D二聚体学习课程

1、D-DimersD-Dimers定义D-Dimers ：是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。是一个特异性的纤溶过程标记物。第1页/共75页第一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-DimersD-Dimers形成 纤维蛋白溶解系统(fibrinolysis system)是人体最重要的抗凝系统， 由4种主要部分组成： 纤溶酶原(plasmingen)、纤溶酶原激活剂(plasmingen activator, 如t-PA, u-PA)、纤溶酶(plasmin)、纤溶酶抑制物(plasmin activator inhibitor, PAI-1,

2、antiplasmin)。第2页/共75页第二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。当纤维蛋白凝块形成时，在纤溶酶原激活剂的存在下, 纤溶酶原激活转化为纤溶酶, 纤维蛋白溶解过程开始, 纤溶酶降解纤维蛋白凝块形成各种可溶片段， 即纤维蛋白降解产物(FDP)。第3页/共75页第三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。纤维蛋白降解产物(FDP)由下列物质组成： X-寡聚体(X-oligomer)、D-Dimer、中间片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)组成。 其中, X-寡聚体和D-聚体均含D-二聚体单位。 第4页/共75页第四页，编辑于星期五：十七点

3、三十三分。 在纤维蛋白降解产物(FDP)中，唯D-二聚体交联碎片可反映血栓形成后的溶栓活性。 因此,理论上，D-二聚体的定量检测可定量反映药物的溶栓效果、及可用于诊断、筛选新形成的血栓。第5页/共75页第五页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 但是，到目前为止，D-二聚体检测手段尚存在一定局限性。胶乳法的半定量，误差较大，D-二聚体含量高时，不能正确反映。 现在D-二聚体的定量测定逐渐被广泛应用，快速测定、灵敏度高、重复性良好。第6页/共75页第六页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-DimerEFibrin clot (not soluble) 纤维蛋白溶解的终产物: D-DimersFi

4、brinolysis第7页/共75页第七页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-Dimers: 多种类型EDDEDDEDDEDEDDEDEDDDDEDDDDEEDDDEDEDDDDEEEDDDDEDDYYYXDXYDXDYXDXXYXYXXD第8页/共75页第八页，编辑于星期五：十七点 三十三分。关于D-DimerD-Dimer含量问题 1 纤维蛋白结构不同产生的D-Dimer含量不同 2 同一种血栓，由于III因子含量不同，所产生的D-Dimer含量不同 3 血栓的大小、形成时间长短，所产生的D-Dimer片段大小不同 4 不同的仪器，检测不同的Dimer片段第9页/共75页第九页，编辑于星

5、期五：十七点 三十三分。D-DimerD-Dimer特点1敏感性高:92%-100% 当血浆D-二聚体低于某一临界值时（通常为500ug/L），可基本除外急性PTE(肺血栓栓塞症)，其阴性预测值大于90%。注意假阴性结果。 2 D-Dimer特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病等可增高。第10页/共75页第十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。血栓性疾病的社会问题 老龄化社会 血栓性疾病的年轻化 血栓形成几乎涉及到临床各个专业第11页/共75页第十一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。血栓的发生率 血栓根据国内报道的资料在40岁以上的人群中 1.心肌梗死的年发生率为39.764

6、.0/10万； 2.脑卒中的年发生率为109.7/10万。 这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率。第12页/共75页第十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。血栓的发生部位 血栓形成可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为41。 尸解资料显示，静脉血栓占40%60%,但只有11%15%被临床诊断。 冠状动脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生率达15%95%，其中90%伴有动脉粥样硬化斑块。 微血栓在尸解中较为常见，达37.6%，以肺、脑、肝和肾部多见。第13页/共75页第十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。与静脉血栓相关的外科因素 普通外科 血管外科 妇科 泌尿科 腹

7、腔镜 胸外科 冠状动脉分流手术 髋关节置换术 膝关节置换术 膝关节内窥镜检查 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 烧伤第14页/共75页第十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。与静脉血栓相关的内科、癌症和旅行等因素 充血性心力衰竭 严重呼吸系统疾病 制动 脓毒症 肠感染 癌症术后 接受化疗或激素疗法的癌症患者 进入ICU的患者 长距离旅行第15页/共75页第十五页，编辑于星期五：十七点 三十三分。医生面临血栓时也是实验室在力求回答的问题）（1）如何确认患者处于血栓风险之中（2）如何进行血栓栓塞事件的有效预防（3）如何选择抗凝预防干预的最佳时机第16页/共75页第十六页，编

