病例分享｜王祥：IABP支持下急性左主干闭塞PPCI处理一例

1、推荐理由本例患者入院后，通过心电图及彩超诊断提示为冠心病、急性心梗、左主干病变，伴GRACE评分高危入院治疗。众所周知，左主干为左室提供超过75的供血。通过心电图预判为左主干闭塞病变，应立即强效、快速控制血小板聚集，因此选用“阿司匹林300 mg替格瑞洛180 mg负荷剂量”。冠脉造影后发现主要为左主干闭塞，入院当天即行PCI手术。这里特别应强调围术期的血流动力学支持：针对左主干病变，PPCI必须在IABP及升压药物等积极抗休克治疗的支持下实施。术中情况稳定，患者伴多项高危因素，为降低左主干支架内血栓等术后不良事件发生率，因此术后建议继续服用“阿司匹林+替格瑞洛”双抗治疗。病史资料基本信息：

2、男性，52岁，65公斤。就诊时间： 2015年1月22日。主诉： 因“间断心前区不适一月余，再发3小时”入院。现病史： 患者家属代诉患者间断出现心前区不适一月余，每次持续十余分钟后多可自行缓解，未行正规治疗。3小时前下飞机后突发心前区不适，呈胀闷性质，伴出大汗，无肩背部放射疼痛，无恶心呕吐，无心悸，无黑曚昏厥，未行特殊处理，遂来我院就诊。急诊科测血压75/43 mm Hg，行心电图提示aVR导联ST段明显上抬，aVL，V3-V6导联ST段下移。考虑冠心病，急性心梗（左主干病变），遂立即给予建立静脉通道，升压，改善冠脉供血，对症处理，并收入心内科CCU病房。危险因素： 高血压病史十余年，有吸烟史

3、。既往史： 高血压病史十余年，现长期口服药物治疗，具体用药不详；有胃溃疡手术史，具体时间不详。体格检查： T 36.6摄氏度，P 78次分，R 20次分，BP 75/50 mm Hg。神志尚清楚，查体合作，急性病容；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心率78 次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查： 1. 急诊科：TNI 0.027ng/ml，CK 64 U/L，CK-MB 0.7 ng/dl，CRP 134.3 umol/L，K 4.3 mmol/l，BNP 48.3 pg/ml。2. 入院后：（1）1

4、-22示：AST 884 U/L，CK 10313 U/L，CK-MB 402.9 ng/dl，TNI>440 ng/ml；（2）1-26示：AST 105 U/L，CK 373 U/L，CK-MB 2.5 ng/dl，TNI 14.954 ng/ml。入院心电图： 心电图示aVR导联ST段明显上抬；I，II，aVL，V3-V6导联ST段下移。后复查心电图提示QRS波形增宽，心律不齐（房颤律）V2-V5导联ST段上抬，0.1-0.2 mv。急诊科心电图急诊术前心电图“急诊PCI术前床旁”超声心动图： 左室广泛前壁运动幅度减弱，升主动脉增宽，左房增大，左室饱满，三尖瓣轻中度关闭不全，左室收

5、缩功能减低，心律失常。EF值：39%。初步诊断临床诊断： 1、冠心病，ACS，左主干病变可能； 2、高血压3级，极高危。危险评估： GRACE评分222，院内死亡风险30%。给药情况： 1、阿司匹林300 mg负荷剂量（术前）； 2、替格瑞洛180 mg负荷剂量（术前）； 3、肝素钠针：12500 IU 领药（备用）术中用； 4、利多卡因注射液 10 ml 领药（备用）术中用； 5、硝酸甘油针 5 mg 领药（备用）术中用。冠脉造影（动态影像图）造影时间： 就诊当天下午16:15分造影前用药： 造影前给予肝素5000单位。造影结果（一）： 16:15分 右冠近端轻度狭窄，第二屈膝部狭窄约50%

6、。造影结果（二）： 16:16分 左主干中段以远急性闭塞。造影结论及应对策略： 患者入院血压仅75/43 mm Hg，处于心源性休克状态，冠脉造影提示左主干急性闭塞，造影后向家属交代病情，与家属沟通后决定急诊介入治疗。手术过程手术时间： 就诊当天下午16:20分过程说明（1）： JL4.0指引导管，BMW和Runthrough导丝。过程说明（2）： Tazuna2.0×20mm球囊预扩左主干起始部前降支近端病变后。过程说明（3）： 于左主干起始部前降支近端植入4.0×18mm Partner支架一枚，并与回旋支近端行对吻。手术结果： 复查造影支架植入部无明显狭窄，TIMI血

