高血压的分类危险分层与治疗原则

1、高血压的分类、危险分层与治疗原则高血压是严重危害人类身体健鹿的一类征候群，长期控制不良的高血压对心、脑、肾等靶 器官可产牛严重损害。对高血压进行合理的分类，对于准确判断患者病情、掌握该症的流行 病学特点、以及有效的防治均具有重要意义。大量临床及流行病学研究表明，高血压的危害 性一方面与患者的血压水平正相关，另一方面还取决于同时具有的其它心血管病的危险因素 以及合并的其它疾病情况。在过去沿用的高血压分类标准中，忽略了血压升高水平的重要性, 仅仅依据合并靶器官损害的情况对患者进行分期。这不但不能止确全面地反映患者病情，还 常常给患者造成不必要的恐慌。为此，国内外新指南综合考虑了上述因素，对高血压的

2、分类 方法做了全面修改。一、高血压的定义与分类（一）高血压的定义：在未服药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压m140mmhg和（或）舒张压m 90mmhg为高血压。临床上，执行此标准过程屮需注意以下五点：1、由于影响血压的因索很多，人体血压儿 乎总是在不断波动，有吋变化幅度可以很大。所以诊断髙血压吋特别强调”不同h反复测量“, 以避免将某些生理性的血压波动（如剧烈运动或情绪激动后的一过性血压升高）误判为高血 压；2、使用标准的血压测最工具。虽然1=1前有多种测最血压的t具（如机械式血压表、电 子血压计、动态血压监测仪等），但目前仍将符合计量标准的水银柱式血压计作为最基本、 最可靠的测量工具

3、；3、注意血压测量方法的规范性。测量血压前应让患者至少静坐休息5 分钟，且3（）分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料。气囊袖带规格一般为宽13-15 厘米、长30-35厘米，上肢过粗或过细时须适当调整袖带规格。测虽时患者取坐位，其肘关 节应少心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五和音为准。应相隔2分钟重复测量，取 2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差>5mmhg,则相隔2分钟后再 次测量，然后取3次读数的平均值；4、门诊偶测血压仍被视为最基本的指标。虽然患者口 测血压与动态血压监测被认为能够更为全而的反映每日24小时内患者血压的连续变化悄 况，并有助于区别”口

4、衣性高血压”，但由于患者h测血压在测量技术上难以规范，而动态血 压监测则尚缺乏足够的证据证实其价值，所以这两种方法只能作为门诊偶测血压的补充；5、 既往冇明确高血压病史、现在止在服用降压约物治疗者，即便血压止常亦应诊断高血压。（二）高血压的分类目询，我国采用国际统一的who/ish分类方法，根据非药物状态下患者收缩压和（或） 舒张压水平，将z分为理想血压、正常血压、正常高值、1级高血压、2级高血压、3级高 血压、单纯收缩期高血压等（见表1）。表1血压水平的定义和分类（who/ish）类别收缩压（mmhg）舒张压（mmhg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”）亚组:临界高血压2级高血压

5、（”中度“）3级高 血压（唾度“）单纯收缩性高血压亚组：临界高血压 <120<130130-139140-159140-149160-179 180140140-149 <80<8585-8990-9990-94100-109 110<90<90这一分类方法对人体动脉血压水平做了更为详细的分类，有助于临床医生更为精确的掌握 患者血压水平。对于上述分类标准，冇以下儿点需要说明：1、流行病学研究表明，人群中血压的分布呈 连续性，血压水平越高对人体所造成的损害也就越大。例如，舒张压每升高5-6nmihg,脑 卒中的危险性增加35%40%,冠心病事件危险性增25%3

