脑血管病的康复治疗国家I类50讲义

1、脑血管病后肢体瘫痪的性质及肢体运动恢复的分期、机制中国康复研究中心北京博爱医院 桑德春 一、概述 造成偏瘫的原因包括脑血管病，如脑出血、脑梗死；脑外伤、肿瘤、炎症及其他原因。 （一）脑血管病 脑血管病是造成肢体偏瘫的最直接病因，包括脑出血和脑梗死。另外脑外伤、肿瘤、炎症以及其它能够引起颅内病变压迫神经，也能造成偏瘫。由于病因不同，其康复治疗方法、愈后转归也不一样。比如脑外伤的患者通常不伴有基础病变，所谓基础病变如高血压，糖尿病等。大多数患者由于突然外伤，导致颅内损伤，其恢复过程中相对于脑血管病而言，后果不同。部分患者会出现恢复结果优于脑血管病患者，其主要原因是患者无基础病变，另外由于

2、血脑屏障存在能屏蔽大脑内外的物质，包括药物进入脑内。也就影响了药物的发挥。所以脑外伤的恢复效果较好。 （二）肿瘤 肿瘤患者的治疗通常经过手术或射线的手段缩小肿瘤的范围，之后将其切除，在此基础上进行康复治疗，其效果要好。 （三）炎症 炎症患者也会出现偏瘫。首先要进行抗炎治疗。若因为炎症造成脓肿形成，将脓肿清除后再进行康复治疗，其效果更好。脑血管病造成的偏瘫，通常患者伴有基础病变，所以在治疗过程中注意基础病变的管理。其恢复过程相对复杂，同时需要考虑多方面因素。 二、脑血管康复问题点 （一）基础病变 基础病变包括高血压，高血脂，糖尿病，动脉炎等，均为脑血管病的危险因素。 在发生脑血管病之后这些危险因

3、素依然存在因此在进行脑血管病康复的同时，也要对基础病变进行管理。只有将脑血管病和基础病变同时管理好，才能使整个康复治疗过程顺利进行。 （二）颈内动脉系统和椎 - 基底动脉系统 大脑主要有两大供血系统，颈内动脉系统和椎 - 基底动脉系统。颈内动脉系统主要支配大脑皮层，椎基底动脉系统主要支配脑干和小脑区域，当不同部位损伤后，形成的问题是不同的。 颈内动脉系统可以出现意识障碍，严重的可出现颅内压的改变，最后因脑颤造成死亡。那么他可以有失语的问题，因语言中枢位于大脑皮层内，可出现失语；偏瘫；偏身感觉障碍，另外还可出现偏盲、失用和失认等。 椎基底动脉系统损伤后，可表现出眩晕，复视，面部运动和感觉障碍，半

4、身感觉障碍，同时可出现交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍。其突出的特点是共济失调，即表现为肢体运动率不协调。另外还可出现吞咽和构音障碍的。当颈内动脉系统双侧皮层损伤后，也可出现吞咽和构音障碍的问题。但两者的性质和特点是完全不同的，通常颈内动脉系统双侧皮层病变造成的吞咽和构音障碍程度较轻，恢复相对容易。若延髓损伤后造成的吞咽和构音障碍，处理难度较大，恢复困难，因此要注意区分。 需要注意的是，脑干除了与吞咽跟构音有关，还是与呼吸和心血管相关的重要部位。若脑干损伤可以造成中枢性的呼吸障碍，表现出低氧血症等表现，中枢性的呼吸障碍对氧气较敏感，当患者出现缺氧后，给予吸氧，其氧饱和度可以快速上升。但容易伴随着二氧

5、化碳潴留，所以对中枢性呼吸功能障碍应给予更低流量氧。所谓更低流量氧及通常所说的比低流量吸氧还要低，可以给予每分钟 1 1.5L 的氧气吸入。因此要注意与周围性呼吸功能障碍加以区别。所以遇到脑干损伤的患者应该常规的给予血气检查，注意观察有无低氧血症、呼吸功能障碍问题、更加注意低氧的程度，判断脱离吸氧多长时间导致低氧血症及安全的氧流量。 三、脑血管病后肢体瘫痪的性质 上运动神经元性瘫痪，俗称硬瘫，即出现痉挛及肌张力升高。 正常情况下，肢体产生活动是受大脑皮层支配，脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。瘫痪肢体运动的运动形式可来自被释放的脑干和脊髓的活动 。 当发生脑血管病后

6、，由于大脑皮层控制能力下降，其下一级，包括脑干和脊髓的运动形式出现。这些运动形式包括姿势反射、联合反应和共同运动等。患者通常表现出上肢屈肌张力增高，下肢伸肌张力增高。所以患者走路时，可观察到以画圈的姿势走路，出现这种错误形式的原因包括痉挛、肌张力变化和异常的运动形式出现。 （幻灯 8 ）图片展示的是脑血管病后的异常姿势。可以观察到，大部分患者出现上肢整个屈肌张力较高、下肢伸肌较高的形式。也有个别患者出现其他的异常姿势，走路时出现画圈步态。该图片提示医者，在进行康复治疗时，尽可能使患者上肢出现伸展、下肢屈膝的动作（如右图所示），由此克服患者上肢屈肌张力增高，下肢伸肌张力增高的形式。 （一）联合反

7、应 1 、表现为患肢无随意运动时，由于健侧肢体运动引起患肢的肌肉收缩。 2 、出现在瘫痪恢复的早期，是发自脊髓的异常运动。 3 、特点为：（ 1 ）上肢呈现为对称性，所谓对称性即健侧肢体做屈膝或伸展动作时，患侧肢体可以产生相应的屈膝或伸展动作；（ 2 ）下肢内收、外展为对称性。（ 3 ）屈、伸为相反的。 4 、可用于诱发患肢的活动。 （二）共同运动 1 、指由意志引起的但只能按一定模式的运动； 2 、其组成成分部分为随意、部分为不随意运动，例如患者做屈肘动作，则屈肘是随意运动，但对于患者而言，产生屈肘动作时会伴随其他动作的产生，如肩关节、腕关节甚至手指关节同时在运动，这部分运动为不随意运动。

