严重复合伤的急救与护理ppt课件

1、各器官复合伤的急救与护理各器官复合伤的急救与护理天津西青医院天津西青医院手术室手术室刘建凤刘建凤复合伤概述复合伤概述 一、定义：一、定义： 人员同时或先后蒙受两种以上人员同时或先后蒙受两种以上(含两种含两种)不同性质的致伤要素作用而引起的复合损不同性质的致伤要素作用而引起的复合损伤，称为伤，称为“复合伤复合伤(Combined Injuries)。二、相关论述：二、相关论述： 1、易混淆的两个概念：、易混淆的两个概念： 1多发伤：单一致伤要素所致的两个以上解剖部位或多发伤：单一致伤要素所致的两个以上解剖部位或脏器的严重损伤。如体表和内脏的多发弹片伤。脏器的严重损伤。如体表和内脏的多发弹片伤。

2、2多处伤：单一致伤要素所致的同一解剖部位或脏器多处伤：单一致伤要素所致的同一解剖部位或脏器的多处损伤。如下肢多处弹片伤、小肠多处穿孔等。的多处损伤。如下肢多处弹片伤、小肠多处穿孔等。 2、复合效应、复合效应 单一致伤要素虽可致多发、多处伤，但均属同一性质损伤单一致伤要素虽可致多发、多处伤，但均属同一性质损伤的合并，叠加。两种以上致伤要素那么可发生的合并，叠加。两种以上致伤要素那么可发生“复合效应复合效应：它不是简单叠加，而是存在着损伤与抗损伤、协同叠：它不是简单叠加，而是存在着损伤与抗损伤、协同叠加和拮抗消减等病理反响，存在着比单一伤更为复杂的发加和拮抗消减等病理反响，存在着比单一伤更为复杂的

3、发病机理。病机理。 3、复合伤的分类和命名：、复合伤的分类和命名： 1按所复合的主要损伤和次要损伤，依次命名。如主按所复合的主要损伤和次要损伤，依次命名。如主要损伤为烧伤，次要损伤为冲击伤，那么称要损伤为烧伤，次要损伤为冲击伤，那么称“烧冲复合伤烧冲复合伤。 2突出复合伤主要损伤的命名。如烧伤复合伤、创伤突出复合伤主要损伤的命名。如烧伤复合伤、创伤复合伤、放射复合伤等。复合伤、放射复合伤等。 3按致伤要素命名。如核武器爆炸所致的复合伤称按致伤要素命名。如核武器爆炸所致的复合伤称“核核爆炸复合伤，多种化学毒剂引起的复合伤称爆炸复合伤，多种化学毒剂引起的复合伤称“毒剂复合毒剂复合伤。伤。三、复合伤

4、临床特征三、复合伤临床特征1、应激反响严重、应激反响严重 由于神经由于神经- 内分泌反响调控机制内分泌反响调控机制, 机机体体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡形状处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡形状, 内环内环境严重境严重紊乱。紊乱。2、休克发生率高、休克发生率高 易发生低血容量性休克易发生低血容量性休克, 尤其是胸尤其是胸腹结合伤。腹结合伤。3、早期发生严重低氧血症、早期发生严重低氧血症 合并严重胸外伤者常见。合并严重胸外伤者常见。4、感染发生率高、感染发生率高 创伤应激激发引起全身炎症反响综创伤应激激发引起全身炎症反响综合合征征( SIRS) , 导致机体免疫功能抑制导致机

5、体免疫功能抑制, 机体易感性增高机体易感性增高, 易易产生产生耐药菌和真菌的感染。耐药菌和真菌的感染。5、易发生多器官功能衰竭、易发生多器官功能衰竭四、复合伤的急救原那四、复合伤的急救原那么么1、普通原那么、普通原那么 急救可按急救可按V( 坚持呼吸道畅通坚持呼吸道畅通) 、I ( 输输液输血液输血) 、P( 心功能监测心功能监测) 、C( 控制出血控制出血) 顺序进展。凡顺序进展。凡脑外伤有严重受压征象、胸腹腔大出血、心搏骤停、胸外脑外伤有严重受压征象、胸腹腔大出血、心搏骤停、胸外心脏按压无效、心脏压塞等危及生命的临床表现时可在急心脏按压无效、心脏压塞等危及生命的临床表现时可在急诊室行急诊手