6、0%。此分类方法中判断血压正常 与否的标准是根据流行病学人群研究结果、经统计学评估而制定出的。换言之，人休血压是 否正常或分级如何都是相对的，许多血压“正常”的人也可以发生常见于高血压病的靶器官损 害；而嘀血压“者未必都会出现相关的并发症。研究发现，多数心脑血管病发生在血压水平 属于正常高值或1级高血压的人群中。虽然这一人群发生心脑血管病的危险性低于其他高血 压人群，但由于其数量佼大，故由此诱发的心脑血管病的绝对人数显著增多。新的分类法中 明显降低了高血压的诊断标准，也正是出于这种考虑。这样可以把许多以前认为血压“正常” 或”偏高“的人群纳入高血压的监测与防治范围内，以期最大程度减少该人群小心

7、脑肾损害的 发生率；2、新标准更加强调了单纯收缩期高血压（收缩压3140mmhg,舒张压90mmhg） 的危害性，并将之单独分类。研究发现，收缩压升高比舒张压升高対靶器官所造成的损害更 大。3、当患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者屮较高的级别分类。二、高血压的危险分层流行病学研究表明，高血压对人体所造成的危害除取决于血压水平外，还取决于其他危险 因素的存在情况、靶器官损害、以及并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病。这就意 味着只冇全面考虑到上述各方面情况，才能够较准确的评佔高血压患者的危险等级。为了便 于将危险性分层，who/ish指南委员会根据”弗明汉心脏研究“的结果，将影响高血压

8、预后 的危险因素概括如下（表2）。表2影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官受损情况并存的临床情况用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（13级）男性55岁女性 65岁吸烟 总 胆固醇5.72mmol/l （220mg/dl ）糖尿 病 早发心血管疾病家族史 （发病年龄男55岁，女65岁）加重预后的其他危险因素高密度脂蛋白胆固醇降低低 密度脂蛋白胆固醇升高糖尿病伴微白蛋白尿葡萄糖耐量减低肥胖以挣息为主的生活方 式 血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚（心电图、超声心动图或x线）蛋白尿和/或血浆肌 阡浓度轻度升高160-177u mol/l （1.2-2.0 mg/dl）超声或x线证实有动脉

9、粥样斑块（颈、 骼、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑 缺血发作（tia ）心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏 疾病 糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酊浓度177p mol/l或2.0 mg/dl）血管疾病 夹层动 脉瘤症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿当高血压患者合并存在上述情况时，其危险性则相应增加。为便于临床实际应用，1999who/1sh高血压治疗指南和我国的新指南小根据患者血压水平、危险因索及合并 的器官受损情况对高血压患者的临床危险性进行了疑化，将患者分为低、屮、高、和极高危 险组。低危组：高血压1

10、级，不伴有上列危险因素：中危组：高血压1级伴12个危险因素，或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素； 高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因索；极髙危组：髙血压3级或髙血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病（包括糖尿病）。 详细情况如表3所列。表3按危险分层，最化地估计预后血压（mmhg）其他危险因素和病史1级sbp140-159或dbp 90-99 2级sbp160-179或dbp100-109 3级 sbp218（）或 dbp2110i无其他危险因索ii 1-2个危险因索iii 23个危险因素或靶器官损害或糖尿病iv并 存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高

11、危与以往各种分类或分级方案的一个重要差别在于，这一分层方案中将糖尿病视为“另入册” 的危险因索，认为高血压伴发糖球病时的临床意义与靶器官损害同等重要。这是近年来许多 大规模临床试验所得出的结论，充分重视并积极治疗伴冇糖尿病的高血压患者对改善该人群 的治疗现状、防治其他靶器官损害具有重要意义。対高血压患者进行危险分层不仅有利于临床医生全血准确的评估患者的危险等级，还对此 类患者的治疗冃标提出了更高的要求：治疗时不仅要考虑降压，还耍考虑危险因素及靶器官 损害的预防和逆转。同时，该方案还有助于临床医生聚化地评价降压治疗效果。三、高血压的治疗积极应用非药物疗法和（或）药物疗法治疗高血压并将z控制在止常

