骨与关节结核(大本)

1、第七十一章第七十一章 骨与关节结核骨与关节结核本次授课内容概要：本次授课内容概要：一、骨、关节结核病概论：一、骨、关节结核病概论： 1、一般发病情况、一般发病情况 2、骨、关节结核的病理分类、骨、关节结核的病理分类 3、骨、关节结核的并发症、骨、关节结核的并发症 4、症状表现及诊断、症状表现及诊断 5、治疗原则、治疗原则二、脊柱，髋关节结核病的表现二、脊柱，髋关节结核病的表现 及治及治第一部分：概述第一部分：概述本病特点：本病特点：是继发性病变是继发性病变发病慢，发病慢，病程长，病程长，合并症多，合并症多，治疗复杂，治疗复杂，后遗症多后遗症多 一、发病情况：一、发病情况：脊柱结核脊柱结核髋关节

2、结核髋关节结核膝关节结核膝关节结核其它部位结核其它部位结核50%32%8%10%(一一)、好发部位、好发部位一、发病情况：一、发病情况：(二二)、好发年龄：儿童及青壮年、好发年龄：儿童及青壮年 10岁以下儿童为：岁以下儿童为：37.5%； 2130岁者为：岁者为：24.5%； 1120岁者为：岁者为：22.2%；(三三)、发病性别：男性多于女性、发病性别：男性多于女性二、病因：二、病因：(一一)、发病机制：继发感染于结核病灶、发病机制：继发感染于结核病灶(二二)、致病菌：结核杆菌、致病菌：结核杆菌(三三)、感染途径：经血行感染、感染途径：经血行感染 邻近病灶蔓延邻近病灶蔓延 95%来自肺及胸膜

3、结核病灶来自肺及胸膜结核病灶(四四)、发病诱因：、发病诱因：1、机体抵抗力低下、机体抵抗力低下(虚弱多病、营养差、精神忧愁虚弱多病、营养差、精神忧愁)2、年龄因素、年龄因素3、慢性劳损因素、慢性劳损因素4、终末血管因素、终末血管因素三、病理：三、病理：（一）骨与关节病灶的形成（一）骨与关节病灶的形成原发病灶原发病灶(肺肺TB)单纯单纯骨骨TB单纯滑单纯滑膜膜TB全关节全关节TB穿破皮肤形成窦道穿破皮肤形成窦道（二）骨与关节结核类型（二）骨与关节结核类型：松质骨结核松质骨结核1、单纯结核阶段：单纯结核阶段：（1 1）、单纯骨结核：）、单纯骨结核： 松质骨结核松质骨结核 皮质骨结核皮质骨结核 干骺

4、端结核干骺端结核边缘型边缘型中心型中心型皮质骨结核皮质骨结核干骺端结核干骺端结核（）、单纯滑膜结核：（）、单纯滑膜结核：滑膜肿胀，充血，滑膜肿胀，充血，渗出增多等渗出增多等2 2、全关节结核：、全关节结核：单纯骨结核单纯骨结核 全关节结核全关节结核单纯滑膜结核单纯滑膜结核 全关节结核全关节结核2 2、全关节结核：、全关节结核：（三）骨与关节结核的晚期并发症：（三）骨与关节结核的晚期并发症：1、混合感染：、混合感染：2、截瘫：、截瘫：3、病理性骨折和脱位：、病理性骨折和脱位：4、关节畸形：、关节畸形：髋关节结髋关节结核早期畸形核早期畸形髋关节结髋关节结核晚期畸形核晚期畸形（三）骨与关节结核的晚期

5、并发症：（三）骨与关节结核的晚期并发症：( (一一) )、病史：、病史：现病史：发病缓慢，儿童常有夜啼现象现病史：发病缓慢，儿童常有夜啼现象既往史：既往史：接触史：接触史：( (二二) )、全身症状：、全身症状： 1 1、结核病全身中毒症状、结核病全身中毒症状 2 2、发展至全关节时症状明显、发展至全关节时症状明显三、临床表现：三、临床表现：（三）局部表现：（三）局部表现： 、疼痛：、疼痛： 、肿胀：、肿胀： 、功能障碍：、功能障碍： 、冷脓肿：寒性脓肿。、冷脓肿：寒性脓肿。 、窦道：、窦道： 、混合感染：症状：、混合感染：症状： 、畸形：、畸形： 、脊髓压迫症状：、脊髓压迫症状： 、关节积液

