CRRT抗凝治疗学习课程

1、Abel Abel 、RowntreeRowntree和和TurnerTurner于于19131913年研究并使用水蛭素抗凝年研究并使用水蛭素抗凝Mclean1916Mclean1916年发现肝素年发现肝素Henny1983Henny1983年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝年首次报道急性血透中使用低分子量肝素抗凝1961 1961 年年Morita Morita 首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法首次在血液透析中应用局部枸橼酸抗凝法血液净化抗凝治疗的历史血液净化抗凝治疗的历史第一页，编辑于星期五：十五点 十四分。血液净化抗凝治疗的现状血液净化抗凝治疗的现状 1 1、虽然都在使用抗凝剂

2、，没有规范化进行凝血状态评估。、虽然都在使用抗凝剂，没有规范化进行凝血状态评估。 2 2、各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差别。、各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差别。 3 3、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。 4 4、目前我国临床上血液净化的抗凝尚处于经验性阶段，没有、目前我国临床上血液净化的抗凝尚处于经验性阶段，没有个体化的监测。个体化的监测。 中华医学杂志2009年第9期调查结果调查结果: :解放军总医院孙雪峰教授等人对7个血液净化心中的842例患者进行了流行病学调查分析第二页，编辑于星期五：十五点 十四分。 CRRT

3、CRRT抗凝抗凝注：抗凝作用仅局限在体外循环的滤器和血路内，并应避免出血。原因一：原因一：体外循环的建立、血液与滤器及管路表面接触，血液易发生凝集。原因二：原因二： CRRT过程中，由于输血、补充脂肪乳剂、脱水以及各种原因引起的高凝状态，都会引起滤器或静脉壶部分或完全阻塞第三页，编辑于星期五：十五点 十四分。提高生物相容性，保证CRRT有效进行。 维持体外循环的通畅。维持滤器的有效滤过功能。预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓或血管栓塞性疾病。减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活，减轻炎症反应。第四页，编辑于星期五：十五点 十四分。CRRTCRRT抗凝流程抗凝流程第五页，编辑于

4、星期五：十五点 十四分。凝血状态的评估凝血状态的评估（一）评估患者（一）评估患者出血性疾病出血性疾病发生的危险发生的危险有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往有消化性溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险疾病严重创伤或外科手术后24小时内（二）评估患者（二）评估患者血栓栓塞性血栓栓塞性疾病疾病发生的危险发生的危险DM、SLE、Systemic Vasculitis等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往有静脉血栓、动脉血栓、脑血栓、心肌梗死等血栓栓塞性疾病长期卧床先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿致抗凝血酶从尿中丢失过多合并严重的创伤、外科手术、急性感染第六页，编辑

5、于星期五：十五点 十四分。第七页，编辑于星期五：十五点 十四分。抗凝药物的选择抗凝药物的选择抗凝药物普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸钠抗凝2011年中华医学会重症医学分会ICU中血液净化的应用指南 2012年英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见普通肝素抗凝普通肝素抗凝低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝抗凝药物抗凝药物第八页，编辑于星期五：十五点 十四分。一、普通肝素抗凝一、普通肝素抗凝适用性患者适用性患者 临床上没有出血性疾病的发生和风险；临床上没有出血性疾病的发生和风险； 血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性活性50%50%以上；以上； 血小板数量、血浆部分活化凝血酶原血小板数量、

6、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、值、D-D-双聚体、纤维蛋白原定量正双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患者常或升高患者第九页，编辑于星期五：十五点 十四分。方 法12500U加入预充液中加入预充液中 浸泡浸泡1 1小时小时前稀释前稀释: : 首剂量：首剂量：1520mg 维持量：维持量：510mg/h后稀释后稀释: : 首剂量：首剂量：2030mg 维持量：维持量：8 815mg/h 治疗结束前治疗结束前3060 min停药停药1mg=125U第十页，编辑于星期五：十五点 十四分。英国英国ICUICU肾脏替代治疗肾脏替代治疗 UFHUFH的