12、范围内，nj以有效的 预防相关并发症的发生；已经出现靶器官损害的，有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶 化，提高患者牛活质量，降低病死率和病残率。（一）降压治疗的基木原则：高血压的治疗应紧密结合前述的分级与危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并 存的危险因素、临床情况、以及靶器官损害，确定合理的治疗方案。依据新指南精神，对不 同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。具体如下：低危患者：以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗；中危患者：首先积极改善纶活方式，同吋观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了 解情况，然后决定是否开始药物治疗；高危患者：必须立即给与药物治疗：极高危

13、患者；必须立即开始対高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。无论高血压患者的危险度如何，都应首先或同时纠正不良生活方式；换言z,改善患者生 活方式m作为治疗任何类型高血压患者的基础。部分轻型高血压忠者改善生活方式示，可减 少甚至免于降压药物治疗；病情较重的患者改善生活方式后也可提高降压线物的治疗效果， 减少用药剂量或用药种类。这一点在我国过去的临床实践中未得到充分重视。（二）降压治疗的目标：根据新指南精神，中青年高血压患者血压应降至130/85mmhg以下。合并有靶器官损害和 （或）糖尿病时,血压应降至130/80mmhg以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1 克/24小时，至少应将血

14、压降至130/80mmhg其至125/75 mmhg以下。老年高血压患者的 血压应控制在140/90mmhg以下，l尤应重视降低收缩压。多年来人们一直认为对老年人 的降压治疗应更宽松些，这一观点己被大量循证医学证据彻底否认。研究表明，严格控制老 年人的血压同样可以获益而不增加不良反应的发牛率。众多人规模临床试验所捉供的循证医学证据显示，血压在正常理想范围内越低越好，血压 降到正常或理想水平并不会加重心、脑、肾供血不足或者加璽症状。只要缓慢而平稳的将血 压降至目标水平以下，既可明显降低各种心脑血管事件的危险，也可减轻症状。（三）高血压的非药物治疗前文已述，高血压应采川综合措施治疗，任何治疗方案都

15、应以非药物疗法为基础。积极有 效的非药物治疗可通过多种途径干扰高血压的发病机制，起到一定的降压作用，并有助于减 少靶器官损害的发生率。非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为 和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：1、控制体重：儿乎所有超重高血压患者均可通过减轻体重获益壬鹦怯兄诩跚嶋鹊核氐挚坝悄蚕夕敦咧10脱踊夯岫孀 窄冠曳屎竦姆 敕（17）境p伦改现薪丁橙逮ijlt丄g/m2）应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制 过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过 程中还需积极纠正其他

16、不良生活习惯，如戒绝烟酒等。2、合理膳食：主要包括限制钠盐摄入（依who建议每l1不超过6克）、减少膳食脂肪、 严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维牛索与纤维素类食物、摄入足量蛋口质和钾、钙、镁。3、适虽运动：高血压患者通过合理的体育锻炼可以使血压冇某种程度的下降，并减少某 些并发症的发生。运动方案（包括运动种类、强度、频度和持续运动时间）因人而异，需根 据血压升高水平、靶器官损害和其他临床情况、年龄、气候条件而定。根据新指南提供的参 考标准，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到18（）（或170）减去平时心率，如耍求 精确则采用最人心率的60-85%作为运动适宜心率。运动频度一般要求每周35

17、次，每次持 续20-60分钟即可。4、保持健康心态：不良情绪町对血压产生较明显的影响，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊 等均可不同程度的升高血压。生活节奏过快、压力过大也是血压升高的常'见诱因。此外，不 良心境还帘使患者产住嗜烟酒倾向，间接彩响血压水平。因此，高血压患者应努力保持宽松、 平和、乐观的健康心态。（四）高血压的药物治疗1、药物治疗原则：1） 口最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生。如降压有效但血压 控制仍不理想，可视悄况逐渐加量以获得最佳的疗效；2）强烈推荐使用每li一次、24小时 有效的长效制剂，以保证一犬24小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止 从夜间较低血压

18、到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。这类制剂还可人人 增加治疗的依从性，便于患者坚持规律性用药；3）单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种 药物的剂最，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增 加不良反应；4）判断某一种或儿种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充 分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在约物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是 不合理的。5）高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。应用降压药物治疗 时尤为如此。2、降压药物的选择：冃前临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物，其治疗 目的均是将血压控制在理想范围，

