利尿药的合理应用

1、利尿药的合理应用利尿药（diuretics是作用于肾，增加电解质及水 排泄、使尿量增多的药物。临床应用很广。常用的利 尿药按它们的效应力分类如下：1咼效利尿药2 中效利尿药3 低效利尿药有咲塞米、依他尼酸及布美他尼包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等。 包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。（一）高效利尿药有咲塞米（furosemide咲喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynic acid 禾U尿酸），布美他尼（bumetanide 。 以上三药的药理特性相似，它们作用于髓袢升枝粗段， 能特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2CI-共同转运系统的 Cl-结合部位，抑制NaCl再

2、吸收而发挥强大的利尿作 用。【药理作用】三 药使肾小管对Na+的 再吸收由原来的 99.4%下降为70% 80%。在水与电解质平衡保持于正常水平时，持续给 予大剂量咲塞米可使成人24小时内排尿5060升 静注呋塞米可增加肾血流 30%，并见前列腺素 E(PGE)量增加，它在内源性肾功能受损的情况下可 发挥保护作用，对急性肾功能衰竭有利。高效利尿药可使小管液中Na+、Cl-浓度，尤其是CI- 的浓度显著增高，因而降低肾的稀释与浓缩功能，排 出大量近于等渗的尿液。同时也增加 Ca2+、Mg2+的 排泄。CI-的排出量往往超过Na+，故可出现低氯碱血 症。布美他尼也有磺胺基团，但效价较呋塞米高，量效

3、曲 线提示，0.125mg的布美他尼相当于11.5mg的咲塞米， 通常单次口服0.5mg布美他尼相当于28.7mg咲塞米。【体内过程】高效利尿药口服 30分钟内、静注 5 分钟后生效，2小时作用达峰值，维持68小时。布 美他尼与咲塞米， 二者的表现分布容积约为 0.15L/kg， 血浆蛋白结合率约 95%，然布美他尼的生物利用度是 咲塞米的二倍。可能是由于所需剂量较低而吸收更完 全之故。它们都经肾小球滤过，并通过近曲小管有机 酸转运机制分泌而从尿中排出。约 1/3 经胆汁排泄， 反复给药不易在体内蓄积。【不良反应】 1水与电解质紊乱 常为过度利尿 所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱

4、 血症等。低血钾症的症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无 力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小 管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐， 加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。长期应 用还可引起低血镁、K+和Mg2+之间的内在关系已明 确，当低血K+与低血Mg2+同时存在时，如不纠正低 血Mg2+，即使补充K+也不易纠正低血钾。 2高尿 酸血症和高氮质血症 前者主要由利尿后血容量降低、 胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加所致。 另一原因是利尿药和尿酸经有机酸分泌途径排出时相 互竞争，长期用药时多数病人可出现高尿酸血症，但 临床痛风的发生率较低。 3胃肠道反应 表现为恶心、 呕吐

5、、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。 4耳 毒性 呈剂量依赖性， 表现为眩晕、 耳鸣、 听力减退或 暂时性耳聋，依他尼酸最易引起，且可发生永久性耳 聋。组织学检查发现耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内 淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能 与耳毒有关，耳毒性主要发生在肾衰者使用高剂量利 尿药时。布美他尼的耳毒性最小，为呋塞米的 1/6， 对听力有缺陷及急性肾衰者宜选用布美他尼。【药物相互作用】氨基苷甙类抗生素及第一、二 代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免 合用。非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的 编辑版 word排Na+作用，尤其在血容量降低时。华法林、氯贝特

6、等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的 毒性。管腔直曲小管細购丿血液、 r r rii（二）中效利命远曲zb管的离子转运与喋嗪类药物 的作用部仰，嘩【秦类_尿药噻嗪类利尿药噻嗪类（thiazides 利尿药 有共同的基本结构，是由杂环苯并噻二嗪与一个磺酰 胺基（-SO2NH2）组成。其一系列的衍生物是在2、3、 6位代入不同基团而得。化学结构上的微小改变就能改善药物的吸收，增强利 尿强度，同时减轻对碳酸酐酶的抑制等，按等效剂量 比，本类药物中各个利尿药的效价强度可相差达千倍， 从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪（chlorothiazide氢 氯噻嗪（hydrochlorothiazide

