急性心肌梗死的溶栓治疗殷志芳

1、急性心肌梗死的溶栓治疗殷志芳殷志芳阿拉善右旗人民医院（内蒙古阿拉善 737300）【摘要】目的：急性心肌梗塞，发病突然，病情危重，特别是基层医 疗机构没有心脏介入治疗（支架）的情况下，挽救濒死的心肌，缩小梗死心肌面 积，提高抢救成功率，为以后转诊到有条件的上级医疗机构的进一步有效的治疗（心脏介入术），在第一时间段，及时有效的溶栓治疗，具有非常重要的意义，溶栓治疗明显提高心肌梗塞的抢救成功率，关键是具备溶栓治疗的适应证，明确 诊断，边抢救边溶栓，必要时在院前救护车中进行。【关键词】 急性心肌梗塞 溶栓治疗中图分类号r542.2文献标识码a文章编号1810-5734（2013）07-22-031急

2、性心肌梗死的病理牛理过程在冠状动脉硬化的基础上，脂质斑块出现裂隙、溃疡，导致斑块结构急剧变化，加之斑块破裂时，由 5羟色胺和血栓素 a2 介导的血小板依赖性和凝 血酶依赖性血管收缩，血管内皮功能严重受损，最终导致固定、持久的血栓形成 而相关动脉无足够侧枝循环建立，使心肌灌注突然中断从而出现心肌坏死。近 90%的 st段抬高的急性心肌梗死（ami）是急性血栓闭塞的结果。2溶栓疗法的临床意义溶栓疗法的目的是梗死血管早期（3 090 分钟），完全（血流达 tim13级）及持续开放。此疗法使急性心肌梗死的 30 天死亡率由 2530%降低为 7 8%。溶栓疗法使梗死相关血管尽早开通缩小心梗面积，改善心

3、脏功能，使住院 病人心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克的发生率明显降低。出院后运动耐量 和牛活质量得到改善，据研究报道，接受溶栓治疗的病人，短期存活率提高得到 益处可维持110 年以上。对基层医院心梗的溶栓治疗特别重要，目前心梗死亡 率降低和溶栓治疗是至关重要的，也反应了该医院总体业务素质水平。3溶栓治疗的适应证两个或两个以上相邻导联 st 段抬高（胸导≥0.2mv,肢导≥o.lmv）或提示 ami 病史伴右束支传导阻滞（影响 st 段分析），起病时间<l 2小时，年龄<75 岁。对前壁心肌梗死，低血压（收缩压&t;ioomg）或

4、心率增快（>100 次/ min）的患者治疗意义更大。st 段增高，年龄&沪;75 岁。对这类患者无论是否溶栓治疗，死亡的危险性很大，可挽救生命的 10‰,因此慎重权衡利弊，使用溶栓疗法。st 段抬高，发病时间 1224 小吋，溶栓治疗收益不大，但在 有进行性缺血性胸疼和广泛 st 段抬高的患者仍可考虑溶栓治疗。溶栓治疗的禁忌证高危心肌梗死就诊吋，收缩压>180mmhg,舒张压 &gt；h0mmhg,这类患者颅内岀血的危险性较大，发生出血性卒中的危险性增高。近期（24 周），有活动性出血（月经除外）。入院吋严重且未控制的高血压（

5、&gt；180 / 110 mmhg）,或有严重的高血压病史。近期有外伤史，特别是头部外伤史，近期有外科大手术史，近 期有不能压迫部位的大血管穿刺病史。曾使用链激酶（5 天一 2 年内），尤其不能重复使用链激酶。妊娠。活动性消化性溃疡。4不同临床状况对溶栓治疗降低死亡率的影响4.1溶栓吋间窗尽早溶栓至关重要，“时间就是心肌，吋间就是生命”。心梗发病后 26h 内，溶栓治疗吋间每提前 1 小时，死亡率降低 1%,降低死亡率与溶栓时间成正 相关系。溶栓越早，病死率越低，病人获益越多，发病 1224h 溶栓死亡率无明 显降低，溶栓时间窗定为起病后 12h 内。4.2年龄对溶栓治疗意义的影响年

6、龄<55 岁的患者溶栓治疗死亡率下降 26%,年龄>75 岁的病人死 亡率下降 4%, ptca 条件的医院应首选 ptc ao4.3 有糖尿病病史的病人糖尿病病史发生心梗时，溶栓治疗降低死亡率 21%,无糖尿病病人心肌 梗死溶栓治疗降低 15%,所以有糖尿病病史的心梗患者在溶栓治疗中明显受益。4.4 就诊吋的收宿压低于 100 mmhg 的病人溶栓治疗后死亡率降 18%, 收缩压大于或等于 175 mmhg 的死亡率下降 12%,可见就诊 u 寸的血压对死亡率影 响很大。5急性心肌梗死溶栓治疗的再通标准5.1冠状动脉造影冠状动脉造影是判断溶栓治疗后血管开通的金指标

