外伤后急性弥漫性脑肿胀的相关危险因素及护理

1、外伤后急性弥漫性脑肿胀的相关危险因素及护理邬幼萍 张春雷 王玉海 刘其芹*全军颅脑损伤救治中心，解放军第101医院神经外科一区，江苏无锡 214044【摘要】 目的 通过对外伤后急性弥漫性脑肿胀的临床流行病学调查，分析其相关危险因素，为制定针对性护理措施提供依据。方法 对外伤性急性弥漫性脑肿胀（PADBS）患者可能的10个危险因素（性别、年龄、受伤至入院时间、着力部位、误吸、低血压、高血压病史、原发脑干伤、合并多发伤、颅底骨折）行Logistic回归分析。结果 原发脑干伤、有无低血压、着力部位（枕部）、误吸是PADBS的危险因素，高龄是PADBS的保护因素。结论 护士应关注PADBS的相关危险

2、因素，加强呼吸、循环系统监护，减少误吸，正确实施液体疗法等措施尽量减少PADBS发生。【关键词】 外伤性急性弥漫性脑肿胀；危险因素；护理；Logistic；Risk factors and nursing interventions for Posttraumatic Acute Diffuse Brain SwellingWU You-ping, ZHANG Chun-lei, WANG Yu-hai, LIU Qi-qin.Craniocerebal injury cure center of PLA, Department of Neurosurgy, 101st Hospital of

3、 PLA, Wuxi 214044,China【Abstract】 Objective To analyze the risk factors of posttraumatic acute diffuse brain swelling (PADBS), provide the evidence for the corresponding care strategies through the epidemiological survey. Methods Ten possible risk factors of posttraumatic acute diffuse brain swellin

4、g ( Gender, age, time from injured to enter hospital, force position, aspiration, hypotension, history of hypertension, primary brainstem injury, united injury, the presence or absence of basicranial fracture) wereanalyzed by logistic regression analysis. Results Primary brainstem injury，hypotension

5、, force position, aspiration, and age were closely correlated with the occurrence of PADBS . Conclusion Nurses should concern about the risk factors通讯作者：刘其芹，E-mail：435645954 associated with acute traumatic diffuse brain swelling. The incidence of acute traumatic diffuse brain could be reduced throug

6、h monitoring the respiratory and circulatory system, reducing aspiration, and developing the correct fluid therapy.【Key words】Posttraumatic acute diffuse brain swelling；Risk factors；Nursing care；Logistic；外伤性急性弥漫性脑肿胀（PADBS ）是指外伤后脑组织广泛肿大或膨胀，CT表现为双侧或单侧大脑半球肿胀，可单独存在或与各种类型颅脑损伤同时并存，是影响脑外伤患者预后的重要因素之一，多数发生于伤

7、后414小时，最早可发生在伤后2030分钟。国内外目前对PADBS的研究多集中于发病机制及预后的探讨，而有关PADBS的临床流行病学调查及相关危险因素和护理对策研究，国内外鲜见报道。现对355例颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨PADBS的危险因素，并为临床针对性护理提供依据。1 资料与方法1.1 一般资料 收集2007年1月至2011年8月收治的颅脑损伤中发生PADBS的54例患者及同期入院未发生PADBS的301例患者为研究对象。PADBS以CT诊断标准为依据确诊的54例患者（其中男36例，女18例，年龄平均39.5岁（2-68岁）；GCS评分3-5分28例、6-8分18例、9-1

8、2分6例、13-15分2例）作为病例组，；无PADBS的颅脑损伤患者随机选择301例（其中男241例，女60例，年龄平均47岁（4-82岁）；GCS评分3-5分148例、6-8分101例、9-12分35例、13-15分17例）作为对照组。共计355例。1.2 方法 以上两组CT动态扫描观察，根据文献资料及临床经验选择可能的危险因素：性别；年龄；受伤至入院的时间；着力部位；误吸；低血压；高血压病史；原发脑干伤；是否合并多发伤；颅底骨折。各因素的赋值见表1。表1 外伤性急性弥漫性脑肿胀的10个可能危险因素与赋值因素变量名赋值性别年龄受伤至入院时间着力部位误吸低血压高血压病史原发脑干伤合并多发伤颅底

