院感动线检查标准(普通科室)

1、攀钢集团总医院院感动线检查标准（1190 分）得分:指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因组织管理1 有院感管理小组人员一览表；无一览表扣10分，一项信息不完整扣2分（姓名、职务、职称、联系电话）20分2.每季度有院感管理小组活动记录，有对存在问题的评估、反馈和改进记录。|无活动记录扣10分，不完整扣5分院感培训1.科室冇年度培训计划i.无培训计划扣10分50分2.按培训计划组织培训，有记录2未组织培训扣20分，无记录（日期、地点、签名、主讲人、课件、图片、季度试卷、成绩、小结） 扣10分，记录资料不完善扣5分3.培训内容的落实情况3培训内容抽问二人，10分/人手卫生1.手卫生设备和设施备置的

2、清单与配置说明1.无清单与配置说明扣10分，无其中一项扣5分130分2.医务人员无长指甲，上班时无佩戴假指甲、戒指。2.不符要求扣5分3、合格的手卫生设施及宣传图示（重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂），° 佶土今和丽七士卄a 宣传图示不少于3张3.-项未达到蛛扣5分4.干手方式必须使用一次性纸巾擦干双手。4.未按要求执行扣10分5.洗手时用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕 部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。5.现场查看页生、护士诊疗护理工作屮6个时机洗 手，一个时机未执行或执行不完整扣5分6.科室每月冇手卫生专项口査记录。6.无

3、自査记录扣5分，7.科室有领取手卫生物品登记（洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾）。7. 一项无登记扣2分。消毒 隔离1.病室内能定时通风，按消崖技术规范进行空气消崖，每周75%的酒精纱布擦拭紫 外线灯管，并冇记录。1、实际检查，触摸灯管未擦拭扣5分，无记录扣5 分200分2.地面湿式清扫，治疗室、换药室、办公室、病室分别设置专用拖布，标记明显， 使用后清洗、晾干备用。有污染时用含氯消毒液浸泡消毒后再清洗、晾干备用。2、查看卫生员的现场匚作，（如现场无污染，则询 问出现污染的处理流程）不合要求扣20分3.病房应湿式清扫，-床一扫床套，床头柜应一桌一抹布，用后均需含氯消毒液 500mg/l浸泡30分

4、钟，病人出院、转科或死亡后，床单元应进行消毒，并有登记。3、查看卫生员的现场工作，（如现场未看到，则询 问处理流程）不合要求扣20分，抽问护士终末处理 方法，不知晓扣10分，未登记扣5分4病人床单、被套、枕套及时更换，冇污染随时更换；禁止在病房、走 廊清点更换下來的被服和衣物。4.现场查看，一项不合要求扣5分5重复使用医疗器械（弯盘、治疗碗盘、穿刺、换药用品等）用后放置整理箱送供应室 跟沪杏看 才厶35士圻im令 清洗、消毒、灭菌，有特殊污染的用医用垃圾袋包装密封后贴上标识。6跟环倉r小口女水汕1u力6氧气湿化瓶内使用灭菌水，每日更换；6核对供应室的交换登记，未每日更换扣10分7接触病人皮肤及

5、浅表体腔及黏膜的一般诊疗用品如体温表（可用75%酒精浸泡30 分钟后，晾干备用）、压脉带、网套等用后交供应室处理。7体温表消毒不合要求扣5分，核对供应室的交换i登记，未每fi更换扣10分&冰箱清洁，定吋除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。&现场查看，不合要求扣10分9.治疗车配速干手消毒液，严格按一人一针一管一山一带-洗手执行。9.现场查看，不合要求扣10分10对多重耐药菌患者管控符合要求：病人一览衣、腕带.病历夹、床 头卡有标识；床旁悬挂隔离标识；落实消焉隔离措施；落实乎卫生；保10现场查看，有此患者项不合要求扣5分，无此患者现场询 问医生护上各一名处理流程，冋答不正确