8、3 、由脊髓控制的原始运动； 4 、在瘫痪恢复的中期出现； 5 、是一种病态运动模式（不要强化和诱发）。 （三）姿势反射 1 、体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定的模式改变称姿势反射。如医生做出躯干旋转或颈部旋转动作，患者的肢体可能同时按照一定的运动模式进行模仿。 2 、为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪的特征性变化。 3 、在瘫痪早期出现。 4 、随病情好转而减弱。 （四）姿势反射的类型 1 、紧张性颈反射：发生在上部脊髓水平。包括非对称性紧张性颈反射和对称性紧张性颈反射。 非对称性紧张性颈反射 颈部向一侧旋转，面部所向侧上下肢伸肌占优势。例如患者的面部向右侧旋转时，其右侧上肢和下肢都是伸

9、肌张力逐渐升高形式。而对侧上下肢屈肌占优势同理。 对称性紧张性颈反射 颈前屈：上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势。 颈伸展：上肢伸肌占优势，下肢屈肌占优势，故病人不宜多采用卧位与颈屈位。 2 、紧张性迷路反射：发生在延髓水平。 （ 1 ）仰卧位：上下肢伸肌占优势。 （ 2 ）俯卧位：上下肢屈肌占优势。 3、紧张性腰反射：发生在脊髓水平。 （ 1 ）当上半身向右转时：右上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势，左上肢伸肌占优势，下肢屈肌占优势。 （ 2 ）该姿势因强化错误模式，遇到该类患者时要使患者向相反一侧旋转。如右侧瘫痪的患者，向左侧旋转，恰好能克服异常的模式动作，所以该反射可以利用，是第三个紧张性的腰反

10、射。 4、其他： （ 1 ）侧卧位：上侧上下肢屈肌占优势，下侧上下肢伸肌占优势。 （ 2 ）立位：上肢屈肌占优势，下肢伸肌占优势。 四、脑血管病后肢体运动恢复的分期 脑血管病后的运动恢复， Brunnstrom 将它分为 6 个阶段： （一）期：弛缓性瘫痪，无活动。 （二）期：联合反应明显，出现出现共同运动，痉挛出现，出现肌腱反射。 （三）期：以共同运动为主，联合反应减弱，痉挛达到高峰，肌腱反射增强。 （四）期：共同运动减弱，出现部分分离运动，痉挛减轻。 （五）期：随意分离运动明显，可做一般技巧运动，共同运动成分部分消失，痉挛继续减轻。 （六）期：正常随意运动，可做精细技巧运动，肌张力正常或近

11、似正常。 （幻灯 19 ）图片展示的是 Brunnstrom 恢复六个阶段的示意图。中枢性瘫表现出类似半椭圆形的变化，造成的原因是由于运动形式的改变，如联合反应、共同运动、痉挛等错误形式的出现，导致了整个运动模式的变化。所以有人形容中枢性瘫表现出质的变化，而周围性瘫表现为量的变化。第 I 时期为弛缓阶段，第 II 期痉挛、联合反应、共同运动形式开始出现。第 III 时期痉挛张力增高，达到高峰，以共同运动形式为主。第 IV 时期开始恢复，恢复重要标志为分离运动开始出现。第 V 时期进一步恢复。第 VI 时期达到或接近正常。 五、中枢性瘫痪恢复的机制 （一）中枢神经系统的可塑性 （二）功能重组 （

12、三）脑循环动力学 脑的供血非常重要，尤其在疾病发生的早期。如脑出血，脑梗塞患者伴有血压过高的时候强调快速降压的同时注意对血脑的保护。以保证不会出血脑缺血现象。 六、脑血管病康复的原理 （一）传统方法：依据上述恢复机制，进行适当的肢体活动。 （二）综合利用各种康复治疗技术 因为脑血管病的康复的过程实质上主要涉及到功能障碍的问题，包括肢体功能障碍、言语功能障碍、认知功能障碍等。以上问题都非常复杂，这些问题的解决仅有一项技术解决是不现实的，所以要综合的利用好康复的基本技术，才有可能出现恢复。包括手术和药物治疗，康复治疗技术，如运动疗法、作业疗法、言语治疗等技术。只有综合的把这些技术运用好，才能取得疗

13、效。 七、脑血管病后的障碍 （一）脑血管病后有多种功能障碍，如肢体功能障碍、言语功能障碍、认知功能障碍等。按 ICIDH 分类标准障碍三个层次： 1、残损：器官水平障碍。 2、残疾：个体水平障碍。 3、残障：社会水平障碍。 举例：脑出血患者，表现出偏瘫，属于器官水平障碍，成为残损。若影响到生活自理能力及转移能力等，即属于个体水平障碍，成为残疾。另外造成患者参与社会能力的下降，属于社会水平障碍，即属于残障。 （二） ICF 分类标准： 目前我国未推广使用 ICIDH 分类，更多的是使用 ICF 分类标准，包括健康状况和残疾状况。主要是通过功能角度区分，如整个躯体的结构和功能是否正常，另外个体活动

14、能力是否正常，参与能力是否正常。 若躯体结构和功能、个体活动能力及参与能力正常即为健康，不正常为残疾。   脑血管病康复评定与康复治疗的方法、流程中国康复研究中心北京博爱医院 桑德春 一、脑血管病康复评定 （一）患者全身状态的评估 1 、全身状况评估：一般状态、各主要脏器的功能，是否有损伤或功能衰竭。 2 、并发症。 3 、既往史。 4 、个人社会生活史：个人习惯、家庭关系，与社会和邻里之间的关系。 5 、心理史：有无心理创伤、性格类型。 6 、家族史：家族成员有无该疾病或者其它的一些疾病。 7 、职业史。 （二）意识水平的评定： Glasgow 昏迷量表 评定项目包括包括

