抗生素合理使用最新版本

1、编辑课件编辑课件1抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用2018.05编辑课件编辑课件2抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命1950s 大量抗生素用于临床。A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in t

2、he country to aid the health of the soldiers at war.编辑课件编辑课件3这些也只是冰山一角 抗生素是临床上应用最广和最重要的一类药物。抗生素的问世和临床应用给人们带来了福音。而滥用抗生素给人们的健康带来危害。 据统计，我国每年有8万人直接或间接死于滥用抗生素。我国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万人，占总体聋哑儿童的30%40%，而一些发达国家只有0.9%。编辑课件编辑课件4滥用抗生素所致细菌耐药严重 在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。 我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重

3、的国家之一。编辑课件编辑课件5我国抗菌药物的使用特点 品种多 用量大 级别高 耐药率高编辑课件编辑课件6抗生素应用现状抗生素应用现状应用范围 应用类型 有疑问的应用人类用(50%) 综合医院20% 20%-50%不需要 社区80%农业用(50%) 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%编辑课件编辑课件7误区：抗生素对一切感染都有效 许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。 母亲觉得孩子服用抗生素更安全有效。 尽管临床试验显示抗生素无预防价值，但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染。 患者常常自行服用抗生

4、素。编辑课件编辑课件8大量使用抗生素的后果大量使用抗生素的后果 资源浪费 患者的健康受影响 输出耐药菌株编辑课件编辑课件9耐药菌的变迁1920196019201960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌葡萄球菌1960197019601970年年 G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7070年代末年代末 今今 G+G+，G-G-菌菌 MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESESLs Ls 超广谱超广谱 - -内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-） AmpCAmpCI I型型 - -内

5、酰胺酶（内酰胺酶（G-G-） NDM-1 金属-内酰胺酶1编辑课件编辑课件10举例：肺部感染治疗面临耐药菌的挑战现状 在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因导致患者发病及死亡的重要原因1 我国，我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高耐药菌株检出率高2检出率检出率(%)产产ESL大肠埃大肠埃希菌希菌MRSA 产产ESL肺炎克雷肺炎克雷伯菌属伯菌属不动杆不动杆菌属菌属*铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌*耐万古耐万古霉素屎霉素屎肠球菌肠球菌*在在G-菌中的检出率菌中的检出率 “ESKAPE”耐药现象日益严重，但当耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发

6、逐渐减缓，未前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面来可能面临无药可用的局面31. Rice L et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079812.朱德妹等朱德妹等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-3293. oucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112新药数量新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-2007编辑课件编辑课件11 合理使用抗生素的原则合理

7、使用抗生素的原则1、认识抗生素，选对抗生素；、认识抗生素，选对抗生素；2、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；3、根据、根据PK/PD制定合理用药方案；制定合理用药方案；4、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察察/及时处理抗生素的不良反应。及时处理抗生素的不良反应。编辑课件编辑课件12人体人体细菌细菌抗菌药物抗菌药物吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐耐药药抗抗 菌菌 作作 用用 吞吞噬噬免免疫疫感感染染人体、抗菌药物和细菌

8、的相互关系人体、抗菌药物和细菌的相互关系编辑课件编辑课件13临床常用的几类抗生素临床常用的几类抗生素编辑课件编辑课件14抗生素的作用机制抗生素的作用机制1、 阻断细胞壁的合成2、 阻制核糖体蛋白的合成3、 损伤细胞膜影响通透性4、 影响叶酸代谢5、 阻断DNA、RNA的合成编辑课件编辑课件15编辑课件编辑课件16-内酰胺类（-lactam）抗生素 青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类编辑课件编辑课件17 -内酰胺类内酰胺类为什么称其为内酰胺类抗生素？ 因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的内酰胺环，可被内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。编辑课件编辑课件18青霉素类 青霉素G

9、 半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素 复合青霉素编辑课件编辑课件19青霉素G 主要使用在溶血性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶葡萄球菌、炭疽、破伤风、气性坏疽、梅毒、钩端螺旋体、回归热、白喉编辑课件编辑课件20半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）编辑课件编辑课件21 半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似

10、，抗菌活性是氨苄西林的性是氨苄西林的2 2倍，主要用于呼吸道、泌倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。尿道及皮肤软组织感染。哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量床轻、中度感染，剂量8-16g/8-16g/天。天。编辑课件编辑课件22替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G G- -菌作菌作用强于阿莫西林。用强于阿莫西林。阿洛西林：对阿洛西林：对G G+ +，G G- -及部分厌氧菌均有良好抗菌及部分厌氧菌均有良好抗菌活性

11、，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-4-6g6g。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日腹腔和妇科感染，成人每日2-4g2-4g。编辑课件编辑课件23复合青霉素半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂哌拉西林他咗巴坦（特治星）哌拉西林他咗巴坦（特治星）编辑课件编辑课件24各代头孢菌素特点各代头孢菌素特点编辑课件编辑课件25头孢菌素类头孢菌素类CephalosporinsCephalosporins头

