系统性红斑狼疮诊断及治疗补钙

1、系统性红斑狼疮的系统性红斑狼疮的诊断及治疗诊断及治疗概概 念念 系统性红斑狼疮是一种多系统、多器系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。官受累的全身性自身免疫病。 * 临床表现复杂，多系统损害。临床表现复杂，多系统损害。 * 血清中有多种自身抗体。血清中有多种自身抗体。 * 患病率为患病率为4070/10万人，男女之比万人，男女之比 为为1:913。发病高峰为生育期。发病高峰为生育期。发病原因发病原因、感染因素：细菌、病毒等、感染因素：细菌、病毒等、自身免疫紊乱、自身免疫紊乱、环境因素：如紫外线、化学物质、环境因素：如紫外线、化学物质、遗传因素、遗传因素、性激素失调、性激素失

2、调与与sle相关的环境因子相关的环境因子肯定有关的：肯定有关的： 紫外线、紫外线、感染（感染（细菌，病毒细菌，病毒）很可能有关的：很可能有关的： 化学物质：化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂肼类、酒石酸、食物色素、染发剂 (含芳香族胺含芳香族胺) 、 其他芳香族胺其他芳香族胺 食食 物：物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风）含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风） 含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物）含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物） 含含l-刀豆素的（苜蓿，豆荚类）刀豆素的（苜蓿，豆荚类） 精神因素：精神因素：心理压力心理压力可能有关的：可能有关的： 烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯，烟

3、草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯， 石棉，硅石，石棉，硅石， 硅酮多聚物，免疫接种硅酮多聚物，免疫接种遗传因素与遗传因素与sle的关系的关系1. 家族发病的倾向家族发病的倾向2. 同卵双生子同卵双生子sle患病率患病率25-70%3. 异卵双生子异卵双生子sle患病率患病率1-3%4. hla、tcr基因参与基因参与 * 普通人群普通人群40-50/10万人万人与与sle相关的基因相关的基因1. hla-i： hla-dqa a , dqb b, dqw5,6 (与自身抗体有关）与自身抗体有关）2. hla-ii： hla-dr2 , hla-dr33. hla-iii: c1、 c1q、c1

4、r/s、c4、c2缺乏，缺乏， tnf-a a表达减低表达减低4. tcr: vb b2,75. 自身免疫基因：自身免疫基因：？sle的细胞免疫异常的细胞免疫异常1. th2活化增强活化增强(il6, il10增加增加) 致体液免疫增强致体液免疫增强2. th1活化减低活化减低(il6, zfn 减少减少) 致细胞免疫增强致细胞免疫增强3. cd4+ cd45ro+细胞减少细胞减少4. cd4- cd8- t细胞减少细胞减少5. b细胞功能亢进：细胞功能亢进： cd5+ b细胞增加细胞增加系统性红斑狼疮的发病机制系统性红斑狼疮的发病机制免疫系统免疫系统遗传遗传环境因素环境因素体液免疫体液免疫自

5、身免疫异常自身免疫异常抗原抗原性激素性激素细胞免疫细胞免疫t抑制细胞抑制细胞t辅助细胞辅助细胞“失能失能”细胞因子细胞因子b细胞细胞自身抗体产生自身抗体产生免疫复合物形成免疫复合物形成sle发病发病系统性红斑狼疮的临床表现系统性红斑狼疮的临床表现(1)疲劳疲劳发热发热消瘦消瘦关节炎关节炎关节痛关节痛皮肤损害皮肤损害光过敏光过敏黏膜损害黏膜损害脱发脱发胸膜炎胸膜炎肺损害肺损害心包炎心包炎症症 状状 发病时发病时 (%) 病程中病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423雷诺现象雷诺现象血小板减少血小板减少心肌炎心肌炎血管炎血管炎肾损害

6、肾损害肾病综合征肾病综合征中枢神经受损中枢神经受损胃肠道病变胃肠道病变胰腺炎胰腺炎淋巴结肿大淋巴结肿大肌炎肌炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮的临床表现的临床表现(2)症症 状状 发病时发病时 (%) 病程中病程中(%)33212338524181163606356741154452323系统性红斑狼疮的自身抗体系统性红斑狼疮的自身抗体抗抗 体体 敏感性（敏感性（%） 特异性（特异性（%）抗核抗体抗核抗体 (ana)dsdna抗体抗体组蛋白抗体组蛋白抗体核蛋白抗体核蛋白抗体sm抗体抗体 u1-rnp抗体抗体ss-a (ro) 抗体抗体ss-b (la) 抗体抗体磷脂抗体磷脂抗体类风湿因子类风湿因子

