重复上述动作，儿童20次/分，婴儿3040次/分，吹气应均匀，用力不可过猛，吹气时为呼吸周期的1/3。2）复苏器人工呼吸 操作者一手固定口罩使之与患儿面部呈密闭状态，并托起下颌，另一手有规律的按压、放松气囊，按压时间不宜过长，应等于或大于呼吸周期的的1/3，以保障肺泡充分扩张。 3.人

10、工循环评估脉搏，医疗人员最多可用10秒触摸脉搏（婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉），如10秒内无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（60次/分）需开始胸外按压。非医疗人员可不评估脉搏。1）胸外心脏按压 胸外按压时，按压频率至少每分钟100次，按压幅度至少为胸部前后径的1/3，（婴儿大约为4cm，儿童大约为5cm，）用力按压和快速按压，减少胸外按压的中断，每次按压后胸廓需回弹。 2）按压与通气的协调：未建立高级气道时 单人复苏：按压通气比30:2，双人复苏：按压通气比15:2。一般要求每2分钟两名施救者应交换职责，每次交换5s内完成。建立高级气道后（气管插管后）负责胸外按压的医疗人员以每分钟100次

11、的频率进行不间按压，负责通气者以每68秒给予1次人工呼吸的速度（810次/分）进行通气。两名施救者不再进行按压与呼吸的配合。仅给予人工呼吸支持 当患儿无自主呼吸或呼吸衰竭时，但存在大动脉搏动，且脉搏>60次/min，无需给予胸外按压，可仅予呼吸支持，每35秒1次人工呼吸通气（1220次/min），每次呼吸时间持续1秒，并观察胸廓是否随每次呼吸而抬起。第二节 急性呼吸衰竭【目的与要求】1熟悉呼吸衰竭的病因与临床表现。2. 掌握呼吸衰竭的诊断标准。3. 熟练掌握呼吸衰竭的治疗措施。 【重点提示】 1病因（1）.呼吸系统疾病：1) 肺实质和肺间质疾病：肺炎、肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫

12、综合征等。2)气道阻塞性疾病：喉骨软化、喉梗阻、气道异物、先天性气道狭窄软化、喉头水肿性梗阻、支气管哮喘等。（2） 神经肌肉疾病：颅内感染、颅内出血、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力。（3）、其他 贫血、多器官功能不全、休克。2. 临床表现（1）原发病的临床表现，不同的原发病如肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征各有其相应的临床表现。（2）呼吸系统的表现1）周围性呼吸衰竭 起初多为浅促，以后出现呼吸无力、呼吸衰竭，但呼吸节律规整是其特点，严重的周围性呼吸衰竭多伴有中枢性呼吸衰竭。2）中枢性呼吸衰竭 特征性表现是呼吸节律不齐，早起多为潮式呼吸，晚期出现抽泣样呼吸、叹息性呼吸、毕奥呼吸、呼吸暂停等。（3）

13、低氧血症的表现。低氧血症可引起多脏器缺血缺氧性损伤，故可出现相应的表现。（4）高碳酸血症的表现3治疗（1）病因治疗：治疗原发病，去除病因及诱因。（2）改善呼吸功能1）保持呼吸道通畅 可采用蒸馏水或0.9%的生理盐水气管内注入或溴己新、氨溴索、-糜蛋白酶雾化吸入等。解除支气管痉挛、水肿等。雾化也可加用布地奈德、万托林、特布他林等解除支气管痉挛。也可采用气道内吸引，如痰液稠厚不易吸出，表 示湿化不足，可作呼吸道冲洗。2）供氧：鼻导管吸氧、面罩加压给氧适用于有自主呼吸者3）气管插管及气管切开：呼吸骤停时应立即进行人工辅助通气，并同时尽快气管插管给氧，必要时可气管切开。4）呼吸机的应用：呼吸衰竭对全身

14、影响较大，均应及早应用呼吸机。（3）控制感染：可根据病原学检查选择有效的抗菌药物，此外还可应用人血丙种球蛋白。（4）营养支持：合理营养支持有利于肺组织的修复，增强机体抵抗能力，（5）药物治疗 呼吸兴奋剂、纠正酸中毒、维持水和电解质平衡、利尿剂及脱水剂、肾上腺皮质激素、血管活性药物以及强心剂等。 【难点分析】 1. 诊断（1）血气标准 型呼吸衰竭 Pa O2<6.67kPa（50mmHg）；型呼吸衰竭 PaO2<6.67kPa（50mmHg），PaCO2>6.67kPa（50mmHg）；严重呼吸衰竭的指标pH<7.25，PaCO2>8.33kPa（70mmHg），吸

