收缩压和血脂水平的优化是针对缺血性中风后继发预防必不可少的

1、收缩压和血脂水平的优化是针对缺血性中风后继发预防必不可少的，但也有显着的间隙中小心，这可能由不得或药剂师为首的医疗处理。我们除了常规治疗相比，2种情况下的管理（由药剂师或护士为主导的筛选和反馈，初级保健医生处方活跃）的。方法： 我们进行了一项前瞻性随机对照试验，涉及成人与近期轻微缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，其收缩压和血脂水平高于指引的目标。两组研究对象有6个月，无论是护士或药剂师，每月的访问。测得的心血管危险因素护士，劝告患者和传真成果初级保健医生（主动控制）。药师做了以上所有的，以及根据处理算法（干预）规定。结果： 大部分279的研究参与者（平均年龄67.6岁，平均收缩压134毫米汞柱，平

2、均低密度脂蛋白LDL胆固醇3.23毫摩尔/升）在基线已经接受治疗（抗高血压药：78.1;他汀：84.6 ），但是没有碰到准则的目标（收缩压140毫米汞柱，空腹LDL胆固醇2.0毫摩尔/升）。实质性的改进，观察两组6个月后：参加药师个案经理组中43.4达到收缩压血压和低密度脂蛋白方针目标与护士主导的组中30.9（12.5的绝对性差异;需要治疗人数= 8，p值=0.03）。解读： 与护士主导的情况下，管理（风险因素的评估，咨询和反馈，基层医疗机构），积极管理案件中被谁经历过中风的患者药剂师在6个月显着改善了风险因素的控制比较。试验注册：ClinicalT，没有。 NCT00931

3、788 心血管事件的风险是很高的了谁生存中风或短暂性脑缺血发作患者。高血压和血脂异常的治疗可以显着降低这种风险。然而，血管危险因素往往不是最优的中风或短暂性脑缺血发作后的管理，甚至在患者入院后或出现在专门的中风预防诊所。多重障碍有责任的风险因素，以及教育从业者和患者效果有限的传统手段的次优控制。虽然有人认为“个案经理”也许能提高风险因素的管理，证据是稀疏和研究之间的不一致。关于这一主题的最新Cochrane系统评价得出的结论是“不得或药师领导关怀可以期待一个充满希望的方式.但这些措施需要进一步评估。”因此，我们设计了这个试验，以评估药剂师个案经理是否可以改善风险因素中风或短暂性脑缺血attac

4、k.Because的幸存者中，我们先前已经表明，控制高血压可以通过每月的评估来改善护士（有患者咨询和血压测量，指引建议，初级保健医生传真），这是一种替代方法在许多卫生机构实施个案管理，我们采用这种方法作为当前控制组研究。因此，我们的研究代表了2种情况下，管理的控制的比较：主动开方（药师主导的情况下，管理）与筛选，并委托给初级护理医师（护士主导的情况下，管理）。研究设计 我们进行了一项为期6个月的前瞻性，随机对照开放标签试验，结果与盲法的确定。患者进行了筛选和分配的1:1的药剂师领导的情况下，管理组（干预）或护士为主导的情况下，管理组（阳性对照）2009年和2012年的详细信息此前已公布的设计之

5、间。研究参与者 我们包括18岁以上谁曾发生缺血性中风或短暂性脑缺血发作了中风专家1对3中风预防诊所埃德蒙顿的确诊病人。患者是如果他们的收缩压和低密度脂蛋白（LDL）胆固醇水平高于指南推荐的目标（平均收缩压超过2探访“140毫米汞柱，空腹低密度脂蛋白胆固醇>2.0毫摩尔/升，或合资格：高-density脂蛋白（HDL）胆固醇的比值>4.0）。患者被排除在外，如果他们的认知障碍，重度残疾，是制度化的，有说会妨碍后续的条件，有高血压的紧迫性（收缩压200mmHg的），或者在治疗难治性高血压或血脂异常（即，已经在采取3药物以及高于目标水平），或者如果他们参加另一项试验所有参与者都签署知情同

6、意书，并研究方案，在阿尔伯塔大学是经卫生研究伦理委员会。护士为主导的情况下，管理（控制） 所有3预防中风诊所在埃德蒙顿参加试验的患者，以及参加神经学家提出的书面意见，以初级保健医生对于治疗目标血管危险因素。按照当地的惯例，神经学家委派日常管理，以病人的初级保健医生，很少看到病人初次就诊后。本组所有患者还与谁提供生活咨询（运动，低盐饮食，戒烟，坚持服药）的一项研究护士6个月每月就诊，检查了病人的血压和低密度脂蛋白水平，并传真血压测量目前的药物对病人的初级保健医生每次访问后和一个列表。药师主导案件管理 我们的干预4药剂师谁看到研究参与者每月在门诊设置6个月参与积极管理案件。药师执行相同的任务，而对