7、建议用法的建议用法： 根据临床情况选择2000-2500 IU负荷剂量 出血风险增加的患者可不使用负荷量 输注 5-10 IU/kg/h 治疗开始后6h测定APTT，此后定期复查直至指标稳定 目标使APTT达到正常值的1-1.4倍【推荐意见E级】第十一页，编辑于星期五：十五点 十四分。1 1、出血：、出血：如脑出血、消化道出血等。如脑出血、消化道出血等。2 2、肝素诱导的血小板减少症（、肝素诱导的血小板减少症（HITHIT）：）：肝素治疗肝素治疗1 1周内，周内， PLTPLT计数较治疗前减少计数较治疗前减少50%50% PLTPLT计数计数150150109/L109/L且较治疗前减少且较治

8、疗前减少30%30% HITHIT抗体阳性抗体阳性3 3、过敏反应、过敏反应: :发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区紧迫感等。发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区紧迫感等。并并 发发 症症第十二页，编辑于星期五：十五点 十四分。二、低分子肝素抗凝及护理二、低分子肝素抗凝及护理 适适 应应 症：症： 无活动性出血性疾病无活动性出血性疾病 脂代谢和骨代谢的异常程度较重脂代谢和骨代谢的异常程度较重 血浆血浆AT-AT-活性在活性在50 %50 %以上以上 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险风险 PLTPLT正常，正常，APTTAPTT、PTPT、I

9、NRINR轻度延长轻度延长具有潜在出血风险具有潜在出血风险第十三页，编辑于星期五：十五点 十四分。低分子肝素抗凝及护理低分子肝素抗凝及护理方法：首剂量：6080IU/Kg 维持量：3040IU/Kg（46h） 监测： 抗fXa活性：5001000U/L 达到有效抗凝 出血倾向：200400U/L第十四页，编辑于星期五：十五点 十四分。三、枸橼酸钠抗凝三、枸橼酸钠抗凝局部枸橡酸抗凝局部枸橡酸抗凝(Regional citrate anticoagulation(Regional citrate anticoagulation，RCA)RCA)由于体外抗凝效果确切，且无体内抗凝作用，能有效防止出血

10、并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理想的抗凝技术苏白海，秦伟，付平等预冲式枸椽酸钠抗凝技术在连续性血液净化高危出血患者中的应用J西部医学，2008，20(2)：267270第十五页，编辑于星期五：十五点 十四分。高出血风险患者高出血风险患者CRRTCRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。注意监测离子钙浓度。 推荐意见推荐意见A A级级 2011年中华医学会重症医学分会ICU中血液净化的应用指南 第十六页，编辑于星期五：十五点 十四分。枸橼酸钠抗凝原理枸橼酸钠抗凝原理Ca枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从

11、而可能延长凝血时间第十七页，编辑于星期五：十五点 十四分。枸橼酸枸橼酸A A液液滤滤 器器超滤液超滤液动脉端静脉端Calcium infusionCitrate anticoagulation system for CRRTCVVH枸橼酸抗凝方法第十八页，编辑于星期五：十五点 十四分。适用性患者适用性患者 临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者 局部枸橼酸钠抗凝 选择阿加曲班作为抗凝药物第十九页，编辑于星期五：十五点 十四分。实施和监测实施和监测44% 枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25

12、0.35 mmol/L。4在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中）40ml/h，控制CRRT 管路动脉端（滤器前）游离钙离子浓度1.01.2mmol/L。第二十页，编辑于星期五：十五点 十四分。枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案: : 抗凝监测抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.001.20mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.200.40mmol/L第二十一页，编辑于星期五：十五点 十四分。并发症：并发

13、症：并发症高钠血症高钙血症代谢性碱中毒低钙血症第二十二页，编辑于星期五：十五点 十四分。 优点优点局部抗凝，出血并发症小枸橼酸为体内生理性物质，生物相容性好降低局部离子钙水平，还可抑制补体激活无肝素相关的血小板、白细胞减低 缺点缺点肝功能不全禁用肺功能不全慎用住院费用增加管路护理复杂，劳动量增加电解质监测频繁(测血电解质及血气分析，开始时/4h，稳定后（6-12h)枸橼酸抗凝的优枸橼酸抗凝的优劣劣第二十三页，编辑于星期五：十五点 十四分。监测血液净化治疗的指标监测血液净化治疗的指标l循环血路眼观检查l循环血路压力测定l透析器凝血程度l凝血试验检测凝血状态检测凝血状态第二十四页，编辑于星期五：十

