无创通气实习带教PPT课件

1、无创、有创通气的区别 呼吸机与患者的连接方式两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点第1页/共60页无创通气和有创通气优劣的比较第2页/共60页行无创通气的基本条件 行无创通气时要求患者具备一些基本条件 神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤第3页/共60页无创通气在急性呼吸衰竭中的应用 对COPD急性加重的治疗最富于成功经验 在中的应用 在中的应用 早期有限使用 在中的应用 是较好的适应证 第4页/共60页

2、COPD急性加重应用无创通气 COPDCOPD并呼吸衰竭的原因 根本原因：气流受限 可 导 致：肺过度充盈、PEEPiPEEPi 常 并 存：呼吸肌疲劳- -耗竭 常见诱因：支气管肺部感染- -痰液引流不畅 何时使用无创通气？ COPD急性加重早期 插管上机后行序贯通气策略第5页/共60页序贯机械通气的概念 概念 以两种方式实施正压通气 缩短有创通气时间 无创向有创的切换点是关键 欲行序贯通气，需有无创通气Invasive MVPositive pressure ventilationNoninvasive MV第6页/共60页序贯通气在COPDCOPD更具必要性及可能性 COPDCOPD急性

3、加重行有创通气的患者需要逐步撤机( (weaning)weaning)的比例达35356767 逐步撤机使“带管”时间延长 无创通气在COPDCOPD急性加重期取得良好疗效第7页/共60页“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗 pulmonary infection control window pulmonary infection control window，PIC PIC windowwindow 出现“PICPIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAPVAPPICPICPIC第8页/共6

4、0页肺部感染控制窗的判断标准 支气管- -肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在IIII度* *以下 同时至少伴有下述指征中的1 1项 外周血白细胞计数低于1000010000个/ /mmmm3 3 或较前下降20002000个/ /mmmm3 3以上 体温较前下降并低于3838 C C* *姜超美, , 白淑玲, , 孙继红, ,等. . 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. . 中华护理杂志, 1994,29:434. , 1994,29:434. 第9页/共60页动力系统动力系统控制系统控制系统Expiratory port无创

5、呼吸机的结构特点第10页/共60页面 罩面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一第11页/共60页选择合适的病人 适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行无创通气的患者第12页/共60页患者教育 接受无创通气的必要性 行无创通气后可能出现的问题及相应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩第13页/共60页选择最合适病人的鼻/面罩类型：鼻罩：神志清楚、配合好面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩第14页/共60页ComfortSelectTM双层两点硅胶额垫

6、双层两点硅胶额垫多档可调额托，选择多档可调额托，选择最合适的压力支撑点最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫双层可脱卸硅胶鼻垫可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣一体化静音漏气口一体化静音漏气口360度旋转接口度旋转接口第15页/共60页Profile LiteTM外层柔软鼻垫外层柔软鼻垫内层塑形内层塑形内置瓣膜内置瓣膜衬于鼻周衬于鼻周柔软凝胶额垫柔软凝胶额垫一体化静音漏气口一体化静音漏气口第16页/共60页Total Face MaskTM内置漏气口内置漏气口内置翻片阀，在呼吸机内置翻片阀，在呼吸机停止工作允许病人直接停止工作允许病人直接呼吸大气呼吸大气压力监测口压力监测口快速脱卸带快速脱卸带第17页

7、/共60页鼻/面罩的管理漏气过多口部漏气 面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器 用生理盐水做鼻部喷雾皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用第18页/共60页其他附件头带、软帽管道：一次性、多次性漏气接头:一次性漏气接头静音漏气接头 Whisper Swivel II平台漏气阀 PEV 氧气接入口 Oxygen Enrichment Port下颌带快速搭扣滤膜：一次性、多次性细菌过滤器：一次性、多次性湿化器：室温、加温量鼻器第19页/共60页头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带第20页/共

8、60页头带、头帽的使用连接时有正反、上下方向先松松连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头带、头帽保证鼻/面罩的纵轴与面部平行松紧度以鼻翼处能插入一手指为限由于BiPAP 呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻/面罩佩带很紧如有胃管，可直接从鼻/面罩内引出解开时，仅需解开下侧一端的粘扣即可均用热肥皂水清洗，晾干后待用第21页/共60页头带、头帽松紧度调试参考漏气量Air Leak Guidelines 0 - 6 lpm=头带过紧 7 - 25 lpm=正合适 26 - 60 lpm =需要进行进一步调试 60 lpm = 漏气警报第22页/共60页呼吸机管道多次性灰管多次性灰管多次性黄管多次性黄管一次性白管