15、睁眼、语言反应、偏瘫侧运动反应。 1 、睁眼：（ 1 ）自己睁眼 4 分；（ 2 ）呼叫时睁眼 3 分；（ 3 ）疼痛刺激时睁眼；（ 4 ）任何刺激不睁眼 1 分。 2 、语言反应：（ 1 ）正常 5 分；（ 2 ）有语错 4 分；（ 3 ）词不达意 3 分；（ 4 ）不能理解 2 分；（ 5 ）无语言 1 分。 3 、偏瘫侧运动反应：（ 1 ）正常（服从命令） 6 分；（ 2 ）疼痛时能拨开医生的手 5 分；（ 3 ）疼痛时逃避反应 4 分；（ 4 ）疼痛时呈屈曲状态 3 分；（ 5 ）疼痛时呈伸展状态 2 分；（ 6 ）无运动 1 分。 评定时间 2 分钟，最高得分 15 分，预后最好；最

16、低得分 3 分，预后最差； 8 分或以上恢复机会大； 3 5 分潜在死亡危险（特别是伴有瞳孔固定者）。 （三）认知功能的评定 1 、记忆功能评定 （ 1 ）韦氏记忆测验：共有 10 项分测试，分测试 A C 测长时记忆， D I 测短时记忆， J 测瞬时记忆，有助于鉴别器质性和功能性记忆障碍。 （ 2 ）临床记忆测试：包括 5 个分测试，即指向记忆、联想记忆、图象自由回忆、无意义图形再认、人像特点回忆。用于鉴别不同类型的记忆障碍。 2 、注意评定 （ 1 ）视跟踪和辨认测试。 （ 2 ）数和词的辨别注意测试。 （ 3 ）声辨认。 （四）言语功能评定：失语症、构音障碍 言语功能包括失语症和构音障

17、碍两个方面。 （幻灯 6 ）图表显示的是失语症的评估方法，该方法简单、实用、易掌握，对于初步筛选失语症有帮助。首先评估自发性言语能力，分为非流畅性和流畅性。非流畅性包括运动性失语，完全性失语、经皮质运动性失语和经皮质混合性失语；流畅性它包括感觉性失语、经皮质感觉性失语、传导性失语和命名性失语。第一步评定是流畅还是非流畅，之后评定听觉理解，最后评定复述。若为非流畅、听觉理解较好、复述差的，诊断为 BROCA 失语；复述好的，诊断为经皮质运动失语。若为非流畅、听觉理解差、复述差的，诊断为完全性失语；复述好的为经皮质混合失语。若为流畅、听觉理解差、复述差的，诊断为 Wemicke 失语；复述好的，诊

18、断为经皮质感觉失语。若为流畅、听觉理解较好、复述差的，诊断为传导性失语；复述好的为命名性失语。根据不能的失语表现，图片显示相应的损伤部位。 （五）吞咽功能评定 包括吞水实验、吞食物实验、 X 光下或录像下观察整个吞咽的动态过程、纤维喉镜等检查。 （六）情绪状态评定 1 、汉密顿抑郁测试： 有 24 个项目，含焦虑躯体化、体感、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感等内容。大部分项目按无、轻度、中度、重度、很重 5 级评为 0 4 分；少数项目按无、轻中度、重度 3 级分为 0 2 分。 总分 8 分，无抑郁症状； 20 分，可能是轻度或中度抑郁； 35 分，可能为严重抑郁。 2 、汉密顿焦

19、虑测试： 有 14 个项目，按无、轻微、中、较重、严重 5 级评定为 0 4 分。 总分 7 分，无焦虑； 7 分，可能有焦虑； 14 分，肯定有焦虑； 21 分，肯定有明显焦虑； 29 分，可能为严重焦虑。 （七）中枢性运动功能评定 包括 Brunnstrom 方法、 Fugl-Meyer 方法、上田敏方法等。 1 、 Brunnstrom 方法： （ 1 ）上肢： 1 级：无随意运动。 2 级：开始出现轻微的共同运动模式。 3 级：可随意发起共同运动。 4 级：出现脱离共同运动的活动。 肘屈曲位前臂部分旋前、旋后； 肘伸展位，肩能前屈 90 º； 将手向腰后旋转。 5 级：出现相

20、对独立于共同运动的活动。 肘伸展位肩能外展 90 º； 肘伸展位肩能前屈 180 º； 肘伸展位前臂能旋前、旋后。 6 级：运动近正常或稍欠灵巧，快速动作不灵活。 （ 2 ）手： 1 级：无随意运动。 2 级：稍出现手指的联合屈曲。 3 级：能充分联合屈曲，但不能联合伸展。 4 级：稍能总的伸展；能侧方抓握，手指可做集团伸展。 5 级：可做球状和柱状抓握、独立伸展。 6 级：所有抓握均能完成，但速度和准确性较健侧差。 （ 3 ）下肢： 1 级：无随意运动。 2 级：出现轻微的随意运动。 3 级：坐、立位时，有髋、膝、足的共同屈曲。 4 级：坐位，膝屈曲 90 º时

21、可将脚向后滑动。坐位，足跟接地，足能背屈。 5 级：立位，髋伸展位能屈膝。立位，髋伸展位，脚向前踏出，足能背屈。 6 级：立位髋能外展并超过骨盆上提的范围。在坐位，伸膝的情况下可内、外旋下肢，合并足的内、外翻。 （八）肌张力的评定 改良的 Ashworth 评定标准： 1 、 0 ：无肌张力增高。 2 、：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动范围之末时出现最小阻力或突然的卡住和放松。 3 、 + ：肌张力轻度增加，在关节活动范围 50% 之内出现突然卡住，然后在关节活动范围 50% 后均呈现最小阻力。 4 、：肌张力增加较明显，关节活动范围的大部分肌张力均明显地增加，但受累及部分仍能较容