12、孢烯头孢烯编辑课件编辑课件26第一代头孢菌素适应证第一代头孢菌素适应证编辑课件编辑课件27第二代头孢菌素第二代头孢菌素编辑课件编辑课件28第三代头孢菌素第三代头孢菌素编辑课件编辑课件29头孢噻肟头孢噻肟Cefotaxime 头孢曲松头孢曲松Ceftrixone 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用菌亦有良好作用 约约40%的药物自肝胆系统排泄的药物自肝胆系统排泄 头孢曲松半衰期头孢曲松半衰期8h，每日用药，每日用药1-2次次 国内近年国内近年G菌对头孢噻肟耐药性上升较快，菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBL CTX-M型为主型为

13、主 适应证：适应证： 敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染 PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染所致的呼吸道及中枢神经系统感染编辑课件编辑课件30头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime 对对G+菌的抗菌作用差菌的抗菌作用差 对铜绿假单胞菌具抗菌活性对铜绿假单胞菌具抗菌活性 头孢哌酮头孢哌酮 对对-内酰胺酶稳定性较差内酰胺酶稳定性较差 约约75%自胆汁排出自胆汁排出，胆汁中浓度高，胆汁中浓度高 可致出血等不良反应可致出血等不良反应适应证适应证：肠杆菌科、绿脓杆菌引起呼吸、泌尿、腹肠杆菌科、绿脓杆菌引起呼吸、泌尿

14、、腹腔及肝胆系统感染腔及肝胆系统感染编辑课件编辑课件31第四代头孢菌素第四代头孢菌素3四价氮原子四价氮原子编辑课件编辑课件32头霉素类Cephamycins 品品 种种 头孢西丁头孢西丁 Cefoxitin 头孢美唑头孢美唑 Cefmetazole 头孢替坦头孢替坦 Cefotetan 抗菌活性抗菌活性 较第二代头孢菌素略差较第二代头孢菌素略差 也有将头霉素类归入第二代头孢菌素也有将头霉素类归入第二代头孢菌素7编辑课件编辑课件33头霉素类 Cephamycins 抗菌特点抗菌特点 对对ESBL稳定稳定 对厌氧菌有效对厌氧菌有效 适应证适应证 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染敏感菌所致呼吸道、尿路等

15、感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手术的腹腔或盆腔手术的预防用药预防用药编辑课件编辑课件34碳青霉烯类碳青霉烯类Carbapenems 品品 种种 亚胺培南亚胺培南 Imipenem、 美罗培南美罗培南 Meropenem 帕尼培南帕尼培南 Panipenem、厄他培南、厄他培南 Ertapenem 比阿培南比阿培南 Biapenem 抗菌谱抗菌谱 极广极广 需氧需氧G+菌：链球菌属、菌：链球菌属、MSSA等等 肠杆菌科，对肠杆菌科，对ESBL稳定性高稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快） 厌氧菌厌氧菌1编

16、辑课件编辑课件35碳青霉烯类碳青霉烯类 Carbapenems 适应证适应证 多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗经验治疗 不良反应不良反应 亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染统感染编辑课件编辑课件36单酰胺单酰胺类类 Monobactams 品种品种 氨曲南氨曲南AztreonamAztreonam 抗菌谱抗菌谱 窄窄 对肠杆菌科和

17、绿脓具强大作用对肠杆菌科和绿脓具强大作用 对对G G菌无抗菌活性菌无抗菌活性 适应证适应证 适用于各类适用于各类G G菌感染菌感染 不良反应不良反应 少少 与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低 在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者编辑课件编辑课件37- -内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 lactam/lactamase inhibitor 酶抑制剂品种酶抑制剂品种 舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam)Sulbactam) 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)Clavulanic

18、 acid) 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam) 酶抑制剂作用酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性抗菌活性 对多数质粒介导的和部分染色体介导的对多数质粒介导的和部分染色体介导的- -内酰胺酶有内酰胺酶有强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 合剂的抗菌作用主要取决于合剂的抗菌作用主要取决于内酰胺类药物的抗菌谱内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性及抗菌活性 合剂不增强对合剂不增强对内酰胺

19、类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性编辑课件编辑课件38阿莫西林阿莫西林克拉维酸克拉维酸 5:1 安美汀、力百汀安美汀、力百汀氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦 2：1 优立新优立新哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦 8：1 特治星特治星替卡西林替卡西林克拉维酸克拉维酸 15: 1 替门汀替门汀 15：2头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦 2:1或或1:1 舒普深舒普深 临床常用临床常用- -内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂编辑课件编辑课件39- -内酰胺酶抑制剂合剂的适应证内酰胺酶抑制剂合剂的适应证 产产内酰胺酶细菌感染内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗中重度感染的经验治疗