7、；氢氟噻嗪（hydroflumethiazide ；苄氟噻嗪（bendroflumethiazide ； 环戊噻嗪（cyclopenthiazide。但噻嗪类药物的效能相 同，所以有效剂量的大小在各药的实际应用中并无重 要意义。氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环结构，但其 药理作用相似，故在此一并介绍。【药理作用】1.利尿作用噻嗪类药物作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部位）抑制 NaCl 的再吸收，此段排Na+量达原尿Na+的10%15%, 尿中除含较多的Cl-及 Na+外，还含K+。长期服用可 致低血钾、低血镁。本类药物具有碘酰胺基的结构， 对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增

8、加HCO3-的 排泄。 2抗尿崩症作用 噻嗪类利尿药能明显减少尿 崩症患者的尿量，主要用于肾性尿崩症及加压素无效 的垂体性尿崩症。其机制与噻嗪类对磷酸二酯酶的抑 制作用有关，因此增加远曲小管及集合管细胞内 cAMP 的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。 同时因增加 NaCl 的排出、造成负盐平衡， 导致血浆渗 透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使胞外容 量减少和导致尿量减少。3降压作用 它们是重要的抗高血压药物，详见抗高血压药章。【体内过程】口服吸收良好，除氯噻嗪吸收率只 有 30% 35%外，其他噻嗪类药因脂溶性高，吸收率 都在 80%以上。它们在体内不被代谢，主要通过肾小 球滤过及

9、近曲小管分泌而排泄，少量由胆汁排泄。其 中氢氯噻嗪的生物利用度约为 70%，有较大的 Vd,t1/2 为 8 10 小时。本类药物可通过胎盘进入乳汁。【不良反应】 1电解质紊乱 如低血钾、低血镁、 低氯碱血症等。 2潴留现象 如高尿酸血症、 高钙血 症，主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对 尿酸的再吸收所致， 痛风者慎用。 3代谢性变化 与 剂量有关，可致高血糖、高脂血症。致肾素、醛固酮 的过度分泌。对血脂可使血清甘油三酯及低密度脂蛋 白-胆固醇（ LDL-cho ）量增加，同时伴有高密度脂蛋 白（HDL ）的减少，有报道同时应用 B受体阻断药可 防止利尿药引起的 LDL-cho 的升高

10、。还可降低糖耐量， 使血糖升高，可能是抑制了胰岛素的分泌或抑制肝 PDE，因此使cAMP中介的糖原分解作用加强，糖尿 病者慎用。 4高敏反应 如发热、皮疹、过敏反应。 5其他 可增高血尿素氮，加重肾功能不良。无尿及 对磺胺过敏者禁用本类药物。（三）低效利尿药 包括留钾利尿药及乙酰唑胺。螺内酯（spironolactone又名安体舒通（antisterone，化构与醛固酮相似，具有抗醛固酮作 用，已知醛固酮从肾上腺皮质释放后，能进入远曲小 管细胞，并与胞浆同受体结合成醛固酮 -受体复合物， 然后移入胞核， 并诱导特异 mRNA 的形成， 后者促进 一种能调控管腔膜对 Na+、K+ 通透性的蛋白质

11、的合成 等。螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋 白质的合成，因此螺内酯能抑制 Na+-K+ 交换，减少编辑版 wordNa+的再吸收和钾的分泌，表现出排 Na+留K+作用 螺内酯的利尿作用不强，起效慢而维时久，其利 尿作用与体内醛固酮的浓度有关。仅当体内有醛固酮 存在时，它才发挥作用。对切除肾上腺的动物则无利 尿作用。由于其利尿作用较弱，抑制 Na+再吸收量还 不到3%，因此较少单用。常与噻嗪类利尿药或高效利 尿药合用以增强利尿效果并减少 K+的丧失。【不良反应】久用可引起高血钾，尤当肾功能不V.W.螺内臨丹集合忖的离 于转运与阳 钾利尿药的 柞川部位"良时，故肾功能不良者禁