6、扣10分/人疗废物处理符合要求；登记完整；院感部的检查反馈记录。11. 了解【矢院近季度的前5位的供院内感染病原微生物名称及耐药率。11.询问科主任、医生组长各1名，回答不正确扣10分12.科室冇消毒设备设施及消毒剂清单及消毒设备检测、维护记录。13.无清单扣4分，无检测维护记录扣10分711.医务人员无菌操作时衣帽整齐，操作过程屮严格执行无菌技术操作规程；进入各特殊 区域着装符合相应要求1 养装不合要求扣5分，无菌操作不合要求扣 20分100分2.治疗室、换药室无菌物品和非无菌物品分区存放，标识淸楚，无菌包干燥，外观淸洁， 无过期。2.查看现场，不合要求扣10分，无菌物品过期 一项倒扣20分

7、。3.无菌物品一人一用一灭菌。3.不符合要求扣10分4.碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，并做好记录。4.不符合要求扣5分5.湿化瓶、呼吸机过滤罐应使用灭菌水。5.现场检查使用情况，不合要求扣5分6.各种无菌药液、棉签、容器开启后冇注明h期和时间，并在冇效期内使用。6.不符合要求扣20分7.各种换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地 严格隔离，处置后进行严格的终末消毒的原则。7.外科现场检查换药操作，不合要求扣20分；询 问医生换药操作原则，回答不正确扣5分一次性无菌医 疗用品 管理1物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面m20cm，距墙壁5

8、cm：现场查看，一项不符扣5分。一次性医疗用品过期一 项倒扣20分。50分2.按灭菌日期依次放入专柜存放，无外包装盒进入，有效期内使用。3.次性无菌医疗用品不得重复使用，由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。4.科室使用前应检查小包装冇无破损、失效、产品冇无不洁净等。5.若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时妥当处理，按规定详细记录，报告医院 感染管理科、药剂科和设备釆购部门。5.如实上报加7分、留样送检加7分、 记录加6分6.完成一次性高值医用耗材使用月报表。61査看科室月度统计表，无扣10分6. 2按照统计表抽査2份病历，杳看病历中是否张贴合格标识，无扌ii 10分医疗废物

9、 处理1 科室分类放fl医用垃圾置黄色垃圾袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋内；标识消楚。1. 项不符合要求扌ii 10分120分2.垃圾桶加盖，每日清洁，用含氯制剂消毒。| 2.不符合要求扣10分3交接过程中包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3现场检査，一个环节不符合要求扣5分4.传染性废物双层垃圾袋包装，并注明“传染性”字样。| 4.不符合要求扣10分5.医疗废物交接木记录规范，无漏项、代签字等，原始资料保存3年。5.无原始资料扣10分（登记不规范扣5分）6.损伤性废物置入利器盒内，处理要符合要求（包括针头、安培）6.损伤性废物的处理不符合要求扣15分7特殊废弃物的处理要符合院

10、感要求（包括肢体、器官等）7.特殊废弃物的处理不符合要求扣20分院感监测1 科室按照医院监测讣划开展相关目标性监测，并冇统计（手 术部位感染，导管、呼吸机、尿管和皮肤软组织相关因素感染 的监测）如实填写各报表，每月一次，要冇结果信息反馈，查 找原因.改进措施。1.1核查科室相关监测数据及自查报告，缺一项扣10分140分1.2冇术后患者、卜呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤 软组织等预防控制感染措施落实自査，缺一项打15分13查看置管时间，未注明时间扣5分2科室如实填写细菌耐药性监测月报表，有改进分析，医院感染病例病原微生物送检率 大于50% o2.査上月归档病历，报表不真实扣10分

11、3.紫外线监测：包括h常监测和强度监测。日常监测冇灯管使用时间、累计照射时间和使用人签3.检查紫外线登记木，未登记扣10分， 名。强度监测：半年一次，当强度低于70uw/ch2,及时更换紫外线灯管，有记录结果并保存。未及时更换紫外线灯管扣10分4.冇空气、物表表面和医护人员手的监测；每半年一次，冇原始资料，超标4才如関w占口尹妊申知“厶工渣时口啟站如"厶 l若y u宀"4.不知晓监测过程及结果扣20分，无追踪及整改扣10分 后冇追踪及整改措施、记录。5.有使用中消毒剂的监测报告：包括生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度-次，细菌含量小于或等于 100cfu/ml,均不