6、、肌肉萎缩等。、关节积液、肌肉萎缩等。髋关节结核冷脓肿髋关节结核冷脓肿流注至大腿外侧流注至大腿外侧、病史：、病史：、临床表现：、临床表现：、化验室检查：、化验室检查：4 4、病理检查加抗酸染色：、病理检查加抗酸染色：5 5、线检查：线检查：6 6、CTCT和和MRIMRI：7 7、超声：、超声： 四、诊断：四、诊断： 桡骨骨干结核：桡骨骨干结核：密度稍高，并有密度稍高，并有低密度影，骨干低密度影，骨干变形变形不规则囊状透亮区，不规则囊状透亮区，皮质消失，骨膜增皮质消失，骨膜增生，骨干变形生，骨干变形胫骨结核：胫骨结核：骨干上段破骨干上段破坏区内小块坏区内小块死骨死骨尺骨远端干尺骨远端干骺区病灶

7、周骺区病灶周围骨膜增生围骨膜增生大片骨质破坏，大片骨质破坏，部分硬化增白外部分硬化增白外侧侵及骨骺侧侵及骨骺滑膜结核：关节囊肿胀，内髁处侵蚀骨骺滑膜结核：关节囊肿胀，内髁处侵蚀骨骺关节积液，胫骨骨骺外侧骨质破坏关节积液，胫骨骨骺外侧骨质破坏关节间隙狭窄，关节间隙狭窄，关节面模糊，关节面模糊，细小缺损，骨细小缺损，骨质硬化质硬化肱骨头和关节肱骨头和关节盂均严重破坏，盂均严重破坏，多处钙化脓肿多处钙化脓肿及淋巴结。及淋巴结。股骨骨质大片破坏，股骨骨质大片破坏，起自股骨颈内侧，起自股骨颈内侧，关节囊肿胀隆起，关节囊肿胀隆起，附近骨质疏松。附近骨质疏松。髋关节结核：髋关节结核：A：髋关节间隙狭窄，髋臼

8、不规则增大，股骨头消失，：髋关节间隙狭窄，髋臼不规则增大，股骨头消失，部分股骨颈破坏，边缘硬化，股骨向上脱位，骨萎缩变细。部分股骨颈破坏，边缘硬化，股骨向上脱位，骨萎缩变细。B：6年后髋关节骨性强直愈合。年后髋关节骨性强直愈合。、病史：、病史：、临床表现：、临床表现：、化验室检查：、化验室检查：4 4、病理检查加抗酸染色：、病理检查加抗酸染色：5 5、线检查：线检查：6 6、CTCT和和MRIMRI：7 7、超声：、超声： 四、诊断：四、诊断：腰椎结核（中心型）腰椎结核（中心型） 鉴别诊断鉴别诊断： （1 1）、类风湿性关节炎）、类风湿性关节炎 （2 2）、化脓性关节炎）、化脓性关节炎 （3

9、3）、骨肿瘤）、骨肿瘤 （4 4）、骨关节梅毒）、骨关节梅毒五、治疗：五、治疗：（一）全身治疗：（一）全身治疗：、支持疗法：、支持疗法： 卧床休息卧床休息 加强营养加强营养、联合用药：、联合用药：、疗程要长：、疗程要长：、要注意药物毒性、要注意药物毒性。、药物治疗：、药物治疗：治愈标准：治愈标准：1、全身情况好，体温食欲正常、全身情况好，体温食欲正常2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合3、X线表现脓肿消失或钙化，无死骨，线表现脓肿消失或钙化，无死骨， 病灶边缘清晰病灶边缘清晰4、连续三次血沉正常、连续三次血沉正常5、起床活动一年保持上述四项指标不变、起床活动一年保

10、持上述四项指标不变（二）局部治疗（二）局部治疗： 、局部固定：、局部固定： 目的：目的：方法：石膏，牵引，夹板等。方法：石膏，牵引，夹板等。 、局部注射抗结核药物：、局部注射抗结核药物：错误错误正确正确“”形穿刺。形穿刺。(三三)、手术治疗：、手术治疗：1、手术适应症：、手术适应症：2、禁忌症：、禁忌症： 病灶内有较大的不易吸收死骨者病灶内有较大的不易吸收死骨者 病灶内及周围有较大脓肿者病灶内及周围有较大脓肿者 有窦道经久不愈合者有窦道经久不愈合者 脊柱结核有神经压迫症状者脊柱结核有神经压迫症状者 有其他脏器活动性结核者有其他脏器活动性结核者 有重要脏器疾病，不能耐受手术者有重要脏器疾病，不能