6、术。有诊室行急诊手术。有2 处以上危及生命的损伤时处以上危及生命的损伤时, 可分组可分组同时进展手术。术中要维持动脉压不低于同时进展手术。术中要维持动脉压不低于10. 64 kPa, 确确保各重要脏器的血流灌注量。不少报道以为在急诊室开展保各重要脏器的血流灌注量。不少报道以为在急诊室开展# 期手术可减少并发症、缩短住院时间并降低病死率。严期手术可减少并发症、缩短住院时间并降低病死率。严反复合伤术后需进入反复合伤术后需进入ICU 察看和监测多项生命目的察看和监测多项生命目的, 待情待情况稳定后再转入普通病房。况稳定后再转入普通病房。2、微创原那么、微创原那么 “微创是当今复合伤处置微创是当今复合

7、伤处置中应该遵照的一个重要原那么中应该遵照的一个重要原那么, 复合伤患者急诊复合伤患者急诊手术的目的是保命而不是彻底处理病因。并非手术的目的是保命而不是彻底处理病因。并非一切复合伤均需手术治疗。腹部创伤处置中必一切复合伤均需手术治疗。腹部创伤处置中必需剖腹手术的患者需剖腹手术的患者, 应尽量采用创伤小的手术方应尽量采用创伤小的手术方法和术式法和术式;腹腔镜检查时发现的肝、脾表浅破裂腹腔镜检查时发现的肝、脾表浅破裂或范围小的全层破裂或范围小的全层破裂, 可以即时在镜下进展止血、可以即时在镜下进展止血、修补修补, 无需另行开腹手术。无需另行开腹手术。3、改动创伤急救方式、改动创伤急救方式 由依托型

8、急诊创伤由依托型急诊创伤绿色通道二维方式向绿色通道二维方式向“院前创伤急救院前创伤急救-急诊绿色急诊绿色通道通道-ICU-康复病房康复病房%四维方式转变。在治疗四维方式转变。在治疗和护理上确保整体性和衔接性。和护理上确保整体性和衔接性。五、严反复合伤病人的护理五、严反复合伤病人的护理1、全面评价、全面评价, 初步判别初步判别 严重外伤患者入院时严重外伤患者入院时, 病情病情往往异常紧急往往异常紧急, 大部分患者不能诉说病情或描画不清大部分患者不能诉说病情或描画不清, 因因此接诊护士应立刻对伤情的严重性作出初步的评价。如此接诊护士应立刻对伤情的严重性作出初步的评价。如患者的普通情况、认识、瞳孔、

9、呼吸、血压等来判别受患者的普通情况、认识、瞳孔、呼吸、血压等来判别受伤的器官活动性出血的程度伤的器官活动性出血的程度, 同时讯问受伤的情况同时讯问受伤的情况, 尽能尽能够配合医生运用各种穿刺等手段够配合医生运用各种穿刺等手段, 在短时间内判别伤情在短时间内判别伤情, 以便实施进一步抢救任务。以便实施进一步抢救任务。2、输液时机、输液时机 有关复合伤输液的时间何时最为恰当有关复合伤输液的时间何时最为恰当? 这是至今仍有争议的问题。美国这是至今仍有争议的问题。美国Mattox 等对等对1 000 余余例穿透伤例穿透伤( 其中部分为复合伤其中部分为复合伤) 患者进展随机的立刻和患者进展随机的立刻和延

