肿瘤化疗病人PICC置管的护理

1、肿瘤化疗病人PICC置管的护理李晴娜 北京中医药大学东方学院【摘要】 目的 探索肿瘤患者从外周静脉植入中心静脉导管（PICC）的方法及需要注意的护理问题。方法 对56例化疗病人先置管后给药，观察PICC在应用过程中可能出现的并发症进行预防。结果 肿瘤化疗患者应用PICC置管术建立良好的经脉通道。结论 经外围静脉穿刺置入中心静脉导管。近年来被广泛应用与临床，特别对于需要反复多次进行静脉化疗的肿瘤患者，PICC置管是安全可靠的选择。【关键词】 中心静脉置管 肿瘤化疗 PICC 并发症前言 外周静脉植进中间静脉导管，是由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。近似于临床上里常常使用的套管针，可

2、是导管出心曲到上腔静脉。此刻多用于需求持久化疗的血液病人。 61 临床资料 本组资料对我科住院的患者进行PICC置管化疗56例，其中男36例，女20例；年龄1973岁。置管时间为1596天，平均置管时间为56.5天。56例一次置管成功率94.6%，2例因穿刺成功后置入受阻，改在对侧重新穿刺置入，二次置管成功率3.6%，1例患者因已行4周期化疗，2次穿刺不成功，不成功率1.8%。2 方法2.1 用物准备选用美国巴德公司、美国BD公司或德国Braun公司生产的PICC穿刺包一套，导管型号为4Fr-5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适型号的导管。可来福无针密闭输液接头1个，无菌手套2副，0.9%氯

3、化钠注射液10 ml数支，根据穿刺包不同，可备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、20 ml注射器、3L粘贴伤口敷料、脱敏胶布1。2.2 患者准备 患者取平卧位，手臂外展呈90°2.3 选择静脉确定穿刺点 首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较长、较弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，增加并发症的发生率，故插管最好选择右侧。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。2.4 置管用传统的“横L行”外测量法及用“一字行”外测量法2，测量出所需导

4、管的长度。打开PICC包，戴无菌手套，据测量的尺寸修正导管的长度，用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝。按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围10 cm×10 cm，扎止血带，换无菌手套，铺无菌巾，以15°30°角进针穿刺静脉，见回血后压低角度，再进针12 mm，保持针的位置并向前推进插管鞘，使其进入血管，隔无菌巾松止血带，轻压穿刺点上方止血，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出插管鞘，离开入点撕开。缓慢将支持导丝撤出，抽吸至回血，接着用0.9%氯化钠注射液冲洗，妥善固定导管3。接上可来福无针密闭输液接头。通过X线确定导管尖端位置，正确

5、后接输液装置输液。2.5 置管后记录 穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。3 护理3.1 置管前护理PICC是新开展的技术，充分评估患者的全身状况、血管条件及心理状态，插管前向患者详细讲明应用PICC可减少反复穿刺所致的局部出血和感染，减少更换PICC，穿刺时建议使用无菌透明敷贴固定。使用这样的贴膜使导管入口与外界环境环境隔离，便于观察导管及穿刺点，牢固、防止导管移位，四小时必须更换敷料。出汗多及弄湿敷料。脱落或危及导管时需及时更换。使用发汗剂的病人要求每48小时更换贴膜，更换贴膜时应观察穿刺点有无

6、红、液体渗出或水肿，触膜穿刺点周围有无硬结和疼痛，更换敷贴应严格无菌操作。3.2 置管中护理（1） 置管过程中注意保暖，当导管进入局部时让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。（2）送导管困难，可稍拉回导管轻微调整穿刺针再送管或边推0.9%氯化钠注射液变送管，遇阻力不可强行送管嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直或稍停顿后再送管，如果不行则该以对侧静脉置入。3.3 置管后护理3.3.1 敷料的选择及更换1992年Hoffmen研究认为棉质敷贴优于透明敷贴，故一般选用无菌纱布或3L粘贴伤口敷料，导管置入第一个24小时必须更换敷料，以后视季节每周更换2次或每日更换1次，出汗多及弄湿敷