9、骨折PADBSX1X2X3X4X5X6X7X8X9X10Y男=0，女=116：1， 60：2， 60：31小时：1 ， 1小时 ：2额部：1，颞部：2，枕部：3，其他：4无：0 ，有：1 无：0 ，有：1无：0 ，有：1无：0 ，有：1无：0 ，有：1无：0 ，有：1对照：0 ，病例：1注：X4为无序多分类变量，用3个哑变量表达分类。1.3 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计学处理，运用多因素Logistic回归分析。2 结果多因素Logistic回归分析显示有5个因素与外伤性急性弥漫性脑肿胀的发生呈显著相关性，分别是原发脑干伤、低血压、着力部位（枕部）、误吸及年龄等因素。比数比OR

10、值（95%CI）分别为3.572（1.779-7.121）、3.473（1.475-8.124）、2.931（1.257-6.976）、2.174（1.086-4.345）、0.163（0.063-0.428），见表2。表2 外伤性急性弥漫性脑肿胀的Logistic分析结果选入变量BS.E.WaldPExp（B）95.0%C.I.for Exp（B）Lower UpperX2-1.7990.48414.5430.0000.1750.067 0.426X4(3)1.0660.4475.7530.0182.9131.219 6.956X50.7650.3594.7470.0322.1671.082

11、 4.342X61.2480.4418.2530.0043.4811.491 8.139X81.2790.35413.2070.0003.5861.803 7.133 讨论3.1 PADBS危险因素分析 PADBS患者伤后病理生理过程变化复杂，目前多数认为是外伤后脑血管急性扩张、广泛弥散性脑水肿或二者的结合。本组资料分析显示的高危因素进一步证实其发病与下列因素密切相关：伤情与着力部位：分析显示原发脑干伤是PADBS发生的主要危险因素。本组中原发脑干伤在病例组中29例，占53.7%，而对照组中66例，仅占22%，两组比较有显著性差异。原发脑干伤引起的PADBS主要为血管因素所致，引起的脑血管急性

12、扩张是造成颅内压增高的主要因素1。本组资料还显示枕部受力为PADBS的危险因素，可能为枕部受力易引起原发脑干伤后脑血管扩张所致。低血压：本组资料中低血压在病例组中17例，占31%，而对照组中27例，仅占9%，两组比较有显著性差异。文献报道重型颅脑损伤合并低血压者发生率约为34%2。低血压导致的继发性脑损伤主要为脑缺血缺氧后细胞毒性脑水肿。重型颅脑伤合并低血压使本已由于高颅压状态下的脑血流锐减，加重脑缺血缺氧性损害 2。误吸：意识障碍与误吸有明显相关性，昏迷患者吞咽反射下降、咳嗽反射减弱，胃排空延迟、贲门括约肌松弛等原因，容易引起胃内容物返流和误吸。吸入到呼吸道的胃内容物包括食物残渣、血块、胃液

13、等均可阻塞支气管造成肺不张；误吸还直接破坏肺泡表面活性物质；另外胃酸的主要成分为HCl，气管内注入HCl 2 h即有蛋白质的大量渗出，可能为肺毛细血管通透性增加所致，出现PaO2的明显下降；这些因素造成呼吸功能障碍，缺氧加重，导致细胞毒性脑水肿和颅内压增高，又进一步加重呼吸功能障碍，造成恶性循环，加重脑细胞水肿，形成弥漫性脑肿胀。高龄：随着年龄的增长，血管逐步硬化，弹性降低，不容易扩张，是PADBS的保护因素。3.2预防PADBS的护理对策 PADBS患者病情危重，进展快，伤后脑组织广泛肿大或膨胀导致颅内压增高，脑血流灌注不足，脑组织缺血缺氧及有害递质增加，常导致继发性脑损伤，临床救治困难。有