10、迟输液治疗比较。结果显示延迟输液治疗比较。结果显示, 早期、大剂量、快速的早期、大剂量、快速的输液并非对一切复合伤患者有益。输液并非对一切复合伤患者有益。3、输液的量和内容、输液的量和内容 在早期的战伤救治中在早期的战伤救治中, 曾给予曾给予数倍于失血量的晶体液数倍于失血量的晶体液, 虽然暂时获得扩容的效果虽然暂时获得扩容的效果, 但但以后组织水肿及肾功能不全等发生率很高。近年研讨以后组织水肿及肾功能不全等发生率很高。近年研讨阐明阐明, 输入全失血量或输入全失血量或1. 5 倍失血量的液体反而降低创倍失血量的液体反而降低创伤后的生存率。因此伤后的生存率。因此, 提出提出 控制复苏来治疗创伤失控

11、制复苏来治疗创伤失血性休克血性休克% 和和 允许的低血压复苏术允许的低血压复苏术% 概念概念,也就是也就是说说, 在出血得到控制以前在出血得到控制以前, 只需求将血压维持在保证重只需求将血压维持在保证重要脏器灌注的程度即可要脏器灌注的程度即可( 通常为收缩压通常为收缩压10. 64kPa) , 更更高的血压反而会呵斥失血添加高的血压反而会呵斥失血添加, 组织水肿加重组织水肿加重, 重要脏重要脏器功能受损器功能受损( 脑、肺等脑、肺等) 。复苏过程中。复苏过程中, 高渗盐、胶体高渗盐、胶体和血管扩张剂的同时运用对缓解微循环妨碍有很大益和血管扩张剂的同时运用对缓解微循环妨碍有很大益处处, 也有利于

12、缓解病理性氧供依赖性氧耗费。也有利于缓解病理性氧供依赖性氧耗费。4、合理选择给药途径、合理选择给药途径 静脉途径静脉途径 要求护士早期补液要求护士早期补液, 迅速建立迅速建立2 条以上条以上静脉通道静脉通道, 尽快恢复有效循环血量尽快恢复有效循环血量, 是抢救出血性休克的是抢救出血性休克的关键之一。抢救时留意关键之一。抢救时留意, 受伤的肢体不能输液受伤的肢体不能输液, 据静脉循据静脉循环血液分布环血液分布, 通路途中假设有严重的创伤所引起的静脉破通路途中假设有严重的创伤所引起的静脉破裂出血裂出血, 那么所输入的液体及全血不能迅速回流到心脏那么所输入的液体及全血不能迅速回流到心脏, 进入循环进

13、入循环, 这样就不能到达恢复有效循环血量的目的这样就不能到达恢复有效循环血量的目的, 应应思索如下的选择思索如下的选择: 下腹、腹部严重创伤出血患者下腹、腹部严重创伤出血患者, 应选用应选用前上臂静脉、头静脉、贵要静脉。前上臂静脉、头静脉、贵要静脉。 头、上肢或胸部外伤头、上肢或胸部外伤, 可选用大隐静脉。可选用大隐静脉。 颈内静脉置管是任何部位创伤的首选颈内静脉置管是任何部位创伤的首选, 因该处离心脏最近因该处离心脏最近, 输入的液体能迅速进入体循环输入的液体能迅速进入体循环, 到达到达添加有效循环的目的。外院曾报道添加有效循环的目的。外院曾报道1 例车祸所致复合伤例车祸所致复合伤伴骨盆骨折

14、的患者伴骨盆骨折的患者, 来院时神志不清来院时神志不清, 血压血压5. 32/ 0 kPa, 其中一路大隐静脉置管其中一路大隐静脉置管, 快速输入代血浆与平衡液快速输入代血浆与平衡液, 血压血压不见上升不见上升, 检查各循环部位无阻塞景象检查各循环部位无阻塞景象, 加快输液仍无济加快输液仍无济于事于事, 经改颈内静脉穿刺后经改颈内静脉穿刺后, 血压改善血压改善, 后检查发现后检查发现, 下腹下腹有多处静脉血管破裂有多处静脉血管破裂, 液体不能进入有效循环液体不能进入有效循环, 故血压不故血压不能上升能上升, 不能到达目的。临床实际证明不能到达目的。临床实际证明, 经过外周静脉和经过外周静脉和中