22、易地被动移动。 5 、：肌张力严重增高，被动运动困难。 6 、：挛缩，受累及部被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。 （九）神经功能缺损的评定 1 、中国神经功能缺损评定量表。 （ 1 ）意识（最大刺激，最佳反应）： 两项提问： 1 ）年龄； 2 ）现在是几月。相差两岁或一个月都算正确。 均正确 0 分； 一项正确 1 分； 都不正确，做以下检查。 两项指令（可以示范）： 1 ）握拳、伸掌； 2 ）睁眼、闭眼 均完成 3 分； 完成一项 4 分； 都不能完成，做以下检查。 强烈局部刺激（健侧肢体）。 定向退让 6 分； 定向肢体回缩 7 分； 肢体伸直 8 分； 无反应 9 分。 （ 2 ）水平凝视功

23、能： 正常 0 分； 侧凝视动作受限 2 分； 眼球侧凝视 4 分。 （ 3 ）面瘫： 正常 0 分； 轻瘫、可动 1 分； 全瘫 2 分。 （ 4 ）言语： 正常 0 分； 交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利，但不易听懂，错语较多 2 分； 可简单交谈，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 5 分； 不能言语达意 6 分。 （ 5 ）上肢肌力： 正常 0 分； （不能抵抗外力） 1 分； 抬臂高于肩 2 分； 平肩或以下 3 分； 下肢与躯干夹角 45 ° 4 分； 上肢与躯干夹角 45 ° 5 分； 0 6 分。 （ 6 ）手肌力： 正常 0 分； （不能紧握拳

24、） 1 分； 握空拳、能伸开 2 分； 能屈指、不能伸 3 分； 屈指不能及掌 4 分； 指微动 5 分； 0 6 分。 （ 7 ）下肢肌力： 正常 0 分； （不能抵抗外力） 1 分； 抬腿 45 °以上，踝或趾可动 2 分； 抬腿 45 °左右，踝或趾不能动 3 分； 腿抬离床，不足 45 ° 4 分； 水平移动，不能抬 5 分； 0 6 分。 （ 8 ）步行能力： 正常行走 0 分； 独立行走 5 米以上，跛行 1 分； 独立行走，需扶杖 2 分； 有人扶持下可以行走 3 分； 自己站立，不能走 4 分； 坐不需要支持，但不能站立 5 分； 卧床 6 分。

25、结论：最高分 45 ，最低分 0 ；轻型 015 分；中型 1630 分；重型 3145 分。 （十）平衡功能评定 概念：平衡是由于突然的刺激，使身体中心偏离稳定位置时，四肢、躯干有意识或反射的活动以恢复稳定的能力。 脑卒中患者平衡功能评定中常用的方法：目测评分法；重心平衡测定法；步态分析法。 1 、目测平衡法 （ 1 ）平衡协调试验 . 在正常舒适的位置上站立。 . 两足并拢站着（窄支持基底）。 . 一足直接在另一足前方（足趾碰及另一足足跟）地站立。 . 单足站。 . 站立，上肢的位置交替地放在身旁、头上方、腰部等。 . 出其不意地使患者离开平衡点（细心地保护患者）。 . 站立，交替地前屈躯

26、干和返回原位。 . 站立，向每侧侧屈躯干。 . 沿着直线走，一足跟直接在另一足足趾之前。 . 沿直线行走或沿地上的标记走。 . 向侧方走和向后走。 . 操正步走。 . 行走时变换速度（增加速度会加重协调缺陷）。 . 行走中突然停下或开始。 . 环行行走和变换方向。 . 用足跟或足尖行走。 . 正常站位，观察患者睁眼和闭眼时的反应。 上表各项评分标准如下： 4 分能完成活动。 3 分能完成活动，但为保持平衡需要较少的身体接触加以防护。 2 分能完成活动，但为保持平衡需要大量的身体接触加以防护。 1 分不能活动。 （ 2 ）依总分进行评定的平衡试验 评估项目包括翻身、坐起、保持坐位、保持手膝位、在

27、手膝位做出指定动作、从椅坐位站起、取跪立位、保持跪立位、用膝行走、在跪位上将一膝立起、保持一侧跪位、由一侧跪位站起、保持站立、单腿站立、单腿跳。 分值分为三个等级， 0 、 1 、 0.5 ±分。 （ 3 ）平衡障碍严重程度分级 级：特征能单腿站立； 级：能单膝跪立； 级：腿前一腿后地站着时，能将身体重心从后腿移向前腿； 3 级：能双足站立； 2 级：能双膝跪立； 1 级：能手膝位跪立； 级：能在伸直下肢的情况下坐着； 0 级：伸直下肢时不能坐。 2 、重心平衡测定法 重心平衡测定法能定量分析偏瘫患者站立位平衡能力以及偏瘫患者与正常对照组之间平衡能力的差异。 （ 1 ）原理： 重心平

28、衡检查是利用生物力学原理将重心平台与计算机连机，记录人体重心在平面连续变化的图形及轨迹并进行分析，判断人体静态稳定性。压力传感器有机械的和电动的转能器，感受人体重心变化。传感信号经计算机处理得到与平衡相关的五种参数，即轨迹长度、轨迹总面积、平均摆速、前后摆速、左右摆速 重心摆动检查的检查标准有 Kapteyn 等提倡的国际标准及日本平衡神经科学会提出的学会标准。 （ 2 ）方法： 检查方法是受检者按特定位置并足站立于测检台上，双眼平视前方，两手自然垂于两腿侧，尽量保持稳定，先睁眼、后闭眼，各测试 60 秒（中间休息 3 分钟）。 3 、步态分析 步态分析是利用力学的概念和已掌握的人体解剖、生理

