浅谈对三叉神经损害疾病患者的诊疗心得

1、浅谈对三叉神经损害疾病患者的诊疗心得田素云（大兴安岭地区第二人民医院165000）【中图分类号1r745.1+1c文献标识码a文章编号】1672-5085 （2012 ） 18-0219-03 【关键词】三叉神经损害 诊断 治疗三叉神经运动核位于桥脑，其传出神经纤维离开颅底穿过卵圆孔支配咀 嚼肌，单侧损害较难判断，由于翼状肌无力，张口时下颌骨偏向同侧，同侧咬肌 和颍肌萎缩。双侧损害时明显表现为下颌骨悬张无力。三支周围性感觉支，第一支（眼支）穿过海绵窦，经过眶上裂进入眼眶， 支配前额和头皮。第二支（上颌支）经海绵窦穿下部过圆孔。第三支（运动纤维）穿 过卵圆孔。而口腔、舌前和牙龈由下两个感觉支支配

2、。任何感觉缺失的分布类型， 可提示病灶所在：脑干内或附近的病灶，可引起三个分支分布区的麻木。一、三叉神经损害【定位诊断精要】1. 延髓（只有疼痛丧失），如延髓空洞症、肿瘤。2. 桥脑（疼痛和触觉缺失，伴有或不伴有运动丧失），如多发性硬化、肿 瘤和脑卒中。3. 小脑桥脑角，包括三叉神经瘤。4. 颅底感觉和（或）运动功能丧失：脑膜炎；恶性脑膜炎；结节病；脑膜 血管梅毒；鼻咽癌；脊索瘤；转移瘤。5. 裁页骨岩尖部（gradenigo综合征）。6. 海绵窦损害（通常影响第1支，但有时影响第2感觉支）a7眶上裂（只影响第1感觉支）。8. 眼眶肿瘤（或蜂窝织炎影响第1分支）。9. 下颌骨，如肿瘤、感染（只

3、影响第3感觉支）。10. 格林巴利综合征和其他周围神经病，运动比感觉缺失更明显。11带状疱疹（通常发生于第1感觉支）。12 .脊髓灰质炎（只影响运动分支）。13.头颅创伤。14 .孤立的三叉神经感觉支病变。15 .三氯乙烯中毒。16.有机汞中毒。【经验指导】1 舌神经为三叉神经的下颌神经的一个终支，从颍下窝向前入下颌下区, 在上缩肌起点下走行，在下颌舌骨肌附着处行进。其与后磨牙相邻，在第三磨牙 拔除时舌神经易于受损，必须充分地注意。2面部皮肤由三叉神经的三个分支的感觉神经支配。但注意下颌角处有 一小块区域皮肤不是三叉神经的感觉神经纤维支配，而是由耳大神经支配（c2和 c3）。这在临床神经系统定

4、位诊断上有重要意义。如在这个小块区域内出现一侧 针刺觉减退伴有下肢的上运动神经元损害，则应考虑颈段脊髓压迫症。3. 检查三叉神经运动功能是让患者咬紧牙齿，可触颍肌及咬肌，若三叉 神经下颌分支完好，则两肌收缩有力。4 三叉神经感觉根完全切断或三叉神经节损害可引起损害侧面部及头皮前部，耳廓的皮肤和眼球部的感觉丧失，鼻、口和舌前2 / 3黏膜的感觉丧失。5三叉神经脊束核损害（核型），主要为分离性感觉障碍，即痛、温觉障 碍而触觉存在，该核不完全损害时则出现节段性痛、温觉障碍，当脊束核上部发 生病变时，出现同侧口鼻周围痛、温觉障碍，三叉神经脊束核与面部感觉的解剖 分布关系如“洋葱皮样”。这种损害常伴有脊

