子宫切除二种微创途径的临床分析

1、子宫切除二种微创途径的临床分析高天明 付强（大连大学附属中山医院妇产科 辽宁大连 m6000）【中图分类号】r713.4【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 （2012）46-0182-02【摘要】 目的 评价非脱垂子宫经阴道切除（tvh）的临床应用价值。方法 对 2010年10月2011年5月于大连大学附属中山医院妇产科行非脱垂子宫切除术 的78例患者的临床资料进行回顾性分析，其中40例经阴道子宫切除（tvh）、 38例腹腔镜辅助经阴道子宫切除（lavh）o比较分析2组患者的手术时间、术中 出血量、肛门排气时间、术后病率、术后住院时间、手术费用等指标。结果 78 例手术均无中转开腹

2、。tvh组手术时间，排气时间，术后下床活动时间及总费用 均明显少于lavh组。在切除子宫重量、术中出血量、及住院时间tvh组与经lavh 组相近。结论tvh最符合微创观念，费用低，掌握好适应症可作为全子宫切除 术的首选途径，值得临床推广。【关键词】非脱垂 经阴道子宫切除术 腹腔镜近年来经阴道子宫切除被认为有广阔的应用前景1l经自然腔隙的手 术最符合微创观念，对非脱垂子宫行经阴道切除术（tvh）和腹腔镜辅助的阴式 子宫切除术（lavh）全部或部分通过阴道这一天然路径完成子宫切除，为比较 二者的临床价值，笔者对木院2010年10月20口年5月行非脱垂子宫切除的 临床资料进行回顾性分析，报道如下。1

3、资料与方法1.1 一般资料 收集2010年10月2011年5月在我院行非脱垂子宫切 除的患者共78例，tvh 40例、lavh 37例。年龄4155岁，平均48.2岁。平 均产次2.4次，子宫最大重量608克，平均重量296克，盆腔手术史14例，其 中剖宫产史1例。手术指征主要有子宫肌瘤、子宫腺肌症，功能失调性子宫出血 等，具体见表lo表1 一般资料例 年龄产次盆腔手术史手术指征标准差，岁标准差，次剖宫产阑尾炎子宫肌瘤 子宫腺肌瘤 功血宫 颈 ciiiitvh 组 n=40 47.2±5.3 1.8±0.2 4(10.0) 2(5.0) 30(75)

4、 6(15) 2(5.0) 2(5.0)lavh 组 n二38 46.7±5.8 1.6±0.3 8(21.0) 0 28(7.4)& 2.1)0 2(4.7)1.2手术操作要点 tvh组：在膀胱横沟上0.5cm处环形切开宫颈阴道粘膜，分离膀胱宫 颈间隙及宫颈直肠间隙，紧贴子宫壁切断双侧主韧带、宫紙韧带，打开前或后腹 膜入腹腔。术中注意需持续将宫体向下方牵引，钳夹组织贴紧宫体，以免损伤输 尿管。对于子宫体积过大者，可采用缩小子宫体积的方法来处理，包括：子宫 对半剖开术子宫肌瘤剔除术子宫分碎术。其后20可吸收线全层缝合前后 腹膜及阴道前后壁。

5、lavh组:常规腹腔穿刺，气腹形成满意后，全面探查盆腹腔，如遇粘 连首先镜下分离。以双极电凝凝同圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管，打开阔韧带 前后叶，分离宫旁组织，下推膀胱至穹隆水平。其后操作同经阴道手术。1.3统计学方法 采用采用spss 13.0软件进行分析，计量资料用均数 ±标准差表示,采用χ2检验、t检验,p<0.05为差异有显著性。2结果2.1 -般资料和手术指征二组患者的年龄、产次、手术指征、盆腔手术史比较，差异无统计学意义(p>0.05)o2.2手术情况tvh组术中1例出现阴道后壁裂伤，1例术中输滤白红细胞luo lavh1例

6、出现右下腹穿刺孔血管损伤，2例岀现阴道残端岀血。tvh与lavh在 手术适应症、并发症、切除的子宫重量、术中出血量无明显差异。tvh组切除子 宫最大重量608克，平均重量285克。tvh在手术时间、排气时间、住院总费用 均明显少于lavh组，差异有统计学意义（p<0.05）o见表22。表2 2组患者术中术后情况比较组别 例数 手术吋间（min）术中出血量（ml）排气吋间（min）术后 住院天数（d）切除子宫重量（g）住院费用（元）tvh 40 78.3&plusmn;26.5 89.6&plusmn;78.6 38.3&plusmn;4.55.5&plus