7、照组的护士，以及启动或滴定抗高血压和/或降脂治疗适当（使用处理算法，并与目前加拿大的准则一致的目标）.The药剂师没有接受规范化培训;然而，他们都在自己的职业生涯阶段相似，并提供同一患者教育材料和处理算法。分配 随机做了在筛选通过使用计算机生成的随机数与可变大小的随机堵塞中风预防诊所分层维护分配隐藏的时间。虽然患者没有蒙蔽他们的干预状态，所有结果被谁是蒙面基线测量和组指派观察员收集在一个独立的，盲目的方式。数据采集和测量 收缩压在确定使用BP TRU设备（VSM医药科技）所有考察访问。六个读数进行1分钟分开，并在最后5个读数的平均值。所有实验室测量是独立于中央机构（DynaLIFEDx，埃德蒙

8、顿）进行分析。数据整理，录入，质量保证和分析，进行了在EPICORE中心阿尔伯塔大学。结果 我们的主要结果是预先设定的与会人员在6个月谁获得最佳的血压和血脂控制的比例（定义为收缩压140毫米Hg和空腹低密度脂蛋白胆固醇2.0毫摩尔/升，根据加拿大的临床实践指南）。这是一个积极的对照试验，所以我们预计改进的护理，因为中风专家的中风预防诊所或初级保健医生的积极干预的各个方面，对照组针对每个参与者的血管危险因素，每月提醒，世俗趋势血管风险减少，学习志愿者，霍桑效应，而回归均值。共收集各种继发成果资料（如死亡率，自我报告的坚持，身体质量指数（BMI），吸烟状况）;这些都完全在我们的方法手稿描述。样本量

9、 基于神经内科及一般内科阿尔伯塔大学的分部的成员进行调查，我们确定为药剂师个案经理的干预最小临床重要的区别将是10的绝对改善超出任何改善认为是有用的在主动对照组为我们的主要结果。这需要280样本大小。统计分析 我们采用2检验来比较谁获得最佳的血压和血脂控制在6个月（因为比例的基准是零设计）患者的比例;我们采用2检验其他二进制次要结局。在收缩压比较变化，低密度脂蛋白胆固醇和总：干预组和对照组之间的高密度脂蛋白胆固醇的比例，我们使用双样本独立样本t检验。我们为我们的主要结果来调整学习地点和任何临床上重要的（>武器之间10的不平衡）或统计显著（两臂之间P <0.1）的基线差异进行多因素L

10、ogistic回归分析。我们的初步分析是意向性治疗。在6个月的随访评估，丢失的数据进行估算与最后观察结转策略;这种方法保守假设所有的参与者失去了后续有他们的最后记录的价值后，他们的血压和血脂水平没有变化。在每个协议的分析中，我们反复分析，但只包括谁参加了至少1行与个案经理的患者。由于涉及到的血压目标，例2型糖尿病患者的争议，我们进行了使用，而不是140毫米130毫米汞柱或更低的最佳收缩压目标，为糖尿病患者（汞的敏感性分析中，我们重新分析的结果）。结果3696例筛查列入，279同意并随机分配到实验组（图1）。所有279名研究对象在意向治疗分析。在药剂师领导组，13人参加了基线访视，但没有其他的访

11、问，因为检测到一个备用的原因为他们的症状（如脑肿瘤，偏头痛，癫痫）;这些患者被纳入我们的意向性治疗分析，但被排除在我们的每个协议的分析，因为他们没有接触到与药剂师个案经理的任何治疗的访问。 27例患者谁退出研究的基线人口统计学早期类似于那些谁没有撤回的患者。基线特征 两个研究组的特征是在基准（表1）类似。平均年龄为67.6年中，60.2年龄在65岁以上，58.0为男性，15.6有糖尿病，53.4有过性脑缺血发作作为他们的资格赛。由于我们排除标准中，几乎所有的患者没有或基本只有轻微残疾（根据改良Rankin评分），但ABCD评分（卒中复发风险的估计值）为中度或高度在约三分之二的患者在两个臂（表1

12、）。自我报告的健康效用和满意的医疗很高的双臂在基线（表1）。在研究开始时，受试者的98.2服用抗血小板剂，78.1正在服用的降压药物，84.6服用他汀类药物。最佳血压和LDL的控制 基线时，没有一个受试者均满足推荐在加拿大卒中指南的收缩压和LDL的目标。 6个月时，两组显着改善，与患者之间的药剂师领导组比护士为首的小组在临床上重要的显著较大的改善（药师领导组：43.4达到收缩压血压和低密度脂蛋白目标;护士主导组：30.9达到这两个目标，12.5的绝对差异，治疗所需的8号，P=0.03）（表2）。多变量分析证实，出现了较大程度的药剂师个案经理组比对照组的指南推荐的目标（调整后的比值比为2.31,

13、95可信区间1.29-4.20，P = 0.005，在6个月;调整年龄，合并症，性别，吸烟状况和腰围）。敏感度分析（130毫米汞柱收缩压目标糖尿病患者）证实了我们主要分析的鲁棒性：患者42.0达到收缩压血压和低密度脂蛋白指标药剂师个案经理组与中不得30.9相比，领导对照组（P=0.04）。近三分之二的参与者已经在基线收缩压目标，两组患者也有类似的降低收缩压在审讯过程中。因此，参与者在这两个群体的比例高达到了收缩压目标是在6个月（药师领导组：80.4;护士主导组：89.7，P =0.2）。案件管理的药剂师的好处在很大程度上得益于较高比例的患者谁见了他们的LDL胆固醇目标（药师领导组：51.1;护