8、辑于星期五：十七点 三十三分。血栓与止血的参数 PT APTT TT FIB D-Dimer 凝血因子 抗凝血酶(AT-III) 蛋白C 蛋白S vWF（血管性血友病因子）第17页/共75页第十七页，编辑于星期五：十七点 三十三分。测DIC（由白血病、脓毒症、创 伤、子痫前期引起）。断下肢深静脉血栓形成和肺栓塞 （特别是外科手术和恶性肿瘤患者）。存在高凝状态或血栓前状态的疾 病进行血栓风险监测。栓监测。脏疾病。脏疾病的血栓并发症或肾移植。第18页/共75页第十八页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-二聚体水平增高 DIC 白血病 妊娠后期 脑血管疾病 恶性肿瘤 外科手术后 肝脏疾病 长期卧床

9、 口服避孕药 遗传性抗凝系统缺陷 糖尿病 深静脉血栓形成 肺栓塞 肾病综合征第19页/共75页第十九页，编辑于星期五：十七点 三十三分。血栓形成和高凝状态时（思路） 高凝状态时多有微血栓不间断的形成，因此表现为D-二聚体增高。 如果患者排除了血栓形成和高凝状态，可考虑是否存在肝脏疾病。第20页/共75页第二十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。肝脏疾病 肝脏疾病的发展可使纤溶系统功能亢进，患者的纤溶系统各项指标既具高凝状态的特点，又具有DIC特征。当出现诱因时（如感染、创伤诱发内毒素血症），可发展为典型的DIC。 如果患者已经排除了血栓形成、高凝状态和肝脏疾病，应考虑是否存在恶性肿瘤。第21页

10、/共75页第二十一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。恶性肿瘤与止凝血障碍 恶性肿瘤对于止凝血系统总的影响是促凝（cancerprocoagulant），无论恶性实体瘤或是白血病都会导致患者出现严重的血栓形成趋势或血栓。第22页/共75页第二十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。恶性肿瘤与静脉血栓 血栓与恶性肿瘤的关系存在 1 是恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统，引起血栓。 或肿瘤产生组织因子样物质，直接进入血液引起血栓。 2 是血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。 第23页/共75页第二十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。恶性肿瘤时高凝状态的结果

11、有利于恶性肿瘤细胞的转移。 肿瘤细胞分泌的促凝因子导致肿瘤细胞表面被血小板和纤维蛋白原包裹，使肿瘤细胞表明的特异性抗原不易被免疫监视系统所识别，保护肿瘤细胞不被免疫系统杀灭。 高凝状态的出现总是于癌症表现。 第24页/共75页第二十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。肿瘤内部的血管生成特点 基底膜少； 通透性强； 内皮细胞不完整； 内皮细胞更新速度快20倍； 血管壁薄，缺乏神经和肌肉组织，不能产生收缩和扩张。第25页/共75页第二十五页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 通透性强，肿瘤的代谢产物大量入血； 内皮细胞薄，易损伤，激活凝血系统； 内皮细胞更新的速度快，释放促凝物质。 D-二聚体、

12、vWF增高、纤维蛋白原、F、F显著增高。第26页/共75页第二十六页，编辑于星期五：十七点 三十三分。案例1 1 急性心肌梗死患者 急性心肌梗死症状 心电图证实 PT 24.7 sec APTT 52.1 sec FIB 0.80g/l D-Dimer 3700 g/L 血常规 WBC 8.6109/L RBC 5.931012/L HGB 168 g/L PLT 86109/L第27页/共75页第二十七页，编辑于星期五：十七点 三十三分。随后的连续检测表明D-D-二聚体水平的波动与病程密切相关 WBC15.5109/L WBC24.1109/L WBC36.7109/L WBC43.2109

13、/L D-Dimer5775g/L D-Dimer7591g/L D-Dimer9062g/L D-Dimer12954g/L HGB：进行性减低 (100g/L) PLT：进行性减少 (120秒 APTT：180秒 FIB：100秒 D-dimer：30000g/L第29页/共75页第二十九页，编辑于星期五：十七点 三十三分。几乎所有的AML、ALL都有DIC的风险第30页/共75页第三十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。AML-M1第31页/共75页第三十一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。案例3 M1化疗前后 D-二聚体水平变化D二聚体426472907428168501540035