9、一次性白管如使用如使用BiPAP 呼吸机，则需使用以上专用管道呼吸机，则需使用以上专用管道Auto-TrakTM机制保证触发灵敏，但柔软管路的机制保证触发灵敏，但柔软管路的抖动容易造成误触发抖动容易造成误触发第23页/共60页漏气接头一次性漏气接头一次性漏气接头Whisper Swivel II静音漏气接头静音漏气接头PEV平台平台漏气阀漏气阀第24页/共60页漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加ComfortClassic一体化漏气口漏气量一体化漏气口漏气量与压力的关系与压力的关系Whisper Swivel II漏气接口漏气量与漏气接口漏气量与压力的关系压力的关系第25

10、页/共60页漏气接头的漏气量漏气量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳第26页/共60页漏气接头使用注意事项连接BiPAP 呼吸机时，至少要保证连接一个漏气接头静音漏气接头和PEV阀均有连接方向，千万不能反接使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用，嘱咐在使用中千万不要堵住漏气接头的漏气方向朝向外面，千万不要对着病人身体第27页/共60页下颌带为张

11、口呼吸病人使为张口呼吸病人使用，防止口腔漏气用，防止口腔漏气第28页/共60页湿化器H2HC100第29页/共60页进行无创通气之前的准备工作4-1正确连接呼吸机第30页/共60页进行无创通气之前的准备工作4-2设置初始通气参数模式: S/TIPAP: 6cmH2O, EPAP: 4 cmH2OBPM: 8次/分Ti：1.5秒 设置初始报警参数High Pressure高压：40cmH2OLow Pressure低压：10cmH2OLow P Time低压延迟报警：60秒Apnea窒息时间：20秒Low Min Vent低分钟通气量：3LHigh Rate高呼吸频率：35次/分Low Rate

12、低呼吸频率：8次/分Disconnection面罩脱落：On第31页/共60页进行无创通气之前的准备工作4-3亲自试机，体会呼吸机的工作性能平静正常呼吸快速呼吸呼吸机能否跟上制造窒息呼吸机能否按照后备通气频率提供机控呼吸制造漏气呼吸机送气压力是否稳定纠正漏气第32页/共60页进行无创通气之前的准备工作5-1充分做好病人的思想工作，以便配合使用用BiPAP 呼吸机进行NPPV治疗的目的解释BiPAP 呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用解释BiPAP 呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成病人的不适，纠正漏气后就会好转连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由

13、病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气第33页/共60页充分做好病人的思想工作，以便配合使用连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结如插有胃管，取鼻/面罩时注意不要将胃管拔出第34页/共60页进行无创通气之前的准备工作充分做好家属的思想工作，以便配合使用观察病人的NPPV治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，熟悉后还可观察呼吸机工作状态，如有

14、异常情况立即汇报至少每2小时翻身、拍背、导痰至少每2小时饮水准备高蛋白、高热量饮食，帮助病人早期从呼吸肌肉疲劳中恢复随着病情的好转，可适当增加病人的活动量第35页/共60页连接病人开始无创通气根据病情调整通气参数：IPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2OBPM如何工作？设置为多少？S/T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对

15、应的周期第36页/共60页如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分Ti起什么作用？设置为多少？设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比计算后备呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比调节Rise Time、RAMP：以病人舒适为准氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，不能超过50-60%，以防氧中毒第37页/共60页BiPAP呼吸机的参数如何设置？IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间Rise Time压

16、力上升时间RAMP压力延迟上升功能Min RAMP Pre最小延迟上升压力RAMP Time压力延迟上升时间第38页/共60页呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显BiPAP呼吸机临床使用中的常见问题第39页/共60页病人幽闭症控制紧张情绪病人教育参看呼吸机连接前准备工作解释无创通气的概念、其他选择余地以及各种面罩配件的选择等适应过程在使用头带之前，临床医生或病人可用手扶着鼻/面罩进行适应性通气。这样可以使病人感到舒适，并可以增加病人对治疗的信心灵活使用如果必要，可以允许病人在短时间内摘下面罩，进行一些放松活动第40页/共60页呼吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐

17、惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症第41页/共60页同步不良原因： 精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修第42页/共60页低氧血症改善不明显原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时

18、提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施第43页/共60页CO2潴留改善不明显原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 IPAP低于15cmH2O时采用PEV阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP 水平调整其它治疗第44页/共60页通气效果判断 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善第45页/共60页床旁监测 鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气 人-机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致 望、闻、问、切 通气效果及时调整、与患者交流第46页/共60页终止无创通气的标准 出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持 行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 无创通气的撤机 较有创通气更为灵活第