14、士主导组：33.8，P = 0.003）。按方案分析（仅限于220例患者谁没有收回初期，谁参加了基线访视后，一考察访问）出现较大的治疗效果。收缩期血压和血脂指标均是因为病人的药剂师个案管理员组中的患者，对照组为6个月（P<0.001），35.5比52.7达到。亚组分析的结果与主要结果是一致的。例如，在病人谁经历过短暂性脑缺血发作，谁拥有中等或较高的ABCD评分基线，控制率6个月后分别为48.7药剂师领导组与护士主导组26.3（P=比较0.04）。其他结果 还有人无关的收缩压或低密度脂蛋白胆固醇的次要结果没有明显的差异，并有6个月（9心血管事件的发生，无死亡病例中药师领导小组诉8心血管事件

15、和死亡1中很少临床事件nurseled对照组）（表2）。药剂师领导组患者在研究的过程中更多的药物改变（192由药剂师个案经理，71经主诊医生和18由患者自己），比护士主导的组中（85主治医师，26由例）。在6个月采取降压药物治疗的中位数为两组相似（药师领导组：2四分位距（IQR）1-3; nurseled组：2IQR1-2，P =0.1）。6个月后，患者的药剂师领导组的43.0服用了32.8（按最大剂量5），在不得相比，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（以每日最高剂量的14）LED组（P =0.1的用法，P=0.02的剂量）。 6个月后，患者的医师为首的集团58.9与56.3（在最

16、大剂量25.8），护士为首的组群中的使用（P =0.7相比，服用他汀类药物（以每日最高剂量的32.7） ，P =0.2的剂量）。释义在患者近期轻微缺血性中风或短暂性脑缺血发作，与处方权限的药剂师个案经理走访导致了病人谁收缩压和低密度脂蛋白胆固醇，对实现目标的百分比12.5的绝对改善及以上的好处归属于有源控制。拨打我们的控制臂“常规治疗”是用词不当，以及患者在主动控制组（护士主导组）显示，危险因素控制了30的绝对提升超过6个月的时间。在6个月出现在我们的药剂师个案管理员组中的43的绝对改善，取得了尽管超过四分之三的患者已经服用基线的降压或降脂药物。比报道的大多数先前的研究我们的药剂师个案管理员干

17、预实现的收缩压和低密度脂蛋白胆固醇较大幅度的削减。虽然最近的2项试验，涉及年轻患者与未控制的高血压报道了类似的收缩压降低和血压控制率与药师个案经理的参与，我们的研究纳入旧的高风险患者下基线收缩压;我们还评估了药剂师个案经理对血管危险因素的更为广泛的影响。所观察到的减少，在护士主导的主动控制组的收缩压是一样大的药剂师个案经理组，这与我们之前的一致，比报道的大多数先前的研究我们的药剂师个案管理员干预实现的收缩压和低密度脂蛋白胆固醇较大幅度的削减。虽然2涉及年轻患者未控制的高血压最近的试验报告了类似的收缩压降低和血压控制率与药师个案经理的参与，我们的研究纳入旧的高风险患者下基线收缩压;我们还评估了药

18、剂师个案经理对血管危险因素的更为广泛的影响。所观察到的减少，在护士主导的主动控制组的收缩压是一样大的药剂师个案经理组，这与我们对我们的护士主导的主动控制干预的功效，适用于血压降低以往的研究结果是一致的0.18不过，患者药剂师个案管理员组中表现出更好的控制低密度脂蛋白比护士为首的集团。这是否是因为血压控制的中风幸存者和/或各参与初级保健医生，或者仅仅是更大的惯性治疗血脂管理的重要性更大的升值代表了天花板效应血压管理是猜想和未来的研究点需要注意的是我们的介入参与活动的药物滴定由药剂师个案经理是很重要的。包括中风幸存者有非常相似的基线特征为我们的研究没有发现益处个案经理谁没有规定的权力，谁只是建议患

19、者测量血压高于目标看他们的初级护理医师的研究（平均变化收缩压0.3毫米汞柱在12个月）23事实上，其他一些研究也发现，最小的惠若个案管理只涉及监控的危险因素，患者咨询并反馈给患者和/或初级保健医生。限制我们的试用时间太短，被动力不足，检测变化的临床事件。然而，结果我们评价（收缩期血压和胆固醇水平）被充分验证的后续笔划和心血管事件的预测因子，并有一个强有力的证据基础支撑血压和脂质优化二级预防，使得非常大的成果驱动审判不必要的，在我们看来。例如，10毫米汞柱降低收缩压最终赋予中风和冠心病事件减少22，降低了41，甚至在患者的血管disease.26本着同样的精神，他汀类药物是有益的中风幸存者和幅度的好处似乎是直接关系到LDL胆固醇降低的程度achieved.4,7,27明示研究表明（在受控前，后设计）的危险因素短暂性脑缺血发作后及时优化导致减少80在复发性中风。不过，也有我们的审判一定的局限性。首先，我们