12、用。还有性激素样副作用， 可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶（triamtere ne三氨蝶啶）及阿米洛利（amiloride氨氯吡脒） 虽化构不同，却有相同的药理作用，它们的化学结构 如下：二药作用于远曲小管及集合管，阻滞 Na+通 道而减少Na+的再吸收，因而可发挥较弱的利尿作用。 同时K+的排泄减少。当醛固酮分泌量过多时，或与 其他利尿药合用时，其留钾作用更为明显，二药作用 并非竞争性拮抗醛固酮所致。因它们对切除肾上腺的 动物仍有留钾利尿作用。现认为是药物抑制远曲小管 及集合管对 K+ 的分泌所致。但原始作用仍是减少 Na+ 的再吸收，由于 Na+

13、的再吸收减少，使管腔的负电位 减小，管腔内外电位差下降，乃使钾分泌的驱动力减 小。在远曲小管阿米洛利还抑制钙的排泄，这一作用 也是与抑制 Na+ 再吸收相偶联的。【不良反应】二药长期服用均可引起高血钾症。 肾功能不良者、糖尿病者、老人较易发生。其中氨苯 蝶啶还抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏。肝硬化 病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血，偶可引起高 敏反应及形成肾结石。利尿药的临床应用 1消除水肿 这是利尿药的主要适应证，水肿常 见于心、肝、肾性疾病，其病因及病理变化虽不相同， 但基本表现均是细胞间液增加，Na+潴留是细胞间液 增加的主要因素， 利尿通过排 N a + 、排水而治疗水肿。 在应用

14、利尿药前要注意下列几点：对基本疾病作病 因治疗；动员组织间水肿液或体腔中积液进入血液 循环，便于利尿消肿。这就要求患者卧床休息并进行 支持疗法等；用低盐饮食以减少体内 Na+量；注 意治疗失败的可能，如观察肾小球滤过率是否下降， 醛固酮分泌是否继发性增多等。 （1）心性水肿 治疗 心性水肿主要依靠改善心功能，利尿药能减少或消除 水肿而降低心负荷、改善心功能。用噻嗪类利尿药， 宜加用钾盐。对中度水肿可用氢氯噻嗪加留钾利尿药。 对一般利尿药无效的严重水肿，可合用高效利尿药和 留钾利尿药，要定期检查血钾含量。此外，利尿药的 用量不宜过大，否则尿液排泄速度超过水肿液进入血 浆的速度，会引起继发性醛固酮

15、增多而降低利尿作用。 （2）肾性水肿 急性肾炎时，一般不用利尿药，必要 时用氢氯噻嗪。主要采用无盐膳食和卧床休息以消退 水肿。肾病综合征时，水肿的形成与大量蛋白尿引起 血浆白蛋白减少及血浆胶体渗透压下降有关。又因循 环血量减少可继发性地致醛固酮分泌增加， 导致 NaCl 及水再吸收的增加而加重水肿。故应限水限 NaCI，并 给予白蛋白以提高胶体渗透压。对高度水肿者可用噻 嗪类药物加留钾利尿药。效果不明显时可用高效利尿 药加留钾利尿药。 （3）肝性水肿 肝性水肿多伴有继 发性醛固酮增多症，所以开始治疗时不宜采用高效利编辑版 word尿药，否则将会引起严重的电解质紊乱，甚至因严重低血钾症而诱发肝昏

16、迷。一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药加噻嗪类利尿 药，如疗效不 显著，可合用 留钾及高效利冷近曲小管的 离子转运崎 乙酰陛肢作 用部位。管舲I近曲小管細胞丿血液ir iik'()3 t neo.nfKO,Na+(-)尿药。（4） 急、慢性肾功 能衰竭高效TIcaI-丿胺利尿药可预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾衰早期的 少尿，能增加尿量及尿流速度，防止肾小管萎缩、坏 死及急性肾衰时的无尿。咲塞米还可治疗慢性肾功能 衰竭，但需大量。用药后可使尿量明显增加。当肾小 球滤过率降至2ml/min时，或当其他利尿药无效时， 仍可有效。（5）急性肺水肿及脑水肿静脉注射咲塞 米等高效利尿药可对此发挥良好效果。它们能使血容 量及细胞外液明显减少，进而降低回心血量，减少左 室充盈压及降低肺楔压。还可通过舒张血管、增加静 脉容量、降低左室舒张末压而消除肺水肿，已证明咲 塞米等促进血管扩张物前列腺素的释放，也可中介上 述效应。对脑水肿合并左心室