7、，标准的观察口寸间应为溶栓开始后 90 分钟，梗死相关动脉的血流灌注为 11111 级判定为开通。现在一般更重视溶栓后 60 分钟相关梗死动脉的开通情况，梗死相关血管的早期开通可 进一步减少梗死面积，降低死亡率，梗死相关动脉的血流灌注（timi）的分级：0 级表示无再灌或闭塞远端无血流；1 级表示造影剂部分通过闭塞部位，但梗死区 供血的冠状动脉充盈小完全：2 级表示造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影 剂进入及清除较完全正常的冠状动脉要慢；3 级表示完全再灌注，造影剂能在冠 状动脉完全迅速充盈及清除。目前主张溶栓治疗后使心肌水平得到再灌注。如果 梗死相关动脉血流达到 3 级水平，病人的心肌水平

8、未达到足够的再灌注，可能的 两个主要因素是，微血管损伤和再灌注损伤。5.2临床评价的再通标准在我们基层医院，开展不了冠状造影，临床评价再通标准显的尤为重要。5.2.1溶栓开始后 2h 内胸疼减轻或消失。5.2.2开始给药后 2h 内心电图 st 段在抬高最明显的导联迅速下降& ge;50%o5.2.3溶检开始后 23h 内，出现的再灌注心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞。5.2.4酶峰前移现象即心梗后有些心肌酶的峰值提前至距发病后 14h 内出现。具备任意两条（1 条和 3 条除外），可作为临床再通标准，胸疼和心电 图的变化可用于早期判断冠脉开通

9、情况，以决定下一步的治疗措施。溶栓后早期 st段冋落是预测再灌注强有力的指标。6溶栓治疗目前我们基层医院使用的是第一代溶栓药物。尿激酶（uk）是使用最多的溶栓剂，uk 直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期为 1420 分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可持续到1224h, uk 无抗原性，不引起过敏反应。目前临床剂量为 150 万 u 左右于 30 分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射 7500-10000u,每日 2 次，一般使用 90 分 钟，梗死相关动脉开通率为 53%, timi3 级为 28.3%。7溶栓治疗的并发症7.1过敏。大多数病人 1 年内接触过链球菌感染，会产生不同

10、程度抗 体介导的抗链激酶效应，如果 ami 病人在 1 年内使用过链激酶不建议再用链激 酶治疗，以免发生过敏反应。7.2出血。是最常见的并发症，多数出血量较少，70%发生血管穿刺 部位，颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症。预测颅内出血危险的临床因素有（高 龄>65 岁，低体重<70 公斤，就诊时的血压）一般认为在临床上颅内出血发 生率<l%可以接受，对溶栓治疗的早期危险因素可能是多方面的，包括心肌破 裂危险增加，致颅内出血、心肌再灌不足引起的泵功能衰竭和心源性休克以及心 肌再灌损伤等。8溶栓治疗后的抗凝辅助治疗8.1抗血小板治疗，灌状动脉内斑块形成诱发局

11、部血栓形成是导致心 梗的主要原因，在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治 疗已成为 ami 的常规治疗，溶栓前即应使用，常用的抗向小板药物。8.1.1阿斯匹林，是通过抑制血小板内的环氧化酶使血栓素 a2( txa2) 合成减少，达到抑制血小板聚集的作用，这种抑制是不可逆的，由于每日有新生 的血小板产生，当新生血小板占整体 10%时，血小板功能可维持正常，所以需每 日持续服药,ami 急性期 1 50300mg,首次 300mg 嚼服。8.1.2氯毗格雷，主要是抑制 adp 诱导的血小板聚集，开始剂量 250mg,每日 2 次，周后改为 250mg 每曰一次维持。8.2抗凝治疗

12、8.2.1 普通肝素一般使用方法：先静脉推注 5000u 冲击量，继之 iooou/h 维持静脉滴注，静脉肝素一般使用时间为 48-72h,以后改用皮下注射 7500u 每 12h 次，用 2-3do低分子肝素，低分子肝索是普通肝索的一个片段，分子量 4000-6500 之间。从预防血栓形成的总效应方面优于普通肝素，现在多主张使用 低分子肝素抗凝治疗。溶栓治疗的替力主要在于缩短胸疼发作至到医院和到达医院至溶栓开 始时间，对于运送路途延迟将超过 1 小吋的病人可考虑院前溶栓，病人进门至溶 栓开始应在 30 分钟内完成。9 讨论我科从 1990 年以来，统计救治 108 例患者，心肌梗塞 st 段抬高患者进行第一就诊时间进行溶栓治疗，抢救成功率达 95%