高血压诊断与治疗

1、高血压诊断与治疗高血压诊断与治疗郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 黄振文黄振文一一. 高血压高血压诊断诊断1. 定义定义 高血压是指临床上动脉收缩压及高血压是指临床上动脉收缩压及(或或) 舒张压持续增高。舒张压持续增高。 包括包括: 原发性高血压原发性高血压; 继发性高血压继发性高血压 原发性高血压简称原发性高血压简称高血压病高血压病 继发性高血压又称继发性高血压又称症状性高血压症状性高血压 (1) 诊室血压标准诊室血压标准 收缩压收缩压(mmhg) 舒张压舒张压(mmhg)正常血压正常血压 120 80正常高值正常高值 120139 8089高血压高血压 1级级(轻度轻度) 1401

2、59 9099 2级级(中度中度) 160179 100109 3级级(重度重度) 180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 55岁岁 女性女性65岁岁吸烟吸烟糖耐量受损糖耐量受损 2h 7.811.1mmol/l 空腹血糖异常空腹血糖异常 6.1-6.9mmol/l血脂异常血脂异常 tc5.7mmol/l ldl-c3.3mmol/l hdl-c38mm cornell2440mmms超声超声: 左心室肥厚左心室肥厚 lvmi:男男125g/m2 女女120g/m2 颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚 (imt0.9mm) 或粥样斑块或粥样斑块颈颈-股动脉脉搏速度股动脉脉搏速度 pwv

3、12m/s(选择选择)踝踝-臂血压指数臂血压指数 11.0mmol/l 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 hba1c6.5%代谢综合征代谢综合征*脑血管疾病脑血管疾病 缺血脑卒中缺血脑卒中 脑出血脑出血 短暂性脑缺血短暂性脑缺血心血管疾病心血管疾病 心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛 冠脉血运重建冠脉血运重建 慢性心力衰竭慢性心力衰竭* *具备以下具备以下3个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压 130/85mmhg、高密度脂蛋白高密度脂蛋白- -胆固醇降低、甘油三酯升高。胆固醇降低、甘油三酯升高。早发早发cv病家族病家族 一级亲属一级亲属

4、 发病发病90cm 女女85cm bmi28kg/m2高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸 10mol/l血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男115-133mol/l 女女107-124mol/l肾小球滤过率肾小球滤过率(egfr) 60ml/min/1.73m2 或肌酐清除率或肌酐清除率(ccr) 133mol/l 女女124mol/l 蛋白尿蛋白尿 300mg/24h周围血管疾病周围血管疾病视网膜病变视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿危险因素危险因素 亚临床靶亚临床靶 糖尿病糖尿病 心脑血管心脑血管 器官损害器官损害 病和肾病病和肾病 高危高危/ /极高危人群极高危人群具备下述任

5、何一项具备下述任何一项: bp180/110mmhg sbp160mmhg及及dbp70mmhg 合并糖尿病或代谢综合征合并糖尿病或代谢综合征 3个心血管危险因素个心血管危险因素 1个靶器官损害个靶器官损害: 如左室肥厚如左室肥厚; 血肌血肌 酐升高酐升高; 肌酐清除率下降肌酐清除率下降; 或蛋白尿或蛋白尿 确诊的心血管疾病和肾疾病确诊的心血管疾病和肾疾病三三. 强调血压达标强调血压达标 降压是硬道理降压是硬道理降压目标值降压目标值: 一般一般 140/90mmhg, 能耐受可更低能耐受可更低中青年高血压中青年高血压 正常正常130/85mmhg 理想理想120/80mmhg老年人老年人( 6

6、5岁岁) 收缩压收缩压150mmhg 伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化 通常通常130/80mmhg 冠心病冠心病dbp60mmhg应观察应观察脑卒中后脑卒中后 140/90mmhg 常用降压药物常用降压药物:钙拮抗剂钙拮抗剂 尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、硝苯地平、氨氯地平、 非洛地平、尼卡地平、拉西地平、贝尼地平非洛地平、尼卡地平、拉西地平、贝尼地平利尿降压药利尿降压药 双氢克尿塞、吲达帕胺双氢克尿塞、吲达帕胺(纳催离纳催离)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(acei) 卡托普利、卡托普利、 依那普利、咪达普利、贝那普利、培哚普

7、利依那普利、咪达普利、贝那普利、培哚普利 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(arb) 缬沙坦、氯沙缬沙坦、氯沙 坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦 受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔、心得安美托洛尔、比索洛尔、心得安 降压药选择降压药选择: 个体化个体化注意纠治危险因素注意纠治危险因素根据亚临床靶器官损害选药根据亚临床靶器官损害选药根据相关疾病强适应证选药根据相关疾病强适应证选药09esc指南指南-根据亚临床靶器官损害根据亚临床靶器官损害 利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂 aceiarb ccb左室肥厚左室肥厚无症状的动脉硬化无症状的动脉硬化微量白蛋白尿微