14、五点 十四分。l 血液呈深暗色l透析器出现黑色线条l滴壶和静脉空气捕捉器有泡沫l透析器动脉端出现血块循环血路眼观检查循环血路眼观检查第二十五页，编辑于星期五：十五点 十四分。l泵后动脉压增高，静脉压降低，说明两测压口之间的血路有凝血l泵后动脉压和静脉压均增高，说明静脉测压口回心血路有凝血l泵后压急剧升高，静脉压轻度升高，说明循环血路广泛凝血 循环血路压力测定循环血路压力测定第二十六页，编辑于星期五：十五点 十四分。分级分级凝血表现凝血表现0级无凝血或数条纤维凝血级部分凝血或成束纤维凝血级严重凝血或半数以上纤维凝血级透析器静脉压明显增高或需要更换透析器透析器凝血程度透析器凝血程度第二十七页，编辑

15、于星期五：十五点 十四分。 治疗前治疗前从管路动脉端或患者外周静脉采血检测指标同前 治疗过程中治疗过程中分别从管路动脉端和静脉端采血管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态检测PT、INR、APTT 治疗后治疗后从管路动脉端采血检测PT、INR、APTT、血小板计数、D-dimer检测凝血状态检测凝血状态第二十八页，编辑于星期五：十五点 十四分。关于关于CRRTCRRT抗凝剂的实际研究抗凝剂的实际研究第二十九页，编辑于星期五：十五点 十四分。文献1 60例患者无1例退出研究，期间共行696次净化治疗。 其中低分子肝素钙组350例次， 普通肝素组346例次。佘德宇

16、 当代医学2011年10月第17卷第28期总第255期(Contemporary Medicine, Oct. 2011,Vol.17 No.28 Issue No.255)第三十页，编辑于星期五：十五点 十四分。 两组患者两组患者APTTAPTT变化比较变化比较 两组患者治疗前后以及两组患者治疗前后以及动静脉端动静脉端APTTAPTT变化差异无统计学意义（变化差异无统计学意义（P P0.050.05）第三十一页，编辑于星期五：十五点 十四分。 两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较 低分子肝素低分子肝素钙组患者平均压迫时间明显少于普通肝素组，出血例次

17、少于钙组患者平均压迫时间明显少于普通肝素组，出血例次少于普通肝素组，比较均有显著性差异（普通肝素组，比较均有显著性差异（P P0.050.05）第三十二页，编辑于星期五：十五点 十四分。文献2 陈春艳 ，胡岗等人 湖北理工学院学报2013年4月第29卷第2期 题目：不同抗凝技术对CRRT滤器使用时间的观察 将94例急性肾损伤危重患者按照不同的抗凝方案分为枸橼酸钠组和低分子肝素组。第三十三页，编辑于星期五：十五点 十四分。第三十四页，编辑于星期五：十五点 十四分。 2 2种抗凝技术中，低分子肝素组对体内活化部分凝血活酶时间种抗凝技术中，低分子肝素组对体内活化部分凝血活酶时间(Am )(Am )和

18、国际标准化比值和国际标准化比值(INR)(INR)有明显影响有明显影响(P0(P005)05)，而枸橼酸纳组对体内凝血没有影响，而枸橼酸纳组对体内凝血没有影响第三十五页，编辑于星期五：十五点 十四分。 枸橼酸纳组的单次滤器及管路治疗时间显著长于低分子肝素组枸橼酸纳组的单次滤器及管路治疗时间显著长于低分子肝素组(P0(P005)05) 第三十六页，编辑于星期五：十五点 十四分。 枸橼酸纳组患者出血事件明显少于低分子肝素组枸橼酸纳组患者出血事件明显少于低分子肝素组(P0(P005)05)第三十七页，编辑于星期五：十五点 十四分。文献3 目前CBP中最常用的抗凝剂是肝素，但肝素用于全身抗凝时易产生或

