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文档简介

1、编号：晋开建安字（）第号晋中经济开发区建筑工程安全施工措施审查备案表工程名称工程地点建设单位（章）填表日期年月日填报说明一、用钢笔、碳素笔填写，字迹清楚。二、加盖印章时应使用公章，责任人签字严禁代签。三、本表一式四份：建设、施工、备案、办理施工许可各一份。四、另需提供的书面材料：1、项目负责人和安全员的安全生产考核合格证原件和复印件。2、施工单位特种作业人员操作证原件和复印件。3、安全生产费用支付凭证及使用计划。4、建筑施工安全专项方案或措施（临时用电、高处临边防护 等方案）。5、建筑工程施工人员意外伤害保险合同（保险单）。一、工程基本情况工程名称工程地址结构类型层数建筑面积（规模）造价开工时

2、间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级和证号项目负责人电话设计单位资质等级和证号项目负责人电话监理单位资质等级和证号总监理工程师电话施工单位资质等级和证号安全生产许可证证号电话项目负责人执业等级和证号安全生产考核合格证号电话备注二、施工单位法人代表、项目负责人及专职安全管理人员名单序号姓名性 别年龄岗位资格 证号考核证号电话三、工程监理人员名单序 号姓名性 别年 龄职务资格 证号电话四、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电话五、施工单位特种作业人员名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证 日期六、计划进场起重机械设备及施工机具一览表序 号设备 名称规格 型号台 数生产 厂家生产许 可证号产品合格 证号检测 报告安全 状况建设单位意见（盖章）项目负责人签字：年 月 日监理单位意见（盖章）总监理工程师签字：年 月 日施工企业意见（盖章）企业

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