5、束核邻近结构的损害，故同时可岀 现延髓腹外侧部和颈髓上部损伤的表现，其多见于脊髓空洞症。6.三叉神经受刺激吋，可发生三叉神经痛，这可以在三支中的任何一支 单独发生或两支、三支合并发生。其原因不明，在妇女中相对常见。患者在下颌 支与上颌支相应支配的区域上，可有一种极度的难以忍受的发作性剧烈疼痛，不 过在眼支则较少发生。疼痛可因触及面部某一点诱发，即所谓扳机点。患者也可 受冷风吹、刷牙洗脸、进食、咀嚼等促发。三叉神经痛的外科治疗有：在局麻下 于额弓内下的口角下方23cm处，通过卵圆孔将无水酒精注入半月神经节；或 在中颅凹行三叉神经下颌支感觉根进行切除术等。7下颌肌肉无力也可由肌病，重症肌无力或运动

6、神经元病引起。二、孤立的三叉神经感觉病这种状态罕见，患者面部可有小片状的感觉麻木区，并可扩展到一支神 经的整个分布区；再到邻近分支，这往往可能为颅底肿瘤的表现。如果整个面部 变得麻木不适，首先岀现于一侧，有吋另一侧也岀现，如第一分支受累还伴角膜 反射减弱，严重的感觉缺失可导致鼻周围或角膜溃疡，味觉也可能受损。一些患 者可伴有系统性硬化，混合性结缔组织病或其他胶原性疾病。临床上对此种症状 的患者需进行适当的影像学检查和脑脊液检查，以排除颅底肿瘤。必要时重复进 行检查，对患者病情进行动态观察。三、gradenigo综合征又称岩尖综合征，是外展神经麻痹伴同侧面部和（或）耳部疼痛及三叉神 经感觉缺失，

7、其原因是由于颍部岩尖部的炎症或赘生物形成。通常由于中耳炎、 慢性乳突炎的炎症向颅内发展，破坏颖骨岩部尖端，或由于岩尖部肿瘤或外伤所 致。【诊断精要】1眼球内斜视；2. 同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退；3. 脑膜炎症状、体征。如脑神经损害，且有鼻部症状，应想到鼻咽癌的可能，查颅底ct容易 进行鉴别。四、海绵窦和眶上裂损害此处损害引起第iii、第iv、第v脑神经麻痹，并有三叉神经第一分支感 觉受损（如病变在后下部则偶可有第二分支受损），及视交叉和视神经压迫。【诊断精要】引起海绵窦和眶上裂损害的原因有：1中瘤性(1) 垂体腺瘤/垂体卒中。(2) 蝶翼脑膜瘤。(3) 鼻咽癌。(4) 肿瘤转

8、移。(5) 恶性脑膜炎。2.血管性颈动脉虹吸部或眼动脉动脉瘤。(2) 颈动脉海绵窦痿。(3) 海绵窦血栓形成。3 炎症性急性和慢性脑膜炎。(2) 结节病。(3) tolosa-hunt 综合征。【经验指导】以上几种损害均可引起眶上和眶内的疼痛。如果有静脉梗阻，就会出现 眼球突出，巩膜外血管扩张，及随后岀现视乳头水肿等征象。对这个部位的准确 诊断需要高质量x线平片，及ct强化或mri、颈动脉造影和csf检查。五、海绵窦血栓形成这种疾病通常由于来自副鼻窦、面部和眼眶的化脓引起扩散(葡萄球菌, 链球菌，毛霉菌病)所致。【诊断精要】(1) 眼睛和面部周围的疼痛。(2) 结膜和眼睑水肿，巩膜外层变红。(