19、预防或减轻靶器官损害。新指南强调，降压药物的选用应 根据治疗对彖的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下-各点做 出决定：1）治疗对象是否存在心血管危险因素；2）治疗对象是否已有靶器官损害和心血管 疾病（尤其冠心病）、肾病、糖冰病的表现；3）治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾 病；4）为治疗合并疾病所便用的药物z间有无可能发生相互作用；5）选用的药物是否已有 减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；6）所在地区降压药物品种供应与价格状况 及治疗对象的支付能力。3、临床常用的降压药物：临床上常用的降压药物主要有六大类：利尿剂、a-受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂、血管紧张索

20、转换酶（ace）抑制剂、0 -受体阻滞剂、以及血管紧张索？ ii受 体拈抗剂。降压药物的疗效和不良反应情况个体间差异很人，临床应用时要充分注意。具体 选择哪一种或儿种药物应参照前述的用药原则全面考虑。1）利床剂此类药物可减少细胞外液容量、降低心排血量，并通过利钠作用降低血压。 降压作用较弱，起作用较缓慢，但与其他降压药物联合应用时常有相加或协同作用，常用作 高血压的慕础治疗。主要用于轻中度高血压。这类药物可影响血液电解质代谢，用药过程中 需注意监测。此外曝嗪类药物还可干扰糖、脂、和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢 失调者，禁用于痛风患者。保钾利尿剂因可升高血钾，应尽量避免与ace抑制剂合用

21、，禁 用于肾功能不全者。2）a受体阻滞剂可阻断突触示3受体，对抗去甲肾上腺素的缩血管作用。降压效果较 好，但因易致体位性低血压，近年来临床应用在逐渐减少。由于这类药物对血糖、血脂等代 谢过程无影响，当患者存在相关临床情况时，仍不失为一种较好的选择。3）b 受体肌滞剂通过减慢心率、减低心肌收缩力、降低心排血量、减低血浆肾素活性 等多种机制发挥降压作用。具降压作用较弱，起效时间较长（12周），主要川于轻中度高 血压，尤英是静息时心率较快（80次/分）的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死后的患者。 心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖 性糖尿病和高脂血症患者

22、慎用。合并心力衰竭时的用法见另章。4）钙拮抗剂主要通过阻滞细胞浆膜的钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周 血管阻力下降而发挥降压作用。可用于各种程度高血压，在老年人高血压或合并稳定性心绞 痛时尤为适用。因对传导功能及心肌收缩力有负性影响，非二氢毗唳类药物禁用于心脏传导 阻滞和心力衰竭时。由于有诱发猝死z嫌，速效二氢毗啜类钙拮抗剂的临床使用正在逐渐减 少，而提倡应用长效制剂。但因其价格一般较低廉，在经济条件落后的农村及边远地区速效 制剂仍不失为一种可供选择的抗高血压药物。不稳定性心绞痛和急性心肌枫死时不宜应川速 效二氢毗i症类钙拮抗剂。5 ）血竹紧张索转换幽抑制剂通过抑制ace使血管紧张索

23、ii生成减少，并抑制激肽酶使 缓激肽降解减少，发挥降压作用。适用于各种类型高血压，尤可用于下列悄况：高血压并左 心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压伴周围血管病等。除 降压作用外，还通过多种机制对心血管系统发挥有益作用，是一类优秀的心血管药物。但可 引起刺激性咳嗽而在某种程度上限制了其应用。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌 闭265 u mol/l或3mg/dl）患者禁用。6）血管紧张素ii受体阻滞剂通过玄接阻断血管紧张素ii受体发挥降压作用。临床作用 与ace抑制剂相同，但不引起咳嗽等不良反应。临床主要适用于ace抑制剂不能耐受的患 者。4、降压药的联合应用循证医