7、mn;1.2 285.2&plusmn;132.3 6273.2&plusmn;1612.3lavh 38 100.6&plusmn;24.8 80.4&plusmn;79.8 26.8&plusmn;3.96.3&plusmn;0.8 272.6&plusmn;126.6 12712.5&plusmn;1996.6p p<0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05 p<0.053讨论3.1 tvh的优缺点tvh具有损伤小、手术吋间短、恢复快、术后住院 时间短、无切口疼痛、

8、腹壁无瘢痕、无需昂贵的设备、住院费用低廉等诸多优点。 对于合并高血压、糖尿病、肥胖及肺功能下降的患者，采用tvh会降低手术的 风险和并发症2。使用一些器械，如双极血管闭合系统可缩短手术时间，减少 出血量。3 kovac指出在因良性疾病而行的子宫切除中，tvh的比例应达到 95% 4。tvh视野小、暴露困难、操作空间小，对术者要求高。3.2 tvh禁忌症 传统的tvh禁忌症包括:子宫体积过大，盆腔手术史、 同时行卵巢切除术、子宫内膜异位症、慢性盆腔痛5。现大子宫不再是禁忌。美国妇产科协会（acog）标准：子宫体积大于 12孕周或重量大于280g为大子宫。叶明等报道的最大子宫重量为1000g 6,

9、 而张毅等tvh子宫重量最大达2600g,并认为子宫体积小于孕12周、重量在600g 以下，经阴道切除是安全的7。术者可应用公示：子宫重量（g）=（子宫的长 径&times;宽径&times;前后径）（cm）&times;0.52,对子宫的重量进行评估8。盆腔手术史不再是绝对禁忌。本研究中tvh组有6例盆腔手术史患者， 均成功完成手术。黄丽琼等报道对于非脱垂瘢痕子宫tvh安全可行9。目前 将严重的子宫内膜异位症或慢性炎症致盆腔广泛粘连、阴道及生殖系统炎症未治 愈、合并全身出血性疾病、子宫恶性肿瘤、阔韧带肌瘤列为tvh的禁忌证10。3.3 lavh优缺点lavh具有视野清

10、晰，创伤小，恢复快，可直视下处 理粘连，更容易同吋完成附件切除的优点。但lavh增加了穿刺、气腹、电器械 损伤的相关并发症，需要全麻及昂贵的手术设备，手术费用高。近80%的子宫良 性病变可以经阴道途径完成11。正确选择适应症，熟练的阴道手术技巧，使非脱垂子宫tvh安全有效。 tvh不需要昂贵的特殊设备，对于肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症的患者更 是一种理想的术式，适于临床推广，并有望成为非脱垂子宫切除的首选术式。 参考文献1 柳晓春，谢庆煌非脱垂子宫经阴道切除术实用妇产科杂志2000, 16:64-65.2 salcedo fl.vaginal hysterectomy in nonprol

11、apsed uteruses:n no scar hysterectomyn jnt urogynecol j pelvic floor dysfunct, 2009,20 (9)： 1009-1012.3 钱晓蕾，王弓力经阴道非脱垂全子宫切除152例临床分析 上海交通大学 学报(医学版)2011, 31 (5) 688-691.4 kovac sr.guideli nes to dete nnine the route of hysterectomy j,obstet gyn ecol, 1995, 85(1)： 18-23.5 dorsey jh,steinber gep,holtz pm

12、.clinical indications for hysterectomy route:patie nt characteristics or physicia n pref ere nce?am j obstet gyn ecol 1995； 17 ：1452-14606 叶明，唐家龄.80例大子宫阴式子宫切除的临床分析.实用妇产科杂志，2004,20 (5), 310-311.7 陈新德，张毅改良式非脱垂大子宫经阴道全切除术67例分析实用妇产科 杂志，2007, 23 (1), 28-29.8 s. robert kovac,clinical opinion: guidelines for hysterectomyamerican journal of obstetrics and gy