14、8020004000600080001000012000140001600018000123456次序水平D二聚体第32页/共75页第三十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。AML-M3b第33页/共75页第三十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。案例4 M3化疗前后 D-二聚体水平变化D二聚体127913911063884659770713020040060080010001200140016001234567D二聚体第34页/共75页第三十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。ALL-L2第35页/共75页第三十五页，编辑于星期五：十七点 三十三分。案例5 L2化疗前后 D-二聚体水平

15、变化D-dimer45833216395449502004006008001000120014001600180012345D-dimer第36页/共75页第三十六页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-二聚体水平异常变化 AML：M0-M7 ALL：L1-L2 骨髓增殖性肿瘤（MPN） 骨髓增生异常骨髓增殖性肿瘤（MPD/MPN） 骨髓增生异常综合征（MDS） 淋巴瘤等第37页/共75页第三十七页，编辑于星期五：十七点 三十三分。临床困惑：术后静脉血栓的观察时机 组织损伤时组织液进入血液，激活凝血系统。 有些临床医生认为外科术后监测D-二聚体意义并不大，因为术后D-二聚体水平增高是必然的，医

16、生们往往认为手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高的趋势。 患者D-二聚体水平在术后增高，在术后第7天达到峰值。但持续增高至15天要注意是否有血栓形成。第38页/共75页第三十八页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 手术类型、手术持续时间和术前D-二聚体水平的增高可对患者术后D-二聚体峰值产生显著的影响。 特别是手术后的一段时间内，患者的D-二聚体水平增高，而连续监测其水平的变化，对于评估患者术后的静脉血栓风险具有价值。第39页/共75页第三十九页，编辑于星期五：十七点 三十三分。外科的血栓形成问题静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在发

17、病机制上存在相互联系，目前已将二者作为统一的疾病。第40页/共75页第四十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。静脉血栓栓塞: : 一个重要的临床难题 深静脉血栓 (DVT) 西方国家发病率 (Van Beek) = 1 肺栓塞 (PE) 西方国家发病率 (Van Beek) = 0.5 美国心脏协会 静脉血栓栓塞 每年二十万人死于静脉血栓栓塞第41页/共75页第四十一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 VTE很常见，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高。 分别为3.8和38.9。 无创伤诊断技术的发展使VTE的诊断简化，检出率提高。 肺栓塞一旦发生后果

18、严重，静脉血栓栓塞应该重在预防。第42页/共75页第四十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 各类手术有区别，以微创手术中的胆囊切除为例， 有5.6%到43%不等的VTE发生率（中国等发展中国家）第43页/共75页第四十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 以腹部手术为例， 普通开腹VTE发生率1.7%，微创为0.7%（日本2009年厚生省）第44页/共75页第四十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 中国没有关于深静脉血栓和肺栓塞发病率的大规模调查。 中国没有外科血栓形成的流行病学数据。 国内静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗与国际指南存在很大的差距， 迫切需要能有指导临床规范化治疗的文件

19、来改进我国静脉血栓栓塞性疾病的防治现状。第45页/共75页第四十五页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 部分地区流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致残的主要原因之一。 PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。 大块PE发生前通常没有先兆，因此这类患者的心肺复苏成功率极低。 住院期间因PE死亡的患者中，7080在死亡前根本没有考虑到PE的可能。第46页/共75页第四十六页，编辑于星期五：十七点 三十三分。VTE的危险因素 内在因素高龄肥胖吸烟遗传性或获得性 血栓形成倾向 外在因素外伤手术静脉曲张妊娠或产后卧床或瘫痪恶性肿瘤及治疗既往VT

20、E病史急性内科疾病心衰、呼衰肠道感染性疾病肾病综合症MDSPNH MPN(MPD)第47页/共75页第四十七页，编辑于星期五：十七点 三十三分。内科住院病人 VTE除了与手术或创伤等有关外，事实上50-70有症状的血栓栓塞事件和70-80致命性PE发生在非手术患者。一般内科住院患者如不预防时有低到中度发生VTE的危险，无症状DVT的发生率5-7，且大多局限于下肢远端静脉第48页/共75页第四十八页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 但某些严重的内科疾病患者发生VTE的危险明显增加， 包括:因充血性心力衰竭（纽约心功能分级III级和IV级）或严重呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病恶化） 住院的患者卧