19、加重出血、过敏性休克、血小板减少等副反应n-。近年的研究发现，枸橼酸钠可与钙离子结合，起到局部抗凝的效果，而且枸橼酸钠进入体内后即进入三羧酸循环而被代谢，不会产生全身抗凝的作用，是血液透析抗凝治疗的一种非常理想的方法，尤其适用于有出血倾向的患者，。我们收集了采用枸橼酸钠与肝素抗凝的随机对照试验(RCT)进行Meta分析，比较两者对CBP患者的感染率、出血率和病死率的影响，为枸橼酸钠的临床应用提供循医学依据。Macrae Jm，Dojeinovic I，Djurdjev O，et a1Citrate 4versus heparin and the reduction of thrombosis

20、Study(CHARTS)Clin J Am Soc Nephrol，2008，3：369-374第三十八页，编辑于星期五：十五点 十四分。局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)是一种很有前景的血液净化抗凝方法，但需要不断调整透析器输出端钙的输注速度，临床应用过于烦杂。Ridel等人6 提出将Duocart生物滤过法用于RCA，即在血液净化过程中应用无钙无镁透析液，含钙溶液的输注速度由透析传送系统根据在线测得的离子透析度自动调节。该方法安全、有效、无需监测抗凝程度和离子钙水平，有望应用于有高危出血风险的患者。Bihorac等人7 认为用3Lh

21、的枸橼酸置换液进行CVVH对于有高危出血风险的患者是一种安全、有效、简便的方法，能较好地清除毒素、维持液体平衡。Weijmer等人8 进行的多中心随机对照研究表明，用30的枸橼酸钠给血液透析患者封管可以减少提前拔管和导管相关感染，从而显著降低导管相关并发症的发生率。6 Ridel c，Mercadal L，Bene B，et a1 Regional ci trateanticoagulation during hemodialysis：a simplified procedureusing Duocart biofiltrationJBlood Purif，2 0 0 5 ，23(6)：473

22、4807 Bihorac A，Ross EAContinuous venovenous hemofiltration with citratebased replacement fluid： efficacy， s a f e t y ，and impact on nutritionTAm T Kidney Dis。2005，46(5)：908 9188 Wei jmer MC， v a n d e n D o r p e l M A，Van de Ven PJ，et a1Randomized c l i n i c a l t r i a l c o m p a r i s o n o f

23、t r i s o d i u m c i t r a t e30a n d h e p a r i n a s c a t h e t e r l o c k i n g S o l u t i o n i n h e m a d i a l y s i s p a t i e n t s J J Am Soc Nephrol，2005，16(9)：2769 2777第三十九页，编辑于星期五：十五点 十四分。第四十页，编辑于星期五：十五点 十四分。第四十一页，编辑于星期五：十五点 十四分。 全身肝素抗凝法最常见的并发症是出血，由于其全身抗凝作用，致高危出血患者出血并发症的发生率高达10%30

24、%，严重者甚至威胁生命，因此高危出血患者不能使用全身肝素抗凝；低分子肝素抗凝也不能完全避免对系统凝血功能的影响，仍有加重出血的危险；无肝素法护理工作量大，且抗凝效果差，使用盐水冲洗还会增加容量负荷，血流动力学不稳定的危重患者难以耐受60。局部枸橼酸抗凝法，其抗凝效果仅局限于体外循环，对体内凝血过程无明显影响，能有效防止出血并发症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血液净化最理想的抗凝技术61。60Betjes MG, van Oosterom D, van AgterenM, etal. Regionalcitrateversus heparinanticoagulation during ven

25、ovenous hemofiltration in patients at low risk for bleeding:similar hemofilter survival but significantly less bleeding . J Nephrol, 2007, 20(5) :602-60861Jam shid A, Robert FR. Anticoagulation and Continuous Renal ReplacementTherapyJ. Seminars in Dialysis, 2006, 19(4): 311-316.第四十二页，编辑于星期五：十五点 十四分。文献4 张凯悦等12比较RCA、LMWH和RCA联合小剂量LMWH三种抗凝方法在CBP中的疗效，结果显示RCA联合小剂量LMWH抗凝与单用RCA和L