24、学证据表明，小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较人 剂虽的某一种药物降压效果更好n不良反应较少，因此联介应用降压药物日益受到推崇与重 视。合理地联合用药，不同药物zi'可可协同作用或作用相加，而其不良作用nj以相互抵消或 至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不立过多，过多则可有复杂的药物相耳-作用。 较为理想的联合方案有：1） ace抑制剂（或血管紧张素ii受体拮抗剂）与利尿约；2）钙 拮抗剂与b 受体阻滞剂；3） ace抑制剂与钙拮抗剂；4）利尿药与b 受体阻滞剂；5） q- 受体阻滞剂与b-受体阻滞剂。关丁复方剂型的降压药物存在的必要性尚有争议。这类剂型的优点是服用方便，提

25、高了患 者治疗的顺应性，其疗效一般也较好；缺点是配方内容及比例固定，难于根据具体临床情况 精细调整某一种或儿种药物的剂量。临床实践中，应结合患者具体情况综合考虑。5、老年人的降压治疗近年來陆续揭晓的一系列大规模临床研究表明，积极的降压治疗同 样可以使老年高血压患者获益。老年人降压fi标也应在140/90mmhg以下，认为老年人血 压不宜过低是一种完全错谋的观念。但选择降压药物时应充分考虑到这一特殊人群的特点， 如常伴有多器官疾病、肝肾功能不同程度的减退、药物耐受性和对较差、药物和关性不良反 应的发生率相对较高等。总的来讲，利尿剂、长效二氢毗i定类、b 受体阻滞剂、ace抑制 剂等均为较好的选择

26、。6、妊娠高血压木征的降压治疗原则与一般高血压基木相同，但药物选择时应考虑到所用 药物对胎儿是否有影响。一般认为，ace抑制剂和血管紧张素ii受体拈抗剂可能会引起胎 儿生长迟缓、羊水过少、或新牛儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形，不宜选用。四、不同人群降压治疗的冃标前文已述，几乎各种人群均可通过积极合理的降压治疗获益。然而，由于不同人群有着各 不相同的生理与病理某础，降压治疗的冃标也略冇不同。因此，在临床实践中，应全面考虑 到患者所合并的其他疾病等因素，确定理想的降压目标。（一）脑卒中脑卒屮是高血压的重要合并症之一，超过60%的脑卒屮患者有高血压病史。研究发现，脑 卒中的年复发率高达3-5%, r与动

27、脉血压水平呈密切的正向相关关系。另一方面，积极的 降压治疗可明显减低脑卒屮复发的危险性。循证医学证据表明，经降压治疗将脑卒屮患者的 血压控制到满意水平后，发生脑卒中的危险性有可能降低至与无脑卒中病史患者同等水平。 为此，新指南中对该人群的降压治疗同样提出了更高的要求，主张将既往有脑血管病史患者 的血压降低至140/9（） mmhg以下其至更低。然而，由于其特殊的病理生理机制与临床特点，脑卒中急性期的降压治疗应更为谨慎。急 性脑卒中吋，尤其是发病一周以内，血浆皮质醇和儿茶酚胺水平明显升高，患者出现颅内压 增高、脑缺氧、疼痛及楮神紧张等，并山此引起反射性血压升高。此时机体本身会対这一系 列的变化作

28、出牛理反应与调整。如果在这一阶段过多的降低血压，有町能加重脑组织缺血、 缺氧，不利于病情恢复其至引起更为严重的示果。因此，除非血压严重升高（超过 180/105mmhg）,应暂时停用降压药物。一般认为，急性脑梗死发病一周以内时，血压维持 在160-180/90-105nimhgz间最为适宜。如血压严重升高，应选用一些作用较弱的降压药物, 使血压平稳缓慢的降低。与缺血性脑卒屮相比，出血性脑卒屮的降压治疗更为复杂：血压过高会导致再次出血或活 动性出血，血压过低乂会加重脑缺血。对这类患者，现认为将血压维持在脑出血询水平或略 高更为稳妥。血压过高时，可在降低颅内压的前提下慎重选用一些作用较为平和的降压药物, 使血压平稳