21、床并伴有一个或多个其它危险因素：活动期癌症、静脉血栓栓塞病史、脓毒症、急性神经系统疾病（中风伴下肢活动不便）以及炎性肠疾病等，许多内科患者往往有多种危险因素，也较为复杂。第49页/共75页第四十九页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 其他特殊情况，如长途旅行也会增加VTE的危险，飞行时间超过6小时，无论有无VTE的危险， 应该注意避免下肢和腰部穿着紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩；第50页/共75页第五十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。怎样诊断DVT 和 PE ? 辅助临床检查 肺部血管照影 下肢静脉照影术 静脉照影术 超声波检查(CUS) 扫描等第51页/共75页第五十一页，编

22、辑于星期五：十七点 三十三分。排除静脉血栓栓塞最理想的实验应是: 100%敏感 特异性高 普及使用 费用低 最低限度创伤 容易操作 并且结果能在几分钟内完成.第52页/共75页第五十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-Dimers D-Dimers 在排除VTEVTE诊断中的价值局限性:特异性在50%左右 如果D-dimers实验结果为阳性,其中50%病例为血栓症 另外50%病例为其它临床症状 -炎症, -癌症, -血肿, -术后, -出血, -怀孕, -老年人.第53页/共75页第五十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-DimersD-Dimers总结 如何正确看待D-dimer

23、的测试结果? 必须注意，此实验尚无标准的参考范围。 但一般定为500g/L ，因为参考值依赖于许多因素，包括病人年龄、性别、样本、人口因素以及方法学， 不同的实验室有不同的测试数值的均值。每个实验室的报告必须包含本实验室的特殊的参考范围。 不同的仪器测试结果也有差异。第54页/共75页第五十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。如何正确看待D-dimerD-dimer增高的结果？ D-dimer检测增高显示当前机体内含有异常的高水平的纤维蛋白降解产物。 它会提示临床医生机体内有重要意义的凝固（血栓）的形成和衰减，但也有可能是由于近期的外科手术，外伤，或感染。 它无法提示形成的特定的地点或原因。

24、 第55页/共75页第五十五页，编辑于星期五：十七点 三十三分。如何正确看待D-dimerD-dimer测试正常的结果？ D-dimer测试正常是说明机体目前没有可引起异常血液凝固形成和衰减的急性状态或疾病。 许多临床医生都同意，当病人的D-dimer检测为阴性时可以考虑低风险或治疗是有效和有用的。第56页/共75页第五十六页，编辑于星期五：十七点 三十三分。患者血浆D-D-二聚体水平显著增高 应考虑患者可能存在 个可能的问题：（是与组织修复无关的突然升高，修复升高不超过基数3 3倍) ) 1血栓性疾病或高凝状态 2肝脏疾患 3恶性肿瘤 第57页/共75页第五十七页，编辑于星期五：十七点 三十

25、三分。血浆D-D-二聚体水平显著增高时 1.DIC：由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤 维蛋白原定量、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等筛选检测试验。第58页/共75页第五十八页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 2.白血病：白血病细胞中含有很强的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。 患者的血浆D-二聚体水平可以达到 5000g/L。甚至20000g/L或更高。 大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。 动态观察患者血浆中 D-二聚体水平变化，有助于病情判断和

26、疗效观察。第59页/共75页第五十九页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 3.急性心梗及脑血栓形成：患者急性发病时血 浆D-二聚体水平明显增高。 D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标， 而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。第60页/共75页第六十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。4.外科手术后：组织损伤后对凝血系 统的激活可使D-二聚体水平显著增高， 如果患者自身存风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。第61页/共75页第六十一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 5.恶性实体肿瘤： D-二聚体水平显著增高，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30

27、%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高。 癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞） 发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。第62页/共75页第六十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 6.正常妊娠后期的生理性高凝状态：D-二聚体水平增高，孕妇血浆D-二聚体水平明显高于非孕妇女，但低于妊高征孕妇。 测定血浆D-二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。第63页/共75页第六十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-D-二聚体检测与妊娠期的血栓形成（1）围产期血栓风险的确认（2）妊高症的评估(干预时机)（3）抗凝治疗安全性的评估（4）多次妊娠丢失后的筛查第64页/共75页第六十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-D-二聚体检测与 下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢 ，这与左髂总静脉解剖位置有关。其次为肺栓塞。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。 近端、大栓子,D-聚体显著增高。第65页/共75页第六十五页