15、心静脉途径给药补液是最常见急救方式中心静脉途径给药补液是最常见急救方式, 静脉置管被临静脉置管被临床广泛运用。床广泛运用。 气管途径 已报道的经过气管途径用于急救的药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、异丙肾上腺素、纳洛酮、安定等。对于心搏骤停者, 可经过气管插管给予肾上腺素和阿托品。但气管给药有其特殊要求, 常规剂量的肾上腺素气管给药根本不起救治作用。10 倍常规剂量才有疗效, 大多药物气管给药的有效剂量根本上是静脉给药剂量的2 5 倍。另外气管给药也有局限性: 无论是晶体液还是胶体液均无法经过此途径给予; 一些药物对肺泡内皮细胞及呼吸道黏膜有毒性, 也无法经过气管途径给药。5、严密察看病情开展

16、、严密察看病情开展, 提高警惕性提高警惕性, 防止误导防止误导 留意察留意察看患者的神志、瞳孔、生命体征、尿量、皮肤黏膜色泽变看患者的神志、瞳孔、生命体征、尿量、皮肤黏膜色泽变化化, 及早发现休克早期病症。在临床护理中及早发现休克早期病症。在临床护理中, 常以血压来常以血压来判别患者能否存在休克判别患者能否存在休克, 这是很危险的这是很危险的, 在休克代偿期在休克代偿期, 脑脑外伤常表现为血压升高、脉搏变快而掩盖了内出血的例子外伤常表现为血压升高、脉搏变快而掩盖了内出血的例子是屡见不鲜的是屡见不鲜的, 也能够伤前有高血压史也能够伤前有高血压史, 伤后内出血伤后内出血, 使血使血压下降至正常范围

17、压下降至正常范围,实践上已处于休克形状的情况实践上已处于休克形状的情况; 搬动患搬动患者做各种特检以明确病情者做各种特检以明确病情, 由于多次搬动由于多次搬动, 检查时间太长检查时间太长, 致使患者死在检查台上。致使患者死在检查台上。6、防止各并发症发生、防止各并发症发生 维持正常的呼吸及供氧维持正常的呼吸及供氧 复合伤患者常因呼吸道梗复合伤患者常因呼吸道梗阻、血气胸所致的反常呼吸运动阻、血气胸所致的反常呼吸运动, 呵斥了不同程度缺氧。呵斥了不同程度缺氧。对有对有呼吸道梗阻者迅速去除呼吸道内分泌物呼吸道梗阻者迅速去除呼吸道内分泌物, 坚持气道通畅坚持气道通畅, 必要时给予气管插管必要时给予气管

18、插管, 呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。 减少感染减少感染, 减轻损伤减轻损伤 对于开放骨折或大面积对于开放骨折或大面积软组织损伤出血者软组织损伤出血者, 及时适当给予固定、清创、止血等处及时适当给予固定、清创、止血等处置置, 以免在搬运后加重骨折或损伤血管、神经及感染等。以免在搬运后加重骨折或损伤血管、神经及感染等。 严反复合伤、昏迷或骨盆骨折、尿道损伤的患者都要留置严反复合伤、昏迷或骨盆骨折、尿道损伤的患者都要留置导尿导尿, 坚持尿道通畅坚持尿道通畅, 及时察看尿量、性状及时察看尿量、性状, 以利病情察看以利病情察看和补液根据。和补液根据。! 留意对颅脑损伤合并胸腹伤的察看留意对颅脑损伤合并胸腹伤的察看, 昏迷昏迷患者不能诉说病情患者不能诉说病情, 尤其腹部刺激病症不明显尤其腹部刺激病症不明显, 极易忽视极易忽视了空腔脏器的损伤了空腔脏器的损伤, 一味追求纠正休克后再进展一味追求纠正休克后再进展, 往往会往往会失去手术良机。应在抗休克的同时失去手术良机。应在抗休克的同时, 及时做