15、入40%-50%氧气Pa O2仍<6.67kPa（50mmHg），并有呼吸减慢、浅表、节律明显不齐、辅助呼吸肌运动弱而无力、腱反射减弱或消失、四肢肌张力减低、明显发绀。（2）儿科急诊学制定的标准：临床存在引起呼吸衰竭的原发病；有不同程度的呼吸困难和发绀；血气结果：Pa O2<7.99kPa（60mmHg），PaCO2>5.99kPa（45mmHg）为呼吸功能不全。PaO2<6.67kPa（50mmHg），PaCO2>6.67kPa（50mmHg） 为呼吸衰竭。2.治疗（1）气管插管及气管切开：呼吸骤停时应立即进行人工辅助通气，并同时尽快气管插管给氧，必要时可气管切

16、开。（2）呼吸机的应用：呼吸机的应用指征： 急性呼吸衰竭 PaCO28.09.3kPa（6070mmHg）以上； 慢性呼吸衰竭 PaCO29.310.6kPa（7080mmHg）以上； pH值低于7.207.25； 吸入60%浓度氧，PaO2仍低于6.67 kPa（50mmHg）。 第三节 急性中毒 【目的与要求】 1.熟悉急性中毒的常见原因、中毒途径。 2.掌握急性中毒的临床表现和诊断方法。 3.熟练掌握急性中毒的治疗措施。 【重点提示】1.中毒的临床表现（1）.消化系统：呕吐、腹痛、腹泻，多见于食物中毒。（2）.呼吸系统：呼吸困难，呼吸缓慢，喉头水肿，肺水肿的表现，呼吸困难而无明显发绀者，

17、多为一氧化碳、氰化物、砷、汞等中毒。（3）.循环系统：肾上腺素、颠茄、麻黄碱等中毒可表现为心动过速；洋地黄、毒蕈、利血平、蟾蜍、奎尼丁、锑、钡中毒可表现为心动过缓。（4）.神经系统：狂躁、幻觉 、肌肉麻痹、惊厥、昏迷等。2.中毒的处理原则（1）.去除毒物1）口服中毒 催吐 毒物摄入4-6小时内可催吐，愈早愈好，适用于年龄较大、神志清楚合作的患儿。对有严重心脏病、昏迷或惊厥患者、强酸强碱中毒及6个月以下婴儿不宜催吐。洗胃 一般应在毒物摄入4-6小时内进行。导泻 除口服已引起腹泻者外应于导泻，使毒物迅速排出。一般于催吐或洗胃后进行。洗肠 中毒时间超过4小时以上，毒物已可能存于小肠及大肠，洗肠能尽快

18、到清除毒物的作用。2)皮肤、粘膜中毒 应立即脱去污染的衣服，用清水彻底清洗接触部位皮肤。3） 吸入中毒 立即撤离现场，转移到空气新鲜，通风良好的地方，并清理呼吸道，保持呼吸道通畅，有条件者吸氧，必要时做人工呼吸。4）有毒动物蛰咬中毒 在近心端扎止血带，局部冰敷及应用相应的解毒剂。（2）.加速已吸收的毒物排出1）利尿 可通过静脉输液，加用利尿剂，必要时也可以脱水剂，如甘露醇等，但应注意水和电解质平衡。2）碱化或酸化尿液 对水杨酸及苯巴比妥等碱化尿液，可使其排泄率增加，可用碳酸氢钠溶液1-2mmol/kg(1-2ml/kg）静脉滴注1-2小时，滴注速度以尿 PH7.5-8为标准。乙酰唑胺可有利尿及

19、碱化尿液的作用，维生素C 1-2g加水500ml静脉滴注有酸化尿液的作用。3）血液净化 对于危重中毒并伴有肾功能衰竭患儿可采用透析如血液透析、腹膜透析等。对有毒物质经血液透析不能排泄者可用血流灌注。4) 高压氧 主要用于一氧化碳中毒、硫化氢、氰化物、氨气等中毒。（3）.解除毒物的毒性1)防止毒物进一步吸收 采用中和、氧化、沉淀或吸附的方法阻止毒物进一步吸收。2)特异性解毒剂的应用 诊断一旦明确，应尽快应用有效解毒剂。3）其他对症处理 及时处理各种中毒所致 的严重症状，维持生命体征稳定。【难点解析】 1. 中毒的诊断(1).病史 病前饮食内容，生活情况，活动范围，家长职业，活动环境中有无放置毒物

20、，如杀虫剂、灭蚊、灭鼠、灭蝇等有毒物质，家中有无常备药品，同伴小儿是否同时发病。一般说来毒物如在摄入后4小时无明显反应，则中毒发生的机会极小。(2).临床表现 小儿突发的腹痛，腹泻，呕吐，惊厥或昏迷应引起高度重视。（3）.体格检查 注意有重要意义的的中毒特征如呼吸改变、呕吐物气味、皮肤颜色、瞳孔等，同时注意检查衣服、口袋中是否有残留毒物，以提供诊断线索。（4）.实验室检查 根据临床表现及体格检查发现的中毒特征选择相应的实验室检查。（5）.治疗性诊断 若症状、体征符合某种中毒，但未能获得确切的病史及诊断依据，在进一步诊断的同时，可试用该类中毒的特定解毒药治疗，观察疗效。6.毒物鉴定 针对某种毒物