11、耐受手术者 有混合感染，中毒症状明显者有混合感染，中毒症状明显者 抗结核药物治疗无好转者抗结核药物治疗无好转者关节融合或人工关节置换关节融合或人工关节置换3、手术方法：、手术方法：结核病灶清除术结核病灶清除术第二部分：脊柱结核第二部分：脊柱结核一、发病情况：一、发病情况：腰腰椎椎结结核核胸胸椎椎结结核核颈颈椎椎结结核核骶尾椎骶尾椎结核结核发病情况发病情况（一）（一）椎体病灶的形成和发展：椎体病灶的形成和发展：、中心型：、中心型：二、病理：二、病理：成人成人儿童儿童、边缘型：、边缘型：后侧后侧前侧前侧（二）脓肿的形成和发展：（二）脓肿的形成和发展：1、脓液继续剥离椎体骨膜，形成一个广泛脓液继续剥

12、离椎体骨膜，形成一个广泛 的椎旁脓肿。的椎旁脓肿。胸椎结核广胸椎结核广泛椎旁脓肿泛椎旁脓肿2、沿组织间隙向远处扩散，在较远的地方沿组织间隙向远处扩散，在较远的地方 形成脓肿。形成脓肿。颈椎结核咽颈椎结核咽后壁冷脓肿后壁冷脓肿腰椎结核腰腰椎结核腰背部冷脓肿背部冷脓肿（三）畸形的产生和发展：（三）畸形的产生和发展： 脊柱后凸畸形脊柱后凸畸形三、临床表现：三、临床表现：（一）全身症状：（一）全身症状：（二）局部症状及体征（二）局部症状及体征：、疼痛：、疼痛：、姿势异常：拾物试、姿势异常：拾物试验阳性。验阳性。 拾物试验拾物试验、脊柱畸形：、脊柱畸形：、寒性脓肿：、寒性脓肿：、脊髓受压现象：、脊髓受压

13、现象：胸椎结核致脊柱后凸畸形胸椎结核致脊柱后凸畸形（三）线改变：（三）线改变： 、生理弧度的改变：、生理弧度的改变： 、椎体形状的改变：、椎体形状的改变： 、椎间隙变窄或消失、椎间隙变窄或消失; ; 、冷脓肿阴影存在：、冷脓肿阴影存在：T10椎体塌陷，边缘不齐，上椎间隙狭窄，椎旁脓肿椎体塌陷，边缘不齐，上椎间隙狭窄，椎旁脓肿腰椎结核（边缘型）：腰椎结核（边缘型）：相邻边缘模糊，骨质相邻边缘模糊，骨质破坏，椎间隙狭窄破坏，椎间隙狭窄L3L4L2L3腰椎结核（边缘型）：腰椎结核（边缘型）：骨质破坏呈局限性缺骨质破坏呈局限性缺损，椎间隙狭窄损，椎间隙狭窄L3L2L2-3椎体破坏，相椎体破坏，相嵌，椎

14、间隙消失，嵌，椎间隙消失，周围小块死骨周围小块死骨T9、T10严重严重破坏致后突破坏致后突畸形畸形T11C4结核致结核致后突畸形，后突畸形，咽后壁脓肿咽后壁脓肿T10L3结核，椎体变结核，椎体变形，椎间隙消失，可形，椎间隙消失，可见腰大肌脓肿钙化见腰大肌脓肿钙化椎旁脓肿椎旁脓肿（四）、（四）、CT、MRI检查：检查：T12及及L1椎体结核：椎体结核： T12近完全破坏，骨片突向椎旁近完全破坏，骨片突向椎旁及椎管，及椎管， L1前部及后部溶骨性前部及后部溶骨性破坏，边缘硬化破坏，边缘硬化T12L1T12L1L1C6椎体右侧半破坏，椎前及椎旁寒性脓肿椎体右侧半破坏，椎前及椎旁寒性脓肿T8、9、10