12、得检出致病性微生物。化学监测:含氯消毒液现配现用，使用前监测有效浓度，2%的戊二醛每次 使用前监测有效浓度，有记录结果并保存。5.无监测原始资料 扣20分职业 防护1各区域冇醍目的职业防护警示标识，1规定区域一处无扣10分140分2、工作流程中遵从职业防护，随机抽查2名保务人员接触血液、体液、分泌 物、排泄物等物质的工作人员，戴手蛮率。2.工作流程中未落实职业防护措施扣15分/人3、按要求配备基本防护用品（帽子、口罩、手套、鞋套、隔离衣、护目镜、 洗眼装置等），并合理使用各类防护用品。（重视卫生员）3、未配备防护用品扣10分，观察2名医务人员、1名卫 生员使用防护用品的情况，不合要求扣10分/

13、人4.当发生职业暴露时，科室如实填写职业暴露情况报表，对出现的职 业防护问题有分析和改进措施。4.未如实上报扣10分，无分析、改进措施扣10分，抽问陕生、护 士各1名对职业暴露处理流程，不知晓扣10分/人5.有职业暴露登记表5.无登记扣5分6科室冇防护用品清单；定量、定位置放置，标识清楚；医务人员知晓放置地点。6项不合要求扣2分院感暴发报告 应急管理1.知晓医院内感染暴发的报告流程和处置预案1.询问医、护、技人员各1名，回答不正确扣5分/人80分2.散发供院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例立即报告2.迟报扣5分/例，漏报扣20分/例3.知晓传染病报告、消毒隔离、医疗废物处置等方面的知识

14、3.询问医务人员（医、护、技各1名），回答不正确扣5分/人4.有医院感染病例上报登记4.无院感病例报告登记扣10分下呼吸道感染预 防控制措施落实 情况u插管患者落实口腔护理至少3次/日；k未执行扣2. 5分，口腔有异味扣2. 5分202、病情允许的情况下抬高床头30° 45° ；2、未执行扣5分3、呼吸机湿化水使用灭菌水，每日更换；一次性呼吸机管道一次性使用，连续使用的每周更换；3、一项不和要求扌ii 2. 5分血管导管相关血 流预防控制措施落实情况1、动静脉置管医务人员戴口罩、圆帽、无菌手套、穿无菌隔离衣，无菌大单覆盖病人无菌操作规范1、一项为落实扣2分302、保持导管连

15、接端口的淸洁，注射药物前，应当用7熬酒精或含碘消壽剂进行消壽，待卡后方可注亠k亠亠、亠，k2、未消毒扣5分，有血迹扣5分 射药物。如冇血迹等污染时，应当立即更换。3、应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料3、未按时更换扣5分；纱布或敷料有 为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。血迹、潮湿松动扣5分导尿管相关尿路 预防控制措施落 实情况1、留置导尿严格执行无菌操作，采用密闭式引流装置1、一项未执行扣5分（膀胱冲洗采用密闭式引流）302、集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地而2、未执行扣5分3、留置导尿期间每日淸洁或冲洗尿

16、道口，大便失禁者清洁后消毒3、未执行扣5分，尿道口不清洁扣5分4、使用个人专用的收集容器及时淸空集尿袋屮尿液。遵循无菌操作原则，集尿袋出口 未触碰收集容器4、未使用个人专用收集容器扣2. 5分、未遵循 无菌原则扣2.5分皮肤软组织等感 染预防控制措施落实诸况1、昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤，避免局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，23 小时一次，必要时缩短变换体位的时间。尽昴避免潮湿、摩擦及排泄物刺激。因治疗需要不允许过多翻身 者，应使用特殊床梨、器具防止压疮发生。1、床单、中单潮湿未更换扣5 分，未采取相应措施导致压疮 扣10分20传染病管理1、传染病制度：传染病管理的相关制度、管理办法、组织机构、丁作规范、岗位职责。抽问医.护各一名，不知晓扣10分/人902、传染病报告质量：报告率、及时报告率、报告卡填写完娜率、准确率均达到100%；要求填写症状. 实验室检查结果抽查5例报告卡不符合要求每 例扣