29、学知识对人体的行走功能状态进行对比分析的一种生物力学研究方法。 （ 1 ）方法 : 根据采取的手段不同分为临床分析和仪器分析。 临床分析指不用专门的步态分析仪器，靠肉眼和临床上常用的工具如秒表、卷尺等进行分析。 仪器步态分析主要设备包括有计算机、测力台、摄像机、线性包络肌电图检波器等，可测出步行活动中的运动学参数、动力学参数、肌肉的电活动等。 运动学参数是指运动的形态、速度和方向等参数。这些参数包括跨步特征（步速、步频、步长、站立像、迈步像等）、分节棍图、关节角度曲线、角度角度图等。测定方法为：将直径约 1 分硬币大小的逆反射标记贴在患者髋、膝、踝等部位，让患者在指定的实验通道上行走，沿通道两

30、侧布置多个摄像机。 运动学参数是专门研究引起运动的力的参数。常用的主要方法有地反应力的测定。测定时在实验室通道上设有测力台，患者步行时足踏在力台上即可将力的垂直分力（ Z ）、前后分力（ Y ）、侧向分力（ X ）等测出，经计算机处理，这些曲线即可供研究参考。 肌肉的电活动：包络肌电图是研究肌肉在步行过程中的肌电活动的一种方法。目前多采用表面电极，记录步行时有关肌肉的电活动，经线性包络检波器检出包络信号以供研究参考。 （十一）日常生活活动能力评定 1 、 Barthel ADL 指数 评定内容共 10 项，满分 100 分。其中，移动动作、步行 15 分，修饰、洗澡 5 分，进食、用厕、大便控

31、制、小便控制、穿衣、上下楼梯各 10 分 0 35 分基本完全辅助， 36 80 分生活部分辅助， 81 99 分生活大部分自理， 100 分完全自理。 2 、功能独立性评测（ FIM ） 包括运动 13 项，认知 5 项。 126 分完全独立， 108-125 分基本独立， 90 107 分极轻度依赖， 72 89 分轻度依赖， 54 71 分中度依赖， 36 53 分重度依赖， 19 35 分极重度依赖， 18 分完全依赖。 （十二）其他评定 ROM 评定，共济失调的评定等。 二、康复治疗 （一）康复治疗的原则 1 、康复要早期进行。 2 、介绍康复知识，是患者及家属积极参加康复治疗。 3

32、 、注意全方位进行康复。 4 、积极防治并发症和废用、误用综合征的发生。 5 、注意患者全身状态的观察，避免复发。 6 、重视家庭和社区康复的重要性。 （二）康复的适应证 1 、神志清楚，没有严重精神、行为异常。 2 、生命体征平稳，没有严重并发症、合并症。 3 、发病后受累肢体的症状不再继续发展。 （三）康复的禁忌证 1 、病情过于严重：昏迷、颅压过高、血压过高、严重精神障碍。 2 、伴有严重合并症：严重感染、糖尿病酸中毒、急性心梗、心绞痛、脏器功能衰竭等。 （四）确定康复目标 1 、近期目标：康复治疗疗程内达到的目标。 2 、远期目标：康复治疗结束后达到的目标。 （五）康复小组成员及作用

33、1 、康复医师； 2 、康复护士； 3 、作业疗法（ OT ）； 4 、物理疗法（ PT) ； 5 、语言疗法（ ST ）； 6 、社会工作者； 7 、工程人员； 8 、心理、文体、职业、中医、其他 康复小组一般由康复医师作为组长。因患者整体观点应由医师管理。 （六）康复治疗的基本方法 1 、语言障碍治疗：如语言障碍患者。 2 、认知障碍治疗：如认知障碍患者。 3 、心理治疗：应贯穿始终。 4 、作业疗法（ OT ）： 选择不同的作业内容，达到治疗目的方法。 5 、物理疗法（ PT ）： 包括运动疗法和理疗。 6 、文体治疗：通过文艺和体育的运动形式，最后达到治疗的目的。 7 、中医：包括中药

34、调理、针灸、按摩等手法达到康复治疗的目的。是中国特色的康复治疗中重要的一步，应该合理的把中医内容纳入康复治疗的整个过程中。 8 、康复工程：是通过工程的方法达到治疗的目的。例如偏瘫出现足下垂的患者，通过医学手段的康复治疗有限，通过工程手段，安装足拖，同样能解决踝关节的功能。 9 、职业康复：对患者进行职业前评估，在合适的职业环境下进行训练，最后是患者回到职业场所中。 10 、社会康复：注意解决患者社会方面问题。 11 、其他。 （七）康复流程 患者就诊，首先与患者及家属谈话，对就诊患者进行体检，根据患者情况组成康复治疗小组，初期康复评定，主要包括寻找问题点、确定康复目标、制定康复计划等，实施康

35、复治疗手段。之后进行中期康复评定，主要总结治疗情况、重新确定康复目标、制定康复计划等，根据新的评定结果，进行康复复治疗，最后末期康复评定，主要总结治疗及目标完成情况、进行出院后指导等，出院。    脑血管病常见并发症的康复治疗中国康复研究中心北京博爱医院 桑德春 一、废用综合征 （一）定义 废用综合征 (Disuse syndrome) ：由于机体不活动状态而产生的继发障碍。 （二）废用综合征产生原因 1 、长期保持安静或卧床状态。 2 、低反应状态，动作减少。 3 、有严重感觉，缺少刺激而减少活动。 4 、疼痛限制肢体或躯体活动。 5 、老年人不喜动者。 6 、