15、椎体结核椎体结核胸椎结核胸椎结核 A矢状面矢状面T1加权像：第八、九胸椎椎加权像：第八、九胸椎椎 体破坏、楔形体破坏、楔形变，椎间隙消失，椎体融变，椎间隙消失，椎体融 合，椎前和椎后脓肿形成，合，椎前和椎后脓肿形成，硬膜囊及脊硬膜囊及脊 髓受压移位髓受压移位 BT2加权像：破坏的椎加权像：破坏的椎 体呈高低混杂信号，脓肿呈体呈高低混杂信号，脓肿呈高信号高信号 韧带下型结核韧带下型结核 A冠状面冠状面T1加权像：右腰大肌脓肿信号不均加权像：右腰大肌脓肿信号不均(白箭白箭)，其内可见更低的信号，第，其内可见更低的信号，第一腰椎至第三腰椎椎体右侧缘邻近脓肿处可见局限性的低信号灶，一腰椎至第三腰椎椎体

16、右侧缘邻近脓肿处可见局限性的低信号灶， 左侧腰大肌影左侧腰大肌影清晰清晰 BT2加权像：脓肿呈高信号，信号不均，边缘尚清加权像：脓肿呈高信号，信号不均，边缘尚清(白白 箭箭)，第一腰椎至第三腰，第一腰椎至第三腰椎椎体右侧缘小片状高信号椎椎体右侧缘小片状高信号 L4、5椎体结核伴腰椎体结核伴腰大肌脓肿形成大肌脓肿形成枢椎椎体枢椎椎体结核伴咽结核伴咽后脓肿形成后脓肿形成四、诊断与鉴别诊断：四、诊断与鉴别诊断： 原发病灶史症状线实验室检原发病灶史症状线实验室检查查 确诊：细菌学或病理学检查确诊：细菌学或病理学检查五、治疗：五、治疗： （一）全身治疗：（一）全身治疗： （二）手术治疗：（二）手术治疗：

17、目的：目的：减压、融合减压、融合方法：方法：1 1、病灶清除术：、病灶清除术：2 2、脊柱融合术：、脊柱融合术：3 3、脊柱结核合并截瘫的手术治疗：、脊柱结核合并截瘫的手术治疗：胸椎结核后路病灶清除术胸椎结核后路病灶清除术手术切口手术切口分离肌肉、软组织分离肌肉、软组织分离至肋骨分离至肋骨切除部分肋骨切除部分肋骨胸椎结核后路病灶清除术胸椎结核后路病灶清除术吸除椎旁脓肿的脓液吸除椎旁脓肿的脓液结扎血管进入病灶结扎血管进入病灶胸椎结核后路病灶清除术胸椎结核后路病灶清除术刮除死骨及肉芽组织刮除死骨及肉芽组织植骨支撑融合植骨支撑融合胸椎结核后路病灶清除术胸椎结核后路病灶清除术五、治疗：五、治疗： （一

18、）全身治疗：（一）全身治疗： （二）手术治疗：（二）手术治疗：目的：目的：减压、融合减压、融合方法：方法：1 1、病灶清除术：、病灶清除术：2 2、脊柱融合术：、脊柱融合术：3 3、脊柱结核合并截瘫的手术治疗：、脊柱结核合并截瘫的手术治疗：脊柱融合术脊柱融合术（前路）（前路）“T”形植骨形植骨充填植骨充填植骨“立柱立柱”植骨植骨鱼鳞状植骨鱼鳞状植骨脊柱融合术脊柱融合术（后路）（后路）五、治疗：五、治疗： （一）全身治疗：（一）全身治疗： （二）手术治疗：（二）手术治疗：目的：目的：减压、融合减压、融合方法：方法：1 1、病灶清除术：、病灶清除术：2 2、脊柱融合术：、脊柱融合术：3 3、脊柱结核合并截瘫的手术治疗：、脊柱结核合并截瘫的手术治疗：后外侧减压后外侧减压后侧减压后侧减压病灶清除，减压并植骨融合病灶清除，减压并植骨融合前外侧减压前外侧减压前侧减压前侧减压病灶清除，减压并植骨融合病灶清除，减压并植骨融合第三部分：髋关节结核第三部分：髋关节结核一、临床表现与诊断：一、临床表