9、3) 眼球突出。(4) 动眼神经、滑车神经、外展神经损害伴三叉神经第一和第二感觉分支受累。(5) 视乳头水肿，视力下降和全盲。血栓形成可扩散至对侧海绵窦和其他硬脑膜窦，化脓性炎症也可扩散引 起细菌性脑膜炎或硬膜下积脓。患者可有临床感染的证据及全身性症状。【治疗精要】针对病因治疗，包括抗生素治疗，抗凝治疗及溶栓治疗。六、颈动脉海绵窦痿颈内动脉及其脑膜枝穿过海绵窦，浴于静脉血中，一旦这些动脉破裂, 便直接导流于海绵窦，窦内压力增加，首先出现外展神经损害，而排列在窦外壁 的动眼、滑车神经亦首先受累，而视神经和上颌神经将随之受累。【诊断精要】颈动脉一海绵窦痿分为外伤性和自发性，两者之比均为3： 1,男

10、多于 女。可由于以下情况所致：1硬膜的动静脉畸形破裂。2.海绵窦内颈动脉的动脉瘤破裂。3闭合性头部损伤，穿透性损伤。4. 自发性，发生于老年人。5. ehlers-danlos 综合征。6. 弹性纤维假黃瘤。患者表现有突然发作的单侧眼球搏动性突岀，并在眶上患者自己能听到 血管性杂音。眼部听诊可闻及特征性血管鸣，压迫同侧颈动脉吋，血管鸣减弱或 消失。也可有同侧眼眶疼痛、视乳头水肿、球结膜水肿和单眼视力丧失。可累及 第iii、第iv、第vi脑神经及三叉神经第一支或可能有第二支。眼部彩色超声波检查可见同侧眼上静脉扩张，伴反向动脉化血流，同侧 颈内动脉高血流量，舒张期血流增加，平均流速增加。眶内软组织

11、肿胀。ct示 眼上静脉扩张，内、外直肌一致性肿大，海绵窦膨大，均提示海绵窦痿的存在。dsa清楚显示颈内动脉与海绵窦的关系，是确诊的最主要手段。【经验指导】颈动脉海绵窦痿本身很少导致死亡，其预后与病情及治疗方法有关。 痿口极小者，可有5%10%患者不治自愈，如不治疗，将有1/4的患者失明。 采用理想的手术方法，可使85%90%患者的搏动性突眼及颅内杂音消失；有 的患者术后可复发或留有不同程度突眼及颅内杂咅。七、tolosa-hunt综合征这种综合征极少见。【诊断精要】本病特征是亚急性发作的剧烈的单侧眼眶痛，伴随第3第4、第6脑神 经三叉神经第一感觉支或第二感觉支损害，及单眼视力丧失并有吋伴血沉快

12、。用 泼尼松龙治疗(80mg/d),几天内就可正常抑制症状。但在这种治疗前需进行海绵 窦区和眼眶的ct与mri检查，以及颈动脉造影和csf检查，以排除引起这种相 同综合征的其他疼痛性炎性和肿痛性的疾患。如颈内动脉瘤、眼肌麻痹型偏头痛、 糖尿病性眼肌麻痹、海绵窦血栓或肿瘤、眶部肌炎和三叉神经痛等疾病。tolosa-hunt综合征的腰椎穿刺及影像学检查异常率低，少数可有脑脊 液蛋白及免疫球蛋白轻度升高，而细胞数正常。mri检查也可发现海绵窦异常信 号。但缺乏特异性。【治疗精要】需长期小剂量激素持续治疗。密切随访，以免影响其他原因的治疗。有 些病例最后可能证明是由于眶后和(或)眶内慢性炎症引起。经过激素系统治疗后，临床症状及影像异常信号的恢复可以作为该病的 诊断标准之一，临床上需要注意与淋巴瘤、血管炎等其他疾病鉴别。【经验指导】本综合征有自行缓解及复发倾向。其中头痛和眼部症状可以自行缓解。 脑神经损害恢复相对较缓慢，可复发，复发的眼肌麻痹可前后表现不同，左右 交替发病。【鉴别诊断】1多脑神经炎。2 与海绵窦血栓形成的鉴别是后者有原发病灶及严重的感染中毒症状。3与眶尖综合征的鉴别是后者的眼球突出更明显，无缓解与复发现象及 有视神