36、长期使用支具、石膏、夹板固定、限制肢体或躯体活动。 （三）废用综合征的症状 可分为局部废用及全身废用引起的症状，局部废用包括废用性肌无力及肌萎缩、关节挛缩、废用性骨质疏松。全身废用，表现为全身各个系统各个方面。 1 、废用性肌无力及肌萎缩 （ 1 ）定义： 由于不活动等各种原因造成造成肌肉肌张力减少及力量的下降。 （ 2 ）特点： 下肢肌肉比上肢肌肉更易无力及萎缩， 因为下肢的功能主要是负重和站立，且长期如此。所以一旦活动减少，更容易出现肌无力和肌萎缩。统计表明， 完全不运动的肢体，等长肌力每天减少 1-3% ，每周减少 10-20% ；如完全不动 3 5 周，肌力减少 50% 。除患侧出现废

37、用性肌无力及肌萎缩，健侧肌力也会减退。肌无力及肌萎缩进一步限制了肢体的活动，造成恶性循环。 （ 3 ）防止肌无力及肌萎缩的方法有：几秒钟机体最大力量 20-30% 的训练； 1 秒钟肌肉最大肌力 50 的训练；神经肌肉电刺激。 2 、关节挛缩 （ 1 ）定义：由于关节、软组织、肌肉缺乏活动或被动运动范围受限而导致的。 （ 2 ）原因原因：疼痛：大关节更易受疼痛影响；肢体运动功能障碍；痉挛： 5 7 天，胶原纤维、肌纤维弹性变化，持续 3 周以上变成致密结缔组织；长时间关节静止不动；未能及时康复 。 （ 3 ）特点：关节挛缩可发生在各个关节。 （ 4 ）关节挛缩的防治措施是： 定时变换体位；保持

38、良好肢位；被动关节活动；自主被动关节活动；机械矫正训练；抑制痉挛治疗。 3 、废用性骨质疏松 （ 1 ）定义： 废用性骨质疏松是由于活动减少后，造成钙丢失、脱钙，形成骨质疏松。 （ 2 ）原因：骨骼缺乏负重；影响内分泌系统发生改变，钙、磷等代谢紊乱。 （ 3 ）排钙量：卧床开始即增加， 4 5 周时达高峰， 6 7 周时排出总量达到 9 24g 。 （ 4 ）对康复的不良影响：易发生骨折；疼痛，因脱钙形成，为全身性；影响生活。 （ 5 ）防治方法：负重站立，条件允许时尽早展开；力量、耐久和协调性的训练；日常生活活动。 二、全身废用引起的症状及治疗 （一）位置性低血压（直立性低血压， Postu

39、ral Hypotension ） 1 、判断标准：成人以站立时收缩压下降在 30mmHg 以上，为位置性低血压；老年人以平卧 10 分钟，直立后 1 、 3 、 5 分钟各测血压 1 次，直立时任何一次收缩压较卧位 20mmHg 或舒张压 10mmHg 。 2 、主要症状：眩晕、耳鸣、恶心、眼发黑、意识丧失等。 3 、位置性低血压防治： （ 1 ）定时变换体位。 （ 2 ）平卧时头抬高于足 30-50cm ；按 15 、 30 、 45 、 60 、 75 、 90 度的顺序抬高上身；床边端坐位 30 分钟无不适离床。 （ 3 ）主动或被动活动四肢增强血管运动神经反射敏感性。 （ 4 ）睡眠

40、时上身略高于下身，给予交感神经刺激，保持肾素产生，改善血容量及增强血管收缩。 （ 5 ）作深呼吸运动，促进反射性血管收缩。 （ 6 ）健侧肢体、躯干、头部作阻力运动，增加心博出量，刺激循环反射，推动内脏及下肢血液回流。 （ 7 ）按摩四肢，冷水摩擦皮肤。 （ 8 ）下肢、腹部用弹性绷带，促使血液回流量增加。 （二）其他 1 、心功能改变：心率增加，心搏出量减少，血容量减少。 2 、呼吸功能改变：呼吸变快、变浅，坠积性肺炎、肺不张、肺功能降低。 3 、消化功能改变：食欲减退，胃肠蠕动减弱。 4 、泌尿生殖系统改变：多尿、结石、泌尿道梗阻及感染。 5 、内分泌改变：表现为激素和酶的反应降低。 6

41、、体液平衡改变：体液丢失，血容量减少。 7 、神经、情绪及认知的改变：注意力和定向力差、认知能力下降、情绪及行为紊乱。 8 、皮肤改变：受压部位出现压疮。 9 、代谢及营养改变：营养平衡失调、脂肪增加、无机物和电解质缺失。 10 、静脉血栓形成，其预防措施为早期活动肢体，抬高下肢位置，用弹性绷带促进静脉回流，按摩协助静脉回流，使用抗凝剂、溶栓剂、手术等。 三、过用综合征 （一）定义：由于过度劳累及过度使用引起的症候群。 （二）原因：急于求成，运动治疗的量、次数及强度不合理。 （三）防治：少量多次的训练原则；训练之间有充分的间隔；训练量逐渐增加。 四、误用综合征 (misuse syndrome

42、) （一）定义：方法错误引起的继发性损害 （二）常见原因：粗暴的关节被动活动；康复方法的错误；护理方法的错误。 五、脑血管病肩部主要并发症 （一）肩关节半脱位 1 、发生率：国外 23-60% ，我国 78.3% 。我国发病率较高与未进行早期康复有关。 2 、特征：（ 1 ）肩胛带下降，肩关节腔向下倾斜；（ 2 ）肩胛骨下角的位置比健侧低；（ 3 ）病侧呈翼状肩。 （幻灯 23 ）图片展示的是肩关节半脱位的影像学显像。 3 、原因 : （ 1 ） 解剖结构的不稳定性；（ 2 ） 肩关节固定机构起不到固定作用；（ 3 ） 病侧上肢自身重力牵拉。 4 、预防：在病人上肢处于迟缓性瘫痪时，保持肩胛骨