7、pcna抗体抗体膜膜dna抗体抗体核小体抗体核小体抗体抗端粒酶抗体抗端粒酶抗体809550509987-947040753095979287997030-8058255025-351520-40255808571sle的分类诊断标准的分类诊断标准 (acr, 1997)1、颊部红斑、颊部红斑2、盘状红斑、盘状红斑3、光过敏、光过敏4、口腔溃疡、口腔溃疡5、关节炎、关节炎6、浆膜炎：、浆膜炎： 胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎7、肾损害：、肾损害： 尿蛋白尿蛋白0.5/24小时或小时或3+或细胞管型或细胞管型8、神经系统异常：、神经系统异常：抽搐或精神病抽搐或精神病9、血液学异常：、血液学异常： 溶

8、贫或白细胞溶贫或白细胞4000/mm3 或淋巴细胞或淋巴细胞1500或血小板或血小板 103/mm310、免疫学异常：、免疫学异常： dsdna抗体抗体+或抗心磷脂抗体或抗心磷脂抗体+ 或或sm抗体抗体+11、抗核抗体阳性、抗核抗体阳性* 以上以上11项中先后或同时至少项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。项阳性者可诊断。 敏感性敏感性97 、特异性、特异性89狼疮活动性标准狼疮活动性标准1、关节炎、关节炎 非侵蚀性关节炎非侵蚀性关节炎2、实验室检查异常、实验室检查异常 le细胞阳性细胞阳性 白细胞白细胞5 rbc/高倍视野高倍视野判断标准判断标准定定 义义 who狼疮肾炎分类标准狼疮肾炎分类标

9、准 (1989)i类类 正常正常 a 无改变（以所有方法检查）无改变（以所有方法检查） b 光镜正常，但电镜或免疫荧光检查有沉积光镜正常，但电镜或免疫荧光检查有沉积ii类类 单纯系膜性肾炎单纯系膜性肾炎 a 系膜增宽和系膜增宽和/或轻度细胞增生；或轻度细胞增生；b 中度细胞增生中度细胞增生iii类类 局灶性肾炎局灶性肾炎 a 局灶节段性肾炎局灶节段性肾炎 a“活动性活动性”坏死性病变；坏死性病变；b “活动性活动性”及硬化性病变及硬化性病变 b 局灶增殖性肾炎局灶增殖性肾炎 a“活动性活动性”坏死性病变；坏死性病变；b “活动性活动性”及硬化性病变及硬化性病变iv类类 弥漫增殖性肾炎弥漫增殖性

10、肾炎 a 无节段性病变；无节段性病变；b 有有“活动性活动性”坏死性病变坏死性病变 c 有有“活动性活动性”及硬化性病变；及硬化性病变；d 有硬化性病变有硬化性病变v类类 弥漫性膜性肾病弥漫性膜性肾病 a 单纯膜性肾病；单纯膜性肾病；b 伴伴ii型病变型病变 c 伴伴iii型病变；型病变； d 伴伴iv型病变型病变vi类类 进展性硬化性肾炎进展性硬化性肾炎 (148例肾穿结果例肾穿结果) sle误诊的原因误诊的原因1. 相关知识较少及警惕性不足相关知识较少及警惕性不足2. 不典型病例不典型病例. 如如ra-like，itp-like。3. 忽视病史及非特异性化验忽视病史及非特异性化验. 如口腔

11、溃疡，如口腔溃疡，c3，血小板减少，血小板减少4. 过多依赖实验室化验。过多依赖实验室化验。 如如ana系统性红斑狼疮的治疗原则系统性红斑狼疮的治疗原则1、早期治疗、早期治疗2、方案及剂量个体化、方案及剂量个体化3、联合治疗、联合治疗4、病人教育、病人教育系统性红斑狼疮的治疗方法系统性红斑狼疮的治疗方法1、非甾体抗炎药、非甾体抗炎药2、抗疟药、抗疟药3、糖皮质激素、糖皮质激素4、免疫抑制剂、免疫抑制剂5、免疫净化、免疫净化6、干细胞移植、干细胞移植7、基因治疗、基因治疗8、中药治疗、中药治疗9、其他、其他双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克羟氯喹、氯喹羟氯喹、氯喹强

12、的松、氢化考的松、甲强龙强的松、氢化考的松、甲强龙环磷酰胺、骁悉、环孢素环磷酰胺、骁悉、环孢素a、甲氨蝶呤、甲氨蝶呤、来氟米特、来氟米特、fk506、硫唑嘌呤、长春新碱、硫唑嘌呤、长春新碱血浆置换、双滤过法、免疫吸附法血浆置换、双滤过法、免疫吸附法外周血干细胞移植外周血干细胞移植il11等等雷公藤等雷公藤等达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白sle治疗的药物选择治疗的药物选择发热发热浆膜炎浆膜炎关节炎关节炎皮损皮损肌炎肌炎肾炎肾炎血管炎血管炎神经精神症状神经精神症状心肌炎心肌炎狼疮肺炎狼疮肺炎血液系统血液系统 溶血性贫血溶血性贫血 血小板减少血小板减少脾肿大脾肿大淋巴结肿大淋巴