14、调查表明，严重脑外伤伴弥漫性脑肿胀者死亡率超过50%，甚至高达85%3。本组资料危险因素中的原发脑干伤、枕部受力引起的创伤入院时已经形成，难以对其进行干预，但作者通过对生命体征、颅内压、脑灌注压等方面进行系统监护，积极处置低血压、误吸等高危因素，加强循环管理、气道管理，提高了救治水平。3.2.1.动态监测颅内压和脑灌注压 如前所述，PADBS引起的脑血管急性扩张，脑血流量及血容量急剧增加，引起一侧或双侧脑组织广泛肿胀，颅内压（ICP）显著增高和脑灌注压（CPP）进行性降低，本组发生PADBS的54例患者中有40例均采用ICP监护同时进行CPP监测，它能及时、客观地反映颅内压力变化和脑血流供应，

15、在意识状态恶化之前进行积极的治疗，避免了治疗的盲目性5。作者建议以ICP监测指导脱水疗法，当ICP骤然升高超过正常值或20mmHg，排除外界干扰后应及时给予脱水剂，ICP能够帮助护士观察脱水剂使用的效果，有利于及时调整脱水剂的用量4。本组采用ICP监测下的脱水疗法，脱水药使用时间和并发症均显著降低。3.2.2循环监护和液体管理 PADBS患者循环监护和管理主要是血压的监护，脑损伤患者利尿剂、镇静剂、麻醉剂等药物的使用，一些合并实质性脏器损伤的PADBS患者都易导致低血压的发生。PletropaoliJA等研究发现，重型颅脑伤患者的病死率与低血压的关系比与GCS评分的关系更具相关性，当收缩压90

16、mmHg对患者有明显的损害作用。本组资料中低血压在病例组中17例，占31%，其中有7例出现失血性休克症状，早期扩容是抢救休克的关键，但颅脑伤合并实质脏器损伤的休克复苏过程中，扩容过快过多及补充不合适的液体均会加重脑水肿，甚至脑疝的发生。本组采用甘露醇与人血白蛋白交替使用，联合脱水，既可扩容，又可减轻脑水肿。需要指出的是：颅内压增高的脱水治疗和抗休克的扩容是一对主要矛盾，必须严密监测心率、血压、尿量、必要时监测中心静脉压，结合患者基础血压、年龄等因素维持患者血压在理想值。3.2.3呼吸监护和气道管理 有研究表明，GCS3-8分的颅脑外伤患者中，有27%的患者在急救人员到达时已发生呕吐和误吸5。立

17、即清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅是抢救治疗措施的首要条件，本组26例发生不同程度的呕吐误吸，通过侧卧位、畅通呼吸道早期胃肠减压等措施，未出现窒息死亡。对有误吸的昏迷患者，尽早建立人工气道，最好使用低压高容量气囊的气管导管，保证气囊充气完整而不损伤气道黏膜，及时进行气道冲洗或纤维支气管镜清除气道内胃内容物。遵医嘱及时使用抗炎药物减轻炎症反应。由误吸导致的呼吸功能障碍与继发性颅内压增高互为因果，造成恶性循环，因此加强呼吸功能监测和气道管理非常必要。对PADBS患者常规监测氧饱和度（SpO2），定期监测血气分析。在监测过程中，如SpO295%,要及时寻找导致SpO2降低的原因，随时保证气道通畅，适

18、当提高氧浓度，必要时应用机械辅助呼吸纠正缺氧状态。PADBS的发生并不是单一因素的作用，疾病的发展过程中可能某个因素占主导地位，其它因素参与其过程，究竟何种因素在哪个过程中占主要地位尚需进一步研究。对于原发脑干伤、枕部骨折等入院时即存在的因素，难以干预，但运用系统的神经外科监测技术可以及时发现病情变化、纠正低血压和误吸等高危因素、指导液体疗法正确实施，辅以激素、神经营养药、亚低温等脑保护治疗措施，控制脑肿胀造成的ICP增高，减轻脑的继发性损伤，打断恶性循环，可提高救治成功率。参考文献1 James J, Donkin R. Mechanisms of cerebral edema in traumatic brain injury: therapeutic developmentsJ. Current Opinion Neurology, 2010, 23（3）: 293 299.2 Salluh JI, Martins GA, Santio MS, et al. Early use of terlipressin in catecholam ine-resistant shock improves cerebral perfusion in severe traumatic brain injuryJ. JActa Anasethesiol Scand, 2007, 51（4