8、量白蛋白尿肾功能不全肾功能不全ish代谢综合征代谢综合征妊娠妊娠糖尿病糖尿病黑人黑人mancia g et al. j hypertens 2007; 25:1105-1187. 09 esc指南指南根据相关疾病强适应证根据相关疾病强适应证相关疾病相关疾病 利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂acei arbccb中风史中风史 心肌梗死史心肌梗死史 心绞痛心绞痛心力衰竭心力衰竭 心房颤动心房颤动( (复发复发) ) 心房颤动心房颤动( (永久永久) ) 外周动脉疾病外周动脉疾病肾功衰竭肾功衰竭/ /蛋白尿蛋白尿 mancia g et al. j hypertens 2009; 25:1105-1187

9、. 四四. 血压达标血压达标 强调联合治疗强调联合治疗 1. 1. 血压达标血压达标: 强调联合治疗强调联合治疗waeber b. 2004理论基础理论基础: : 发病机制多元性发病机制多元性一种药物只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳一种药物只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳 2. 关于联合用药关于联合用药 2010 指南指南: 联合治疗对象联合治疗对象n血压明显高血压明显高: sbp高出目标高出目标20mmhg dbp高出目标高出目标10mmhgn多个危险因素并存的高危患者多个危险因素并存的高危患者n存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、存在靶器官损害、糖尿病、

10、肾功能损害、 心血管疾病的极高危患者心血管疾病的极高危患者3. 中国新指南中国新指南: 降压联合方案降压联合方案优先推荐优先推荐: ccb+acei/arb ccb+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 acei/arb+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 ccb+ 阻滞剂阻滞剂3种药联合种药联合: ccb+acei/arb + 利尿剂利尿剂 ccb+acei/arb + 阻滞剂阻滞剂 代谢综合征代谢综合征/ /糖尿病糖尿病: 避免避免 阻滞剂阻滞剂 + + 噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂五五. 特殊类型高血压特殊类型高血压1. 老年收缩期高血压老年收缩期高血压利尿剂利尿剂 首选首选, 吲达帕胺吲达帕胺 纳催离纳催离钙拮抗剂

11、钙拮抗剂 首选首选, 如尼群地平、氨氯地平、如尼群地平、氨氯地平、 非洛地平、硝苯地平非洛地平、硝苯地平 阻滞剂阻滞剂 不首选不首选, 但冠心病可用但冠心病可用acei/arb 不首选不首选, 但糖尿病、肾损害可用但糖尿病、肾损害可用利血平利血平 禁用禁用, 易引起老年抑郁症易引起老年抑郁症哌唑嗪哌唑嗪/ /胍乙啶胍乙啶 禁用禁用, 易引起体位性低血压易引起体位性低血压2. 妊娠期高血压妊娠期高血压甲基多巴甲基多巴 首选首选, 降压可靠降压可靠, 对母婴无影响对母婴无影响肼苯哒嗪肼苯哒嗪 首选首选, 增加胎盘血流增加胎盘血流, 有益有益 阻滞剂阻滞剂 拉贝洛尔作用与甲基多巴相似拉贝洛尔作用与甲

12、基多巴相似, 可用可用; 但心得安致死胎和流产但心得安致死胎和流产, 不用不用硝苯地平硝苯地平 可用可用; 但能抑制子宫平滑肌收缩但能抑制子宫平滑肌收缩, 故分娩期不用故分娩期不用利血平利血平 致先天抑郁致先天抑郁, 禁用禁用acei/arb 致胎儿畸形致胎儿畸形, 禁用禁用3. 糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压acei/arb 首选首选, 能防治糖尿病肾病能防治糖尿病肾病钙拮抗剂钙拮抗剂 首选首选, 降压好降压好, 对血糖无影响对血糖无影响 阻滞剂阻滞剂 非选择性非选择性: 如普萘洛尔如普萘洛尔, 禁用禁用 心脏心脏 1选择性选择性: 如美托洛尔如美托洛尔/ /比索洛尔比索洛尔, 可用可用利

13、尿剂利尿剂 双氢克尿噻双氢克尿噻: 致血糖、血脂、血尿酸致血糖、血脂、血尿酸 增高、痛风增高、痛风, 不用不用; 吲达帕胺类吲达帕胺类, 可用可用 阻滞剂阻滞剂 哌唑嗪引起体位性低血压哌唑嗪引起体位性低血压, 应注意应注意甲基多巴甲基多巴/ /可乐定可乐定/ /利血平利血平 引起阳痿引起阳痿, 不用不用 4. 高血压伴左室肥厚高血压伴左室肥厚(lvh) acei/arb 13.3% 钙拮抗剂钙拮抗剂 9.3% 利尿降压药利尿降压药 6.8% 阻滞剂阻滞剂 5.5%5. 冠心病合并高血压冠心病合并高血压 阻滞剂阻滞剂 首选首选, 多需多需+钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 降压降压+控制心绞痛控制心绞痛 原则原则 dbp不宜太低不宜太低(不低于不低于60mmhg) 多数多数130/80mmhg为宜为