第1项：餐饮服务许可证申请书

1、新发延续备案餐饮服务许可证申请书中请单位（公章）申请日期年月日青岛市食品药品监督管理局制填表说明一、木申请表从青岛政务网下载。二、本中请书由中请者填写后交市政府行政审批服务大厅食品药品监督管理局窗口。三、申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。四、所冇申报资料应用a4规格纸张打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2 号黑体字）。五、已登记注册的单位所有资料应逐页加盖申请单位公章或骑缝章，未登记注册单位的申报资料须 由申请单位法定代表人（业主、负责人）逐页签字。六、中报资料要按顺序排列成册，一式两份。七、餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：

2、（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、li餐、韩餐等）为主 要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。1. 特人型餐馆：是指经营场所使川面积在3000 nf以上（不含3000 m2）,或者就餐座位数在1000屎以 上（不含1000座）的餐馆。2. 大型餐馆：是指经营场所使用面积在5003000 m2 （不含500 nf,含3000 m2）,或者就餐座位数在 2501000廉（不含250廉，含1000廉）的餐馆。3. 中型餐馆：是指经营场所使用面积在150500 nf （不含150 m2,含500 m2）,或者就餐座位数在 75250座（不含75座，含250座）的餐

3、馆。4. 小型餐馆：是指经营场所使用而积在150 nf以下（含150 m2）,或者就餐座位数在75人以下（含 75座）以f的餐馆。如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模綾大者计。（二）快餐店：是指以集屮加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单 位。（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。（四）饮品店（甜晶站）：是指以供应酒类、咖啡、茶水、饮料或甜站为主的单位。（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供內部职工、学生等就餐的 单位。（六）集体川餐配送单位：指根据服务对彖订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单 位。（七）

4、中央厨房：指由餐饮连锁企业建立的，具有独立场所及设施设备，集中完成食品成品或半成加工制作，并直接呢送给餐饮服务单位的单位。餐饮服务单位基本情况单位名称注册地址经济性质经营地址所属区（市） 所属街道（乡镇）姓名身份法定代表人负责人业主身份证号码联系人联系电话临时许可证否是期限隶属关系外商或台港澳侨投资企业是否从业人员数人应查体培训数人食品安全管理员专职兼职职务身份证号检验人员无学历无专业无身份证号无资格证书号无检验项目理化微生物类 别 与 备 注餐饮性质：连锁，集贸市场内设，公共场所内设，单休店，具他（）宾馆：五星级，四星级，三星级，二星级及以下就餐朋位：朋特大型餐馆，大型餐馆，中型餐馆，小型餐

5、馆，快餐店，小吃店，饮站居，甜晶站，其他（）全部使用半成品加工，单纯火锅，单纯烧烤中餐类制售，西餐类制售，口日餐类制售，韩餐类制售，其他（）无烹制简单餐饮（仅适用于酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店）含凉菜，含裱花蛋糕，含生食海产品，冷热饮品制售，其他（）食堂就餐：人数人、座位数座人专院校食堂，屮学食堂，小学食堂，中专技校食堂，幼托机构食堂，企事业、机关单位食堂，托老机构食堂，工地食堂，医疗机构食堂含凉菜，含裱花蛋糕，含牛食海产詁，冷热饮品制售，英他（）集体用餐配送单位学牛盒饭：冷藏，加热保温，高温灭菌社会盒饭：冷藏，加热保温，高温灭菌桶饭单班最大生产人份中央厨房成品，半成品，冷链运输，热链运输跨区（

6、市）配送，跨地区配送，内部，外部其他( )餐饮加工经营场所面积、主要设施类别编号及名称间数面积（m2）编号及名称间数面积（m2）食品 处理 区1原料常温仓库盒 饭 桶 饭 填12冷藏盒饭冷却专间无2原料冷库13冷藏盒饭成品专间无3粗加工14盒饭分装专间无4切配15热藏盒桶饭暂存间无5烹调16成品装箱间无6主食加工177餐具工用具洗消保洁188凉菜间199裱花间2010生食海产品2111备餐食品处理区合计就餐场所22人厅2423单间就餐场所合计非食 品处 理区25办公宗2826更衣场所2927卫生间非食品处理区合计总计加工经营场所面积总计nf冷藏设施，紫外线，温湿度计_, 洗手池单体空调主要卫牛

7、设施工具清洗消毒用水池_ , 水处理器_ , 封闭式垃圾桶_ , 其他（具体名称）洗碗机，消毒柜.挡鼠板_纱窗（门）餐用具清洗消毒川水池清洁工具清洗用水池通风排风设施（换气扇）,保洁橱一 ，封闭式送餐车 ，吸排油烟机-, ,灭蝇灯冷冻（藏）设施风幕,洗手池，具他（具体名称）,原料清洗用水池一，注: 各加工经营场所的编号应同时标注在加工经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标 注5。 同时包括多项用途的加工经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为17 的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。 填写的而积均为餐饮加工经

8、营场所的实际使用而积。申报材料及保密要求（请在所提供资料前的内涂黑或打“。）1、餐饮服务许可证申请书； 2、加工经营场所平血图（需标明各功能间名称、面积，清洗、消毒等卫生设丿施位置，门、窗位置，人流、物流走向等）； 3、建设项目竣工验收认可书（限新建、改建、扩建人型餐饮单位）； 4、基础卫生设施悄况及关键环节加工规程（限新证）； 5、食品安全管理制度及突发事件应急预案（预案仅限于特大型、人型餐馆；学校（含托幼机构）食堂;供餐人数500人及以上的机关、企事业单位食堂；连锁经营餐饮服务金业总部；集体用餐配送单 位、中央厨房）：邙艮新证）； 6、食品从业人员健康查体及食品安全知识培训情况（加盖体检、

9、培训单位公章）: 7、企业负责人及专（兼）职食品安全管理员的培训证明； 8、法定代表人、业主或牛产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件，未违反餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条等有关规定的说明、被代理人的授权委托书 及身份证复印件等）； 9、房屋所冇权或租赁证明； 10、生活饮用水安全检验报告或使用城市管网水证明； 11、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照副本复印件； 12、原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料（限延续）； 13、许可证原件 邙艮延续）； 14、食品药品监管部门要求申报的其他资料。 15、申请集体用餐配送单位、屮央厨房或者国家、我市环保要求的餐饮经营者（酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店及无汕烟污染的小吃店除外），还应提供符合环境保护有关规定的材料； 16、集体用餐配送单位、屮央厨房还应提供食品药品监管部门要求中报的其他资料。保证申明申请人保证：本申请书小所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）