7、流3级，效果满意。术前术后对比：术前术后PCI术后术后处理： 1、PCI术前行IABP辅助治疗，术毕（1-22）返回CCU，床上稍活动即感气短，出汗，双肺可闻及少许湿啰音，持续多巴胺+小剂量硝普钠，肝素化维持。 2、PCI术后第3天（1-24），停用硝普钠，改为小剂量硝酸甘油+多巴胺联合使用。 3、PCI术后第5天（1-27），双肺无明显湿啰音，BP 110/70mmHg，停用硝酸甘油，多巴胺逐步减量停用，拔除IABP。 4、2月2日，活动耐量明显改善，复查NT-proBNP6723pg/ml较前(1-23) 8251pg/ml 有所下降。术后用药： 阿司匹林 100 mg 每日一次；替格瑞洛

8、片90 mg 每日二次，至少服一年；瑞舒伐他汀钙20 mg 睡前一次；血压稳定后48h开始倍他乐克缓释片 11.875 mg，每日一次（根据血压心率调整）；必洛斯片2 mg，每日一次（根据血压调整）；达克普隆片30 mg 每日一次；螺内酯20 mg 每日一次；速尿片20 mg每日一次（根据尿量调整剂量并酌情补钾，每日尿量控制在1000-1500 ml左右）。术后心电图：超声心动图： 2月4日超声心动图提示：符合左室前壁、前间壁心梗声像图改变，左心增大，左心功能测值减低，三尖瓣轻度关闭不全，轻度肺动脉高压，少量心包积液，不宜定位。EF值：44%。病例总结患者入院心电图示aVR导联ST段

9、明显上抬；，aVL，V3-V6导联ST段下移。彩超示左室广泛前壁运动幅度减弱，升主动脉增宽，左房增大，左室饱满，三尖瓣轻-中度关闭不全，左室收缩功能减低，心律失常。通过心电图及彩超诊断提示为冠心病，急性心梗，左主干病变，伴GRACE评分高危入院治疗。众所周知，左主干为左室提供超过75%的供血，左主干闭塞的三大心电图特征为广泛性ST段压低伴T波倒置，aVR导联ST段抬高，前壁缺血。通过心电图预判为左主干闭塞病变，应立即强效、快速控制血小板聚集，因此选用”阿司匹林+替格瑞洛180 mg负荷剂量“。冠脉造影后发现主要为左主干闭塞，入院当天即行PCI手术。术中情况稳定，患者伴多项高危因素，为降低左主干

10、支架内血栓等术后不良事件发生率，继续服用”阿司匹林+替格瑞洛“抗栓治疗。经验体会1. 及时快速识别左主干受累心电图：左主干为接近75%的左室供血，左主干闭塞的三大心电图特征为广泛性ST段压低伴T波倒置，aVR导联ST段抬高，前壁（前间壁）缺血。 临床上左主干病变患者，心电图缺血性ST段压低程度最大的导联见于V4-V5。如果发病后12 h内心电图伴有aVR和V1导联ST段抬高且抬高程度aVR>V1导联，提示左主干完全闭塞或次全闭塞。另一个左主干闭塞的心电图表现是不定型室内传导延迟。急性左主干闭塞患者接受直接PCI术后，心电图QRS波宽度如果无改变则提示无复流现象，属于高危征象。2. 强调围术期的血流动力学支持：左主干PPCI必须在IABP及升压药物等积极抗休克治疗的支持下实施，患者PCI术后在IABP的持续支持及精心的药物治疗，密切的监护下，患者顺利渡过休克关及泵衰竭等高危状况，心电图QRS波群恢复变窄，心律恢复窦性，且心率逐渐减慢；心功能明显改善，血压趋于稳定。后顺利康复出院。3. 术中合理决策：当左主干球囊开通后勿过急置入支架，予限制性血流（TIMI 2-3级）灌注约30分钟后再行置入，减少无复流的发生及血流动力学的急剧恶化。4. 评估出血风险，采取积极合理抗血小板治疗：该例患者年龄不大，既往无脑血管病及慢性肾脏病史等，出血风险相