重型颅脑损伤病人标准大骨瓣减压临床治疗体会

1、重型颅脑损伤病人标准大骨瓣减压临床治疗体会摘要：目的：探讨标准外伤大骨瓣减压术治疗重 型颅脑损伤的临床效果。方法：对58例重型颅脑损伤患者均采用标准外伤大骨 瓣开颅减压术治疗并观察其治疗效果。结果：6个月按照gos分级方法进行预后评估：恢复良 好(中残)12例，重残5例，持续性植物状态8例，死亡 10例。结论：标准外伤大骨瓣减压术比常规骨瓣减压术可使脑 组织得到充分减压，有效保护脑功能，明显改善重型颅脑损 伤患者的预后。关键词：重型颅脑损伤外科手术标准外伤大骨瓣【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号11008-1879(2012) 12-0126-02重型颅脑创伤患者系指gcs评分w8分

2、的危重症患者， 其临床特点为病情严重、发展速度快、预后差1。绝大部 分患者都需要手术治疗，去骨瓣减压术抢救急性重型颅脑损 伤患者已得到广泛的认可，然而行常规骨瓣开颅减压术治疗 病死率及致残率均很高。我科于2004年1月至2008年12 月对收治的重型颅脑损伤需行去骨瓣减压术的58例患者，采用标准大骨瓣开颅减压术进行治疗，效果良好，现总结如 下：1资料与方法1.1临床资料。本组58例病人均有明确头部外伤史，其 中男性43例，女性15例，年龄2071岁，平均年龄48岁。 gcs评分：3-5分16例，68分42例；术前脑疝14例。受 伤至手术时间312h,平均5. 2ho1.2影像学检查。ct及mr

3、检查：脑挫裂伤合并急性硬 膜下、硬膜外血肿或脑肿胀38例，脑内血肿或颅内多发血 肿17例；弥漫性轴索损伤3例。1. 3方法。采用江基尧2介绍的美国标准外伤大骨瓣开 颅术全部病例在全麻下采用标准大骨瓣开颅切口；体位： 手术侧肩部垫高1020° ,头偏向对侧旋转45。，手术床 背板抬高20°。切口：于额弓上缘耳屏前1. 5cm （注意尽 量保留颖浅动脉主干），绕耳廓经颖底向上绕顶结节后，斜 行到达中线与发际交点。必要时可跨中线24cm。逐层切开， 皮肌瓣翻向下。骨窗；骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底， 故颅底的打孔尤为重要，第一孔要打在额骨额突后方，第二 孔为额结节下并尽量靠近中线

4、，第三孔在耳前尽量靠颖底， 其余3-4孔均沿着切口打即可，颅底近蝶骨靖处尽量向颖底 扩大骨窗，去骨瓣后形成约10-12cm或12-15cm左右减压骨 窗。操作方法：彻底清除血肿，酌情清除脑挫裂伤灶。止 血彻底，去除骨瓣后将事先剥离的骨膜、颖筋膜与硬膜行减 张缝合或用人工硬脑膜扩大修补硬膜，放置引流管后逐层缝 合伤口，其中有7例病人由于术中脑肿胀严重，分别行额极 或额极切除内减压2结果所有生存患者均于手术后6个月按照gos分级方法进行 预后评估：恢复良好（中残）12例，重残5例，持续性植物 状态8例，死亡10例术后并发症：急性脑膨出11例，皮下 积液4例，因凝血功能障碍多次出血1例，外伤性癫痫3

5、例, 未出现切口脑脊液漏及颅内感染和切口疝。3讨论重型颅脑损伤病人的致残、致死率仍较高3如何降低 死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题，难以控制的颅内 高压是造成重型和特重型颅脑损伤病人死亡的最主要原因， 颅内高压的时间越长，患者的死亡率及植物生存率就越高。减压手术是国内外对重型颅脑损伤常用的治疗措施骨 瓣减压作为一种急救手术，在重型颅脑损伤救治中发挥了重 要作用，传统的减压骨窗是指双侧冠状瓣、额颖瓣骨窗或颖 肌下的减压骨窗，骨窗范围一般在6x8平方厘米左右，难 以彻底清除坏死的脑组织、对出血来源，国内多家医院联合 进行了大样本前瞻性对照研究，发现标准外伤大骨瓣减压术 可以清除约95%单侧幕上

6、颅内血肿，几乎所有的单侧大脑半球脑挫裂伤、脑肿胀等都可以采用该手术。本组对重型颅脑损伤采用标准外伤大骨瓣减压术，取得良好效果,有如下特点:术野暴露更充分,有利于操作,止血彻底，可彻底清除血肿及失活脑组织，对静脉窦、桥静脉及颅前窝、颅中窝底出血可在直视下止血，从而减少了迟 发性血肿的发生。对于颅底硬脑膜撕裂可及时修补，防止脑脊液漏。减压更充分,标准外伤大骨瓣开颅术暴露范围广，压力容易分散，易于使脑疝复位，且不易发生减压窗脑 组织嵌顿，给处于髙颅压下的脑组织提供了缓冲空间，为平 稳渡过高颅压期创造条件，咬除蝶骨皤颖骨鳞部至中颅窝 底，进一步扩大了减压窗的范围，减压更充分，消除了蝶骨 靖和硬脑膜对颖

7、极的限制，更有利于缓解脑疝。对脑挫裂 伤严重脑肿胀脑膨出明显者，方便切除额极、颖极进行内减 压。术后脑脊液引流通畅，可有效降低颅内压，充分引流 出血性脑脊液，减少术后发热和蛛网膜粘连，减少外伤性脑 积水。开颅后如果发现有一些小血肿与侧裂静脉、labbe静脉 等重要血管粘连紧密，一般不予清除。血肿清除后，若发现 脑组织急骤肿胀，应迅速关颅，立即复查ct,经过对一组硬 膜下血肿手术后对侧出血患者的观察后认为，手术中脑肿胀 是关键点，而迅速复查ct和重返手术室清除迟发性颅内血 肿非常重要。本组病例有7例术中出现恶性脑膨出，术中清 除部分脑组织，关颅后复查，有5例产生迟发性颅内血肿， 2例为恶性高颅压，迟发性颅内血肿者经再次手术，恢复良 好，而恶性高颅压者均死亡。我们认为标准外伤大骨瓣开颅减压术适合下例两种情 况。(1) 有明显意识障碍，伴有瞳孔开始变化的严重对冲 性颅脑损伤。(2) 术前ct显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位0. 5cm 以及侧裂池、脑基底池压窄、消失或侧裂池、第三脑室压窄 消失。标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人 的死亡率，为重型颅脑外伤临床教治提供一种有效方法，且 其方法相对简单，并发症少，容易在基层推广。参考文献1 梁思泉.重型颅脑创伤患者大骨瓣减压手术的意义j中国现代神经疾病杂志，2005, 5 (3)： 199-2012