43、的正确位置是早期预防肩关节半脱位的重要措施。 5 、治疗：（ 1 ）恢复肩关节、肩胛骨的正确位置；（ 2 ）刺激、加强肩关节固定有关的肌群；（ 3 ）作无痛性关节活动。 （二）肩手综合征 1 、定义：肩手综合征是指在原发病恢复期间病侧手突然浮肿、肩和手部疼痛，手的运动功能受限制。严重的可引起手及手指变形，手功能完全丧失。 2 、病因及发生机理：（ 1 ）长时间的腕关节强制性掌屈；（ 2 ）过度腕关节伸展肌， 限制血液循环，造成手部肿胀，出现肩手综合征 ；（ 3 ）肉泵的作用减弱；（ 4 ）长时间病侧手背静脉输液；（ 5 ）病侧手伤。 3 、临床表现三期： （ 1 ）第一期 : 手部水肿、皮肤失

44、去皱褶；手的颜色发生改变，呈橘红或紫色；微热及潮湿感、指甲变化；肩、手关节疼痛；活动受限。一般持续 3-6 个月。若处理得当可控制其发展，可治愈。处理不当，会进一步发展，造成较严重后果。 （幻灯 30 ）图片展示的是肩手综合征第一期的表现。上方图片可观察到患者手肿胀，皮肤颜色加深，皮肤皱纹消失。下发图片可观察到整个腕关节活动受限，此外前臂也出现活动受限的表现。 （ 2 ）第二期：手的症状更为明显，难以忍受的压痛；肩痛及运动障碍和手的水肿减轻；血管运动性变化，如皮肤湿度增高、发红；病侧手皮肤、肌肉明显萎缩 , 手掌呈爪形，手指挛缩；腕骨间区域的背侧中央和掌骨和腕骨结合部出现坚硬隆起； X 线可见

45、病侧手骨质疏松样变化。持续约 3 6 个月，预后不良，为了把障碍减少到最小程度，积极治疗是必须的。 （ 3 ）第三期：水肿完全消失；疼痛也完全消失；但未经治疗的手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性的畸形手。是不可逆的终末阶段。病侧手成为完全废用，成为终身残疾。 （幻灯 33 ）图片展示的是肩手综合征第三期的表现。可观察到手水肿消失，手指僵硬，旋后受限，手指关节不能屈曲等表现。 4 、肩手综合征治疗：包括防止腕关节掌屈、向心性缠绕压迫手指、冰水浸泡法、冷水温水交替浸泡法、主动运动、被动运动、其他治疗等。 （ 1 ）防止腕关节掌屈：使掌指关节伸展位、腕关节轻微伸展位；腕关节维持伸展的夹板托起手

46、掌，然后用绑带给于固定。 （幻灯 36 ）图片展示的是伸展夹板使用的模式图。图片 a 是通过石膏采截成轻度伸展的模型。需要注意的是，不能过度伸展，因为过度伸展后会限制血液循环，加重肩手综合征的情况。当石膏托做好后，使用绷带固定，如图片 c 使用弹力绷带固定，要注意弹力绷带的弹力，因其本身会随肌肉的活收缩，紧张性可增强，影响血液循环，若发现患者手指颜色改变需调整绷带的松紧度。配合夹板支撑，使腕关节出去轻度伸展的位置固定，有利于血液循环和消肿。 （ 2 ）向心性缠绕压迫手指：用一根直径为 1mm 左右的小线绳，从远端向近端缠绕手指至根部，然后立即松开缠绕，依次作每个手指，反复进行，注意缠绕时不要过

47、紧。 （幻灯 38 ）图片展示的是向心性缠绕压迫手指的示意图。在手指远端打结，目的是从远端到近端缠完后不需保留该结，之后每个手指都逐次缠绕。每天进行数次。需要注意是，每次进行完毕，抬高患肢，手掌位于轻微伸展位，以保持缠绕后的疗效。 （ 3 ）冰水及冷水 - 温水交替浸泡法 主要是通过冰的刺激，使血管收缩有利于消肿；冷水和温水交替浸泡法是摹拟血管的收缩，达到治疗的目的。 冰水浸泡法：将患手浸入冰和水混合的桶内（冰和水的比例为 1 ： 2 ）来回浸泡三次，两次浸泡之间有短暂间隔，治疗师或患者用健手亲自试验，以确定患者浸泡时间。 冷水 - 温水交替浸泡法：冷水中 3-5 分钟，温热水中 3-5 分钟

48、，反复进行 4-5 次，以冷水开始冷水结束手法。 （幻灯 40 ）图片展示的是冰水浸泡的方法。在槽子里放上冰，治疗师和患者的手同时放入槽子，有利于控制浸泡时间，防止患者冻伤。 （ 4 ）主动运动：仰卧位时上肢上举（可键手带动）；抓握、松开木棒动作；健手握患手由远端向近端做往返挤压动作等。需要注意的是，不要做伸肘负重的训练；避免诱发疼痛的活动和体位。 （ 5 ）被动活动：被动活动应在无痛范围内进行；可做由手指远端向近端挤压、揉进动作等；要求治疗师的手法要轻柔，循序渐进；以上所有动作均可在患者仰卧位、上举上肢情况下进行。 （ 6 ）其他治疗方法：神经阻滞；止痛药；气囊压迫法：将手插入可充气的双层气

49、囊中，插入深度以超过腕关节为宜，气囊压力一般小于 40mmHg, 时间为 15 分钟左右，注意观察皮肤颜色变化，以调整压力和治疗时间 。 总之，肩手综合征的治疗原则是早期发现，早期治疗，一旦慢性化，就没有任何有效治疗，特别是发病 3 个月内是治疗最佳时期。   脑血管病的临床特点及健康评定中国康复研究中心北京博爱医院 刘建华 一、概述 脑血管病又称脑卒中（ stroke ）或脑血管意外 (cerebrovascular accident) ，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍。包括缺血性卒中（ ischemic stroke ）和出血性卒中（ hemorrh