7、料后需及时更换。3.3.2 冲管及封管每次输液前后用10或20ml0.9%氯化钠注射液采用脉冲式注入冲管，用肝素溶液封管，剩余最后1ml液体时边推注药液边推针，以达到正压封管。治疗期间应每日或隔日用0.9%氯化钠注射液冲管1次，冲管与封管时严禁使用小于10ml的注射器，小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇消毒顺利逆时针消毒法能够有效地消除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境可减少细菌污染，必要时穿刺导管外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生，患者出现不明原因的寒战，发热，局部发生红、肿胀、化脓等，应拔出导管行异常尖端细菌培养局部给予换药4。3.3.3 导管留置时间PICC留置时间的

8、长短对需长期化疗的患者来说十分重要，在留置期间无并发症不影响置管，可延长时间不必换管或拔管。3.3.4 防导管的脱出对导管插入深度进行记录常规观察有无脱出现象并每天交接班，给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管嘱患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出，儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。4 常见并发症的预防及处理4.1 穿刺点渗血多见于穿刺后3日内及一个月内的每次维护后的第一天，因局部固定压迫止血压力不足。护理对策：评估患者了解血常规，穿刺第2天给患者常规维护1次，禁止在置管侧上肢测血压，若发现局部渗血，及时处理以避免出血加重。4.2 穿刺点感染深静脉置管形成了人

9、体与外界的直接感染通道，置管处流出的血性液体分泌物等是致病菌良好的培养基，肿瘤化疗患者期间自身免疫力低下易引起感染，操作者无菌观念不强，消毒不严格，出院后不按时到医院行规范维护，可造成感染。护理对策：制定置管及维护操作规范加强无菌观念，患者出院做好相关宣教，对于已经发生的感染加强换药次数，每次换药时用碘伏加压消毒穿刺点，必要时遵医嘱使用抗生素，渗出物行培养基药敏试验。4.3 静脉炎（1）机械性静脉炎，常发生于穿刺后23天；（2）血栓性静脉炎，导管型号不合适穿刺时损伤血管内膜及封管不规范引起；（3）化学刺激性静脉炎，多在置管1周后发生也有个别患者在留置数天至数月发生4。护理对策：正确评估血管，最

10、好选择右侧路径，送管速度均匀，置管3天内应避免穿刺侧肢体过度活动，如穿刺点在肘下，穿刺24小时内应避免活动肘关节。4.4 导管堵塞完全性导管堵塞，主要是冲管封管不正确，未定期冲管造成导管扭曲打着，药物沉淀，导管错位；部分性导管堵塞是导管尖端形成的纤维鞘包裹，不仅影响输液速度而且会滋生细菌，当冲洗导管时细菌就会进入血液循环。护理对策：观察输液速度保持PICC置管的顺畅，封管用10ml肝素钠稀释液行脉冲式封管后正压封管，患者治疗期间未输液时至少每周冲管及正压封管1次，发生堵塞时可用10ml以上的注射器回抽，抽出血凝块，若为血栓形成阻塞导管，可用尿激酶溶栓治疗3-4。4.5 血栓形成肿瘤患者的血液粘

11、稠度比正常人偏高，易形成血栓，部分患者进食与饮水严重受限，血液浓缩导致血栓。护理对策：肿瘤患者的血液粘稠度比正常人偏高，易形成血栓，部分患者进食与饮水严重受限，血液浓缩导致血栓。4.6 护理对策正确掌握冲封管技术，对可疑发生血栓形成患者及时进行血管彩超检查，对已形成血栓的患者应及时行尿激酶溶栓治疗。5 健康教育5.1 出院带管的护理指导出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项：置管上肢不要做剧烈运动，应避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼，避免游泳等会浸泡到无菌区的活动，淋浴前用塑料保鲜膜包住置管的肢体缠绕23圈，上下边缘用胶布贴紧或

12、用宽的松紧带缠住，避免与水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清洁干燥，每周更换12次，可来福无针密闭输液接头每周更换1次，敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效地避免导管脱出5。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗出等，如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理4-5。5.2 拔管的护理当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷2030min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h.嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活以防止出血。6 小结PICC置管化疗，减轻了患者反复穿刺造成的痛苦，很大程度上减少了长期化疗引起的静脉炎、化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死，并能始终保持静脉通畅，有利于化疗周期完成，从而提高了肿瘤患者生存质量。致谢论文写作过程中，得到何丽彩老师的精心指导，在此深表感谢。参考文献1 吴淑华. PICC置管术在肿瘤化疗患者中的应用及护理J. 中外医疗, 2011, 13:153-156.2 魏娟, 曹亚红, 陈秀敏等. 外围静脉穿刺植中入心静脉导管在肿瘤