20、需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于不推荐用于内酰胺类内酰胺类敏感菌感染、非产敏感菌感染、非产内酰胺酶耐药菌感染内酰胺酶耐药菌感染编辑课件编辑课件40氨基糖苷类氨基糖苷类 Aminoglycosides特点特点： 抗菌谱广抗菌谱广 主要作用于主要作用于G-G-菌菌 对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强 对厌氧菌无作用对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用具有耳毒性和神

21、经肌肉接头阻滞作用品种品种： 庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星编辑课件编辑课件41庆大霉素庆大霉素 Gentamicin 用于用于G杆菌、铜绿假单胞菌感染杆菌、铜绿假单胞菌感染 与青与青G联合对肠球菌协同作用联合对肠球菌协同作用 与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用链霉素链霉素 Streptomycin 主要用于结核杆菌感染主要用于结核杆菌感染阿米卡星阿米卡星 Amikacin 抗菌谱与庆大相似，抗菌作用强抗菌谱与庆大相似，抗菌

22、作用强 适用于耐药适用于耐药G G菌包括铜绿假单胞菌感染菌包括铜绿假单胞菌感染 耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似编辑课件编辑课件42奈替米星奈替米星 Netilmicin 抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强 耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差别别异帕米星异帕米星 Isepamicin 对肠杆菌科细菌、铜绿假对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌单胞菌与阿米卡星相似，对与阿米卡星相似，对葡萄球菌有良好作用

23、葡萄球菌有良好作用 特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定 耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别编辑课件编辑课件43林可霉素类林可霉素类 Lincosamides品品 种种： 林可霉素林可霉素 Lincomycin 克林霉素克林霉素 Clindamycin特特 点点： 抗菌谱窄抗菌谱窄 对金葡菌等对金葡菌等G+菌具抗菌作用菌具抗菌作用 对厌氧菌具良好作用对厌氧菌具良好作用 PK： 在胆汁、骨与骨髓中浓度较高在胆汁、骨与骨髓中浓度较高 克林霉素口服吸收完全克林霉素口服吸收完全 不良反应不良反应较少，偶可

24、引起伪膜性肠炎较少，偶可引起伪膜性肠炎编辑课件编辑课件44大环内酯类大环内酯类Macrolides品品 种种 14元环元环 红霉素红霉素 Erythromycin 克拉霉素克拉霉素 Clarithromycin 罗红霉素罗红霉素 Roxithromycin 地红霉素地红霉素 Dirithromycin 15元环：元环： 阿奇霉素阿奇霉素 Azithromycin 16元环元环: 麦迪霉素麦迪霉素 Midecamycin 乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin 交沙霉素交沙霉素 Josamy

25、cin编辑课件编辑课件45大环内酯类大环内酯类 Macrolides特特 点点 抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G+G+菌、支原体、衣原体、军菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌团菌、厌氧菌 国内肺炎链球菌等国内肺炎链球菌等G G菌对其耐药性高菌对其耐药性高 不同品种间有一定的交叉耐药性不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易透过血脑屏障血浓度低，不易透过血脑屏障 主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎编辑课件编辑课件46新大环内酯类特点新大环内酯类特点 品种品种： 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 PD：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗：对流

26、感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强 PK：生物利用度提高，半衰期长，每日：生物利用度提高，半衰期长，每日1 1次给药次给药 适应证适应证：有扩大：有扩大 不良反应不良反应 发生率低，尤其是胃肠道反应明显低发生率低，尤其是胃肠道反应明显低编辑课件编辑课件47喹 诺 酮 类Quinolones 常用品种 第一代：萘啶酸第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸第二代：吡哌酸 第三代：氟喹诺酮类第三代：氟喹诺酮类 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星

27、星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星 第四代：新喹诺酮类（第四代：新喹诺酮类（newer quinolones） 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星编辑课件编辑课件48喹诺酮类共同特点 抗菌谱广，对需氧抗菌谱广，对需氧G+菌和菌和G-菌均具良好抗菌作用菌均具良好抗菌作用，尤其对，尤其对GNB具有强大抗菌活性具有强大抗菌活性 体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度药浓度 半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便 多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，多数品种有口服

28、及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗可用于序贯治疗编辑课件编辑课件49喹诺酮类 Quinolones 不良反应不良反应 胃肠道反应：最常见胃肠道反应：最常见 中枢神经系统反应：中枢神经系统反应： 失眠、头晕、头痛失眠、头晕、头痛 较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作 肌肉骨骼系统：不用于肌肉骨骼系统：不用于50，主要，主要排泄途径为肝胆系统排泄途径为肝胆系统 半衰期长（半衰期长（714 h），每日），每日1次给药次给药 适应证适应证 有扩大，为治疗社区获得性呼吸道感染的选用药物有扩大，为治疗社区获得性呼吸道感染的选用药物 编辑课件编辑课件51糖糖 肽肽 类类 Glycopeptides品 种 万古霉素万古霉素 Vancomycin 去甲万古霉素去甲万古霉素 Norvancomycin (Demethylvancomycin) 替考拉宁替考拉宁 Teicoplanin特 点 主要作用于各种主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌菌