药历(类风湿CAP)

1、最新资料推荐药历（类风湿CAP）药历（类风湿CAP）中南大学湘雅二医院教学药历首页建立日期：2007 年5月8日建立人:肖轶雯 1中南大学湘雅二医院2中南大学湘雅二医院3中南大学湘雅二医院药物治疗日志2007年5月6日首次药志患者2周前因受凉后出现头痛、乏力、纳差等症状，自行服用复方氨酸烷胺片（感 康）及酚麻美敏片（泰诺感冒片）后无明显好转。1周前出现咳嗽、咯少量白色粘痰、不易咳出，自行增加服用罗 红霉素，症状无明显好转，2天前出现活动后气促。患者患病以来偶有发热、盗汗，多出现于午后，无胸闷、胸痛。 查体：T :37.3 C, P：112 次/分，R:20 次/ 分，BP90/60mmHg S

2、aO2:96%。体型偏瘦，双肺呼吸音清，右下肺呼吸稍低，可闻及吸气末捻发 音，左肺无明显罗音；心脏及腹部体查无异常。胸片（5月3 日）:i / ii右下肺可见大片状密度增高影;药物治疗方案:1.社区获得性肺炎抗菌治疗:头孢哌酮/舒巴坦4g静脉滴注bid左氧氟沙星0.3g 静脉滴注bid镇咳化痰:复方甘草口服溶液10ml 口服tid扩张支气管:疗:多索茶碱0.2g，必要时2.类风湿性关节炎抗免疫治甲氨蝶呤7.5mg 口服qw柳氮磺吡啶1.0g口月服 bid5%葡萄糖注射液250ml+细辛脑16mg静脉滴注qd、5 / 11抗炎镇痛:美洛西康7.5mg 口服qd治疗方案分析:1.抗菌药物的选择和使

3、用1)病原体:社区获得性肺炎(CAP常见病原体有肺炎链球菌、肺炎支原体、 肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等，老年人或有基础疾病患 者还可能为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。2)机体免疫力：患者因有类风湿性关节炎长期服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等免疫 抑制药物，致机体免疫力低下，为感染性疾病的易感人群。4中南大学湘雅二医院3)细菌耐药性：患者曾自服抗菌药物效果不佳，且有反复多次使用抗菌药物的情 况，不能排除细菌产生耐药性的可能。综合考虑，支原体、衣原体感染的基本可以排除，革兰阴最新资料推荐性杆菌引起的肺部感染的可能性较大，故选择对这类细菌作用较强的 三代头孢菌素类和氟喹诺酮类药

4、物。建议：头孢哌酮/舒巴坦4g静脉滴注bid，改为4g静脉滴注q12h 更为合理；左氧氟沙星为浓度依赖型抗菌药物，每日1次给药可提高疗效；头孢菌素类抗生素与氟喹诺酮类抗菌药物联用可有协同 或相加作用，但患者症状、体征及检查结果显示为中度感染，联合用 药指征不明确。2.抗类风湿治疗对抗菌药物治疗的影响1) 免疫抑制剂的影响：正常的机体免疫力可与抗菌药物起协同作用，加强抗菌药物的治 疗效果。在患者免疫力低的情况下，抗菌药物治疗的效果会受到影响。2)抗炎镇痛药物的影响：发热是感染性疾病常见的症状，也是判断感染性疾病的一个重要 依据，而抗炎镇痛药物有一定的解热作用，可能干扰临床对感染性疾 病诊断及治疗

5、效果的判断。药学监护计划：本次入院治疗重点为CAP,控制感染是治疗的关键。1.明确病原体，尽早行痰培养，同时需查相关病毒抗体；2.监测患者体温、咳嗽、咳痰及肺部罗音情况；3.注意药物 不良反应，重点监测预防抗菌药物治疗引起的腹泻、 霉菌等二重感染。4.如感染加重或不能有效控制，应及时停用免疫抑制药物，加强患者抵抗力。2007 年5月8日患者咳嗽、咳痰、头痛等症状好转，查体T :36.5 C, P：80 次/分，R20 次/分，口腔内多处1mm大小溃疡，右下肺呼吸音低，未闻 及明显罗音。PPD-IgG 什），ADA 32.6u/L，血气：pH 7.47 , PCO 234.10mmHg PO2

6、55.1mmH。血5中南大学湘雅二医院常规：白细胞8.1X109/L，血红蛋白88g/L, 中性粒细胞比例 74.9% , 淋巴细胞比例16.6%。药学监护：口腔溃疡考虑可能为MTX引起，但不能排除病毒或真菌所致， 治疗方案可补充B族维生素及叶酸。血常规示有轻度贫血，予以补充铁制剂和叶酸。铁制剂可产生轻度的胃肠道反应，建议餐后服用。2007 年5月11日 患者仍有咳嗽、纳差，咳嗽时有 轻微右胸部疼痛，查体T :36.6 C, P：80 次/分，R18 次/分，右下肺可闻及细湿罗音。药物治疗方案及监护计划同前。2007 年5月14日昨夜咳嗽加剧，伴右侧胸痛，不能入睡，晚班医生予以多索茶碱及复方甘

7、草口服溶液后好转。今日患者仍有咳嗽、伴有轻微右胸部疼痛，查体 T:36.5 C, P：89 次/分，R20 次/分，右下肺可闻及细湿罗音。药物治疗方案及监护计划同前。2007 年5月17 日今日患者仍有咳嗽、纳差，左手疼痛，大便稀。查体T :36.8 C, P：89 次/分，R20 次/分，右下肺可闻及细湿罗音。胸片：右下肺渗出性病灶，较前有所吸收。给予复合乳酸菌胶囊，调整肠道菌群，建议患者在滴注完抗菌药 物后2-3小时服用以减少抗菌药物对该药的影响。2007 年5月19日今日患者滴注左氧氟沙星时出现右手臂红色皮疹，伴瘙痒，医生考虑为左氧氟沙星过敏，予以氯苯 那敏口服，并停用该药。药师观察分析

8、认为是左氧氟沙星引起的静脉刺激症状，特点为皮疹为沿静脉走向的红色条索状皮疹， 有文献报道，减慢滴速可 以缓解。患者CAP控制较好，也可考虑减药。6中南大学湘雅二医院2007 年5月22日昨晚患者腹泻2次，为黄色水样便，夜间低热 37.6 C。今日无咳嗽，查体T :36.5 C, P：90 次/分，R20 次/分，右下肺可闻及少许细湿罗音。左膝X光片：骨关节无异常，左膝软组织稍肿胀。胸片：胸腔少量积液。医嘱加莫西沙星抗炎。药学监护建议：查大便常规及培养，明确腹泻原因。感染性腹泻可考虑使用氟喹诺酮类药物，而广谱抗菌药物引起的 腹泻则需调整肠道菌群并针对病原体进行治疗。可考虑使用双八面蒙脱石散，有止

9、泻、吸附毒素等作用，使用时9 / 11最新资料推荐应注意与其他药物的间隔，以免影响其他药物的吸收。2007 年5月26日患者连续3天出现夜间低热，发热时伴双手腕部灼热、疼痛，偶有咳嗽，无胸痛。查体，右下肺可闻及少量细湿罗音。风湿科教授会诊意见：发热可能与风湿有关，停用美洛昔康、氨甲蝶呤、柳氮磺吡啶， 改洛索洛芬60mg tid，纠正贫血。分析：洛索洛芬为前体药物，在体内转化为活性成份，减少对胃肠道的 不良反应。在美洛昔康效果不佳时，可以考虑使用其他抗炎镇痛药物。2007 年5月28日患者今日有恶心、纳差，精神差。体查，双肺可闻及较多湿罗音，双手关节可见轻度肿胀。痰培养结果：阴沟肠杆菌，对阿米卡

10、星、亚胺培南/西司他丁敏感；哌拉西林/ 三唑巴坦，妥布霉素中度敏感。医嘱停莫西沙星、头孢哌酮/舒巴坦，改为亚胺培南/西司他丁 0.5g静脉滴注q8h。药学监护建议：亚胺培南/西司他丁为广谱抗生素，易引起二重感染，使用时应 定期监测二便常规，发现有霉菌时应及时给予抗真菌药物。患者入院后一直予以广谱抗菌药物治疗，抗菌药物的使用可影响 肠道菌群合成维生素B族及K族，近日患者纳差明显，可考虑给予 复合维生素B。2007 年6月1日改用亚胺培南/西司他丁抗菌治疗后，患者仍有低热，双肺可闻及较多细湿 7中南大学湘雅二医院 罗音，较前稍有好转。双手腕关节仍有轻度肿胀。治疗方案无调整，监护要点同前。2007

11、年6月3日今日患者咳嗽加剧，痰量稍多，为白色泡沫痰，右下肺可闻及湿罗音，较前好转。药学监护无特殊。2007 年6月5日患者无发热，咳嗽、咳痰减轻，仍有右上肢关节痛。查体，右肺可闻及少量干湿罗音。昨日痰培养结果示有白色念珠菌。今日医嘱停用亚胺培南/西司他丁，改头孢哌酮/舒巴坦，考虑患 者类风湿性关节炎症状明显今起加服柳氮磺吡啶。药学监护意见：痰培养有白色念珠菌，不排除污染可能，建议复查痰培养。5月28日痰培养结果：阴沟肠杆菌，对阿米卡星、亚胺培南 /西司他丁敏感，经亚胺培 南/西司他丁治疗后症状好转，此时改用头孢哌酮/舒巴坦做降阶治疗最新资料推荐值得商榷。建议医师考虑联用阿米卡星。2007 年6

12、月7日患者今日无咳嗽、咳痰，仍有右上肢关节痛，查体未闻及罗音。药学监护无特殊。2007 年6月9日今日教授查房患者诉咳嗽，咳痰，痰液量不多，为白色粘痰。胸片：左上肺出现大片高密度影，边缘模糊，右下肺模糊影增大，右上 肺小片状模糊影。考虑为真菌引起的肺部感染，加抗真菌药物伊曲康唑口服液0.2g bid 及氟康唑注射液0.1g静脉滴注qd。药学监护建议：伊曲康唑与氟康唑均为唑类抗真菌药，两者药理作用相同，抗菌 谱相似，均对白色念珠菌有效，无联用必要。建议单用伊曲康唑既可。2007 年6月12日 8中南大学湘雅二医院患者咳嗽、咳痰症状减轻，查体未闻及罗音。治疗同前。2007 年6月15日患者偶有咳嗽

13、、咳痰，痰量不多,为白色泡沫痰，大便稀。查体，肺部无明显罗音。痰培养：阴沟肠杆菌、白色念珠菌。医嘱，加双八面蒙脱石散，氟康唑改口服。药学监护建议：氟康唑可停用。做大便常规，明确病因。双八面蒙脱石具有一定吸附作用，可影响其他药物的吸收，建 议与其他药物服用时间间隔2小时以上。2007 年6月16日偶有咳嗽、咳痰，量不多。查体，左上肺管状呼吸音。要求出院，带药继续抗真菌治疗。药物治疗总结患者为中年女性，既往有类风湿性关节炎病史，长期服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等免疫抑制药物。本次入院主要原因是CAP,院外自服抗菌药物效果不佳，入院后 予以头孢哌酮/舒巴坦及左氧氟沙星抗菌治疗，辅以止咳化痰药物， 症状好

14、转。入院3周后出现发热、咳嗽加剧，痰量增多，痰培养为阴沟肠 杆菌，改用亚胺培南/西司他丁后症状有所好转。1 周后停用亚胺培南/西司他丁，胸片及痰培养提示有真菌性肺 炎，予以抗真菌治疗，症状好转后要求出院。该病例的治疗体会：最新资料推荐入院后抗菌治疗较积极，采用了头孢哌酮/舒巴坦及左氧 氟沙星二联用药，初期治疗效果较好。有文献报道，在应用有较强免疫抑制作用的抗风湿药物 (MTX抗TNF制剂)抑制RA活动性时,感染性疾病，尤其是肺结核和 非典型抗酸杆菌感染性疾病、真菌感染性疾病、卡氏肺孢子菌肺炎 (PCP)等条件致病菌机会感染性疾病发生的可能性增高。该患者住院期间出现了真菌性肺炎，可能与该类药物的使用有关，临9中南大学湘雅二医院床应高度关注。警惕抗风湿药物引起的肺损伤。抗风湿药物可以引起多种呼吸系统损害，日本对MTX上市后的 调查表明,MTX引