13、结肿大 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +nsaids 抗疟药抗疟药 糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂+ + 有指征；有指征； 无指征；无指征；sle治疗方案的选择治疗方案的选择1. 氯喹氯喹/羟氯喹：羟氯喹：0.25/0.2 bid。适于轻症患者。适于轻症患者2. 氯喹氯喹/羟氯喹羟氯喹+nsaid：轻症及有关节、肌肉轻症及有关节、肌肉 症状者症状者3. 激素：激素：15-40mg, qd。渐减量。全身症状重，。渐减量。全身症状重， 但无脏器受损者。但无脏器受损者。4. 激素激素+免疫抑制剂：免疫抑制剂： 强的松：强的松：15

14、-80mg, qd。渐减量。渐减量。 环磷酰胺：环磷酰胺：200-800mg 静滴静滴, 2-4周周5. 新型免疫抑制剂：新型免疫抑制剂： 骁悉骁悉 0.5g, tid；爱若华；爱若华 10-20mg, bid6. 免疫净化及干细胞移植免疫净化及干细胞移植7. 试验治疗：试验治疗：多肽、单抗、细胞疫苗、多肽、单抗、细胞疫苗、dheasle治疗中环磷酰胺的应用治疗中环磷酰胺的应用传统用法：传统用法： 200-800mg静滴，静滴，2-4周一次；周一次； 100mg，口服，口服，1次次/日日。小冲击：小冲击： 400mg静滴，静滴， 2周一次，连续周一次，连续3月后改月后改 4周一次，连续周一次，

15、连续3月，每月，每2月一次。月一次。 (1) 出血性膀胱炎很少发生（出血性膀胱炎很少发生（1%），而国外达），而国外达5-10%。 (2) 致癌：不肯定。本院尚无发生者。致癌：不肯定。本院尚无发生者。 (3) 恶心，脱发，白细胞减少。恶心，脱发，白细胞减少。骁悉（霉酚酸酯）骁悉（霉酚酸酯）作用机理：作用机理：通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷 形成，而影响形成，而影响dna的合成。的合成。临床应用：临床应用：sle、狼疮性肾炎、狼疮性肾炎、 iga肾病、器官移植肾病、器官移植用用 法：法：1.5g/d，2-3个月后改个月后改1.0g/d，连续，连续3-6个个

16、月后可改维持量（月后可改维持量（0.75-1.0g/d）。）。 疗效评价：疗效评价：可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对 较少。较少。 骁悉骁悉(1-1.5g/d) +甲强龙甲强龙(1g/d) ctx （0.75-1g/m2）+甲强龙甲强龙 骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。不良反应：不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶 升高。升高。 sle患者妊娠及围产期激素的应用患者妊娠及围产期激素的应用缓解期和稳定期妊娠缓解期和稳定期妊娠妊娠期发病妊娠期发病分娩中分娩中分娩后分娩后强的松强的松

17、 10mg/日日增加强的松剂量控制病情增加强的松剂量控制病情分娩时甲强龙分娩时甲强龙60mg产后第二天甲强龙产后第二天甲强龙40mg，第三天恢复产前剂量，至第三天恢复产前剂量，至少少10mg/日维持日维持6周周妊娠和疾病状态妊娠和疾病状态激素剂量激素剂量免疫净化对难治性免疫净化对难治性sle治疗作用的评价治疗作用的评价 1. 疗效：疗效： 免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性sle有明有明 显疗效，副作用少。显疗效，副作用少。 2. 适应症：适应症：严格选择适应症严格选择适应症 (正规治疗无效正规治疗无效, 免疫球蛋免疫球蛋 白明显增高白明显增高, 多种自身抗体阳性多种

18、自身抗体阳性, 非晚期患非晚期患 者者, 无重要脏器受累等无重要脏器受累等)。 3. 方法：方法： 1次次/w4 - 8；或每日一次；或每日一次3。 4. 联合治疗：联合治疗：联合免疫抑制剂治疗联合免疫抑制剂治疗, 如如ctx小冲击，小冲击， 既有近期疗效，又可能取得远期的效果。既有近期疗效，又可能取得远期的效果。 d. furst, a&r, 1999 j. bertram, j rheum.1999 b. weissman, j rheum. 2000多肽多肽/ /疫苗类制剂疫苗类制剂1. t细胞疫苗细胞疫苗 已完成已完成6例，效果良好，无明显不良反应。例，效果良好，无明显不良反应。2. hla-dr4/dr1多肽多肽 对关节肿痛及晨僵效果良好对关节肿痛及晨僵效果良好, 患者耐受较好患者耐受较好 (1.3, 4, 13mg, 皮下注射皮下注射, 1次次/ 6-8周周)。 clair, j rheum, 20003. tcr-vb b疫苗疫苗 ir501 (vb