21、的毒物鉴定是诊断中毒的金标准，有条件的可以采用。 习 题一选择题（一）A型题（每道题有A、B、C、D、E5个备选答案，从中选择一个最佳答案）1.引起心脏骤停的原因中，正确的是：A 各种外伤或意外 B 暴发性心肌炎 C 麻醉意外 D 溺水 E 以上都正确2心跳骤停时药物治疗，目前首先采用以下哪些途径 A.心腔内注射用药 B.静脉内注射用 C.肌肉或皮下注射给药 D.气管内给药口服给药3. 下列哪些不是诊断小儿心跳骤停的依据 A心音消失 B颈动脉、桡动脉搏动消失 C血压下降 D意识丧失 E 瞳孔散大 4.心肺复苏时口对口人工呼吸，吹气时间占呼吸周期的比值应为 A 1/2 B 1/3 C 1/4 D

22、1/5 E 1/65.对心脏骤停的患儿，医疗人员最多用多少时间触摸大动脉以评估脉搏？A 5秒 B 8秒 C 10秒 D 15秒 E 20秒6. 确诊呼吸衰竭的依据是：A病史、症状、体征 B血pH值 C 血PaO2、PaCO2、SaO2D血碱剩余 E 二氧化碳结合力测定。7型呼吸衰竭是：高碳酸血症呼吸衰竭、 低氧血症呼吸衰竭、 周围性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭、 以上都不是8.呼吸衰竭时应用呼吸机的指征是：A急性呼吸衰竭 PaCO28.09.3KPa（6070mmHg）以上B慢性呼吸衰竭 PaCO29.310.6KPa（7080mmHg）以上C. pH值低于7.207.25；D吸入60%浓度氧，Pa

23、O2仍低于6.67 KPa（50mmHg）E以上都正确9. 呼吸衰竭治疗进展中包括以下各项，但应除外：A肺表面活性物质的应用 B吸入一氧化氮 C液体呼吸D 新型呼吸兴奋剂的应用 E .膜肺 10.以下哪项不是急性呼吸衰竭的并发症？ A 。胃肠道出血 B. 心率紊乱 C DIC D 惊厥 E 感染 11 有关小儿急性中毒的常见途径的叙述，下列哪项正确？ A.经消化道吸收中毒 B. 皮肤接触中毒 C.呼吸道吸入中毒D. 经创伤口（面）吸收中毒 E .以上都正确 12. 小儿急性中毒时在下列哪些情况下禁忌洗胃 A.惊厥未控制 B.毒物进入不超过46小时C.强腐蚀性毒物摄入时 D.病人已进入昏迷。睡眠

24、中 13.亚硝酸盐中毒的治疗，应用 A.亚甲蓝 B. 吗啡 C.肾上腺皮质激素 D洗胃 以上都不是 14.对于皮肤接触中毒，下列哪项处理措施不正确？ A 溶于水的毒物可适当选用溶剂冲洗 B. 有机磷可用肥皂水（敌百虫除外）或清水清洗 C 强酸不可用淡肥皂水清洗 D. 皮肤有糜烂者清洗后应涂以消炎药 E 强碱可用3%-5%醋酸 15.小儿中毒的预防，下列哪项叙述正确？ A.妥善放置药品、农药，避免小儿接触B.各种农药必须按照规定的方法使用，不要超应用范围使用C.教育小儿不可随便食用野生植物 。D.禁止小儿接触带毒性物质的用具 E以上均正确（二）B型题 脑干脑炎所致呼吸障碍、 哮喘持续状态、PaO<mmHg,PaCO2正常 PaCO2<50mmHg,PaCO2>50mmHg低钾血症16.中枢性呼吸衰竭17.周围性呼吸衰竭18.型呼吸衰竭19.型呼吸衰竭催吐、洗胃、清洗皮肤、肾上腺素解磷定、阿托品、阿托品20.接触中毒应：21.口服中毒应：22.有机磷中毒应用：23.心跳呼吸骤停首选药物二名词解释 1.心肺复苏 2.呼吸衰竭 3.中毒三问答题1简述心跳、呼吸骤停的临床表现。2.小儿急性呼吸衰竭的病因有哪些？3.简述小儿急性中毒的处理原则。 （殷宪敏） 答案 一 选择题 （一）A 型题 1 E 2 B 3 C 4 B 5 C