50、agic stroke ）。 （一）卒中的分类 卒中可分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中占卒中的 85% 。出血性卒中占卒中的 15% ，包括原发性出血、脑出血和蛛网膜下腔出血三类。 缺血性脑卒中可分为脑梗死，脑栓塞等， 20% 由动脉粥样硬化脑血管病引起的低灌注和动脉源性栓塞造成。其中高血脂、高血压等可引起动脉壁内受损、动脉斑块形成； 25% 由穿支动脉病，即腔隙性脑梗造成； 20% 由心源性栓塞，引起的心房纤颤、瓣膜病、心室血栓等造成； 30% 是由隐秘性卒中造成；其他不常见原因占 5% ，例如夹层、动脉炎、偏头痛或血管痉挛等。 （二）脑卒中的流行病学特征 1 、脑血管疾病在死亡顺

51、位中居第 2 位，仅次于恶性肿瘤 , 北方有些城市中已上升为第 1 位。因北方天气寒冷；北方人的性格较急躁、偏激，而且北方饮食习惯多油、多盐、多脂造成北方人易得高血压、冠心病、高血脂及糖尿病等。 2 、脑卒中发病率约为 180/10 万 , 死亡率约为 120/10 万。 3 、我国每年新发病例约 150 万 , 每年死于脑卒中者近 100 万 , 患病人数 500 万 600 万。 4 、在脑卒中生存者中 , 病残率高达 70% 80%, 有不同程度的劳动能力丧失 , 生活依赖他人照顾。 5 、给家庭及社会带来沉重负担。 （三）脑卒中导致的障碍及结局 1 、多样性和复杂性的特征。 2 、脑卒

52、中 2 周内残损及能力障碍的发生率为：偏瘫占 70% 85% ，移动障碍占 70% 85% ，视知觉障碍占 60% 75% ，日常生活活动完全依赖占 40% 65% ，需要帮助占 20% 60% ，构音障碍占 55% ，坐位平衡障碍占 45% ，抑郁占 40% ，本体感觉障碍占 40% ，偏盲占 20% ，失语占 20% 35% ，吞咽障碍占 15% 35% ，偏侧忽略占 10% 35% ，近记忆丧失占 10% 20% 。 为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗，同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使 80 的病人的功能明显改善，只

53、有 10 20 的病人留有严重或中度残疾。 二、临床特点 （一）临床表现特点 脑血栓形成可分完全性卒中、进展性卒中、可逆性缺血性神经功能缺失（ reversible ischemic neurological deficit,RIND ）。 1 、完全性卒中常于数小时内达到高峰。 2 、进展性卒中在数天内逐渐加重。 3 、 RIND 的神经功能缺失，可在 3 周内恢复。 4 、脑出血发病急，出血量多者常在数分数小时内达高峰。 5 、脑栓塞发病最急骤，常在数分（或秒）内发生。 （二）诊断与鉴别 缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎

54、症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别。 1 、根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析， CT 或 MRI 检查常可提供确诊依据。 2 、普通 CT 对出血诊断较敏感。 3 、灌注 CT(PCT) 、脑血流容积（ CBV ）、 MRI 对早期或超早期缺血提供更多诊断价值。 4 、核磁弥散灌注失配（ DWI/PWI ）常提示半暗带。 （三）主要功能障碍 1 、运动功能障碍 （幻灯 10 、 11 ）图表说明了典型的痉挛模式其部位和表现模式。头部，旋转并向患侧屈曲面向健侧；上肢，上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋；肘关节，屈曲伴前臂旋后（可有旋前）；腕关节，屈曲并向尺侧偏斜；手指，

55、 屈曲内收；躯干，患侧骨盆旋后上提；髋关节，伸展、内收、内旋；膝关节，伸展；足，跖屈、内翻，足趾屈曲、内收。 （幻灯 12 ）图片展示的是痉挛模式示意图。可观察到患者上肢内收、内旋，肘关节屈曲，髋关节屈曲，下肢外旋。该图片是正常的上肢屈曲模式，下肢伸展模式，是一般脑血管病后存在的模式。 2 、感觉障碍：发病数分钟后，部分患者会存在较严重的感觉障碍，主要是以感觉渐退为主。还可出现肢体麻木，如疼痛、过敏等。 3 、言语障碍 （幻灯 13 、 14 、 15 ）图表展示的是 ABC 分类及失语症特征表。根据 ABC 分类失语症可分为：皮质性失语综合征和皮质下的失语综合征。皮质性失语综合征可分为：外侧

56、裂周失语综合征、分水岭区失语综合征、完全性失语、命名性失语四大类。皮质下失语综合征分为：基底节性失语和丘脑性失语。 皮质性失语综合征包括： （ 1 ）外侧裂周失语综合征： Broca 失语，是常见的失语，表达不流利，理解能力好，复述较差； Wernicke 失语，表达流利，理解极差，复述很差；传导性失语，表达流利，理解好，复述差。由此看出外侧裂周失语综合征均复述较差。 （ 2 ）分水岭区失语综合征：经皮质性运动性失语，表达不流利，理解好，复述好；经皮质性感觉性失语，表达流利，理解极差，复述好；经皮质性混合性失语，表达和理解都不好，复述好。 （ 3 ）完全性失语：表达理解复述都不好。 （ 4 ）命名性失语：表达理解复述都好，但是命名极差。例如患者知道是评估，也能表达出苹果的特点，如干什么用的，颜色，形状。但可能会说出梨或香蕉，无法命名为苹果。 皮质下失语综合征包括： （ 1 ）基底节性失语，缄默声低不流利，但理解复述好。 （ 2 ）丘脑性的失语，话少声低，表达流利，但理解比较差，复述比较好。 4 、吞咽障碍 （幻灯 16