宫颈病变诊断和治疗进展

1、宫颈病变诊断和治疗进展【关键词】宫颈病变；宫颈上皮内瘤变；宫颈慢性 炎症【中图分类号】r711.32【文献标识码】a【文章编号】 1004-7484 (2013) 03-0144-03广义上的宫颈病变是指子宫颈发生的各种病变，包括良 性病变和恶性病变，如急慢性炎症、各种损伤、癌前病变、 肿瘤、畸形和子宫内膜异位症等。狭义上的宫颈病变主要限 是指宫颈上皮内瘤变(cin) 1。宫颈上皮内瘤变是宫颈癌 的癌前病变，重度的宫颈上皮内瘤变可以直接发展成宫颈 癌。随着研究水平和技术的不断提高，子宫颈癌在病因学方 面的研究取得了重大突破，研究证实高危型人乳头瘤病毒 (hpv)感染是宫颈癌的主要致病因素2。薄

2、层液基细胞 学技术、tbs报告系统以及hpv-dna检测技术的引进和应用 使得宫颈病变筛查与诊治水平有了大幅度的提高，同时借鉴 国外先进的研究理论，目前对宫颈病变中的概念又有了新的 认识。然而，由于受到传统观念的影响和医生自身知识的陈 旧，很多基层医院仍沿用着一些不恰当的术语。宫颈病变的 过度筛查和治疗并不少见，这样，即给妇女造成了身心伤害, 又浪费了医疗卫生资源，已经引起了国内专家学者的高度重 视3、4。因此，医护人员尤其是基层医院的医护人员在临 床工作中应关注宫颈病变诊治新进展，重视新理论的学习， 不断更新知识，科学的对目标人群进行宫颈病变的筛查。本 文将对宫颈病变的诊断及规范化治疗的进展

3、作一综述。1宫颈病变的概念和范畴1.1宫颈炎症的概念 以往将宫颈炎症分为急性宫颈炎 和慢性宫颈炎两种，临床上以慢性宫颈炎最为多见，慢性宫 颈炎中又以宫颈糜烂最为常见。目前对慢性宫颈炎的病理表 现达成了新共识5： i.宫颈腺囊肿是转化区形成过程中新 生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或深入腺体将腺管口堵塞导 致腺体分泌物潴留形成的囊肿，宫颈腺囊肿是宫颈转化区生 理改变的结果，它的重要性是作为辨认转化区的一个标志； ii.宫颈糜烂是宫颈柱状上皮外移到宫颈阴道部所致，是宫 颈生理变化之一；iii宫颈息肉为宫颈良性增生性病变。第7 版的妇产科学重视与国际接轨，取消了急、慢性宫颈炎的说 法，并规范了宫颈炎症的诊

4、断标准6、7o1. 2宫颈上皮内瘤变（cin） cin是病理诊断术语，cin 是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，根据细胞 的异型程度和累及范围分为3级，cini级即轻度不典型增 生，cinii级即中度不典型增生，ciniii级即重度不典型增生 和（或）原位癌。2宫颈病变的筛选宫颈病变的诊断方法包括物理学检查、宫颈细胞学检查（传统的宫颈涂片及镜检、cct、tct）、高危型hpv-dna检 测，阴道镜检查，宫颈活组织检查。2. 1肉眼筛查醋酸试验肉眼观察（via）是指在宫颈 表面涂抹5%醋酸溶液，有病变处醋酸反应变白，无放大条 件下肉眼观察宫颈上皮醋酸白区取病理活检。denny等8 应用

5、醋酸试验肉眼检查法对2754名妇女进行了检查，对宫 颈病变诊断的敏感性为70%,特异性为79%,虽然阳性检出 率较低，但结合多点活检仍可发现2/3的癌前病变和早期 癌。2. 2阴道镜检查阴道镜由德国学者hinselman所发明, 是针对宫颈筛查结果异常者进行的一种诊断性检查，主要原 理是通过在宫颈依次涂抹生理盐水醋酸溶液复方碘化钾溶 液以显示病灶，利用阴道镜的放大作用来观察宫颈的病理变 化，并增加活检取位的准确性和提高活检的阳性率，减低漏 诊率。根据阴道镜检查满意（或）不满意的标准将转化区 分为三型，i型转化区：宫颈转化区全部位于宫颈外口处； ii型转化区：宫颈转化区部分（或）全部位于宫颈管内

6、； iii型转化区：转化区与病变区域全部不可见。对于ii型 和iii型转化区怀疑为cin iiiii或宫颈浸润癌者，需 在宫颈管外口病变处多点取活检外。阴道镜检将宫颈异常上皮分为不典型鳞状上皮细胞、不 典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变）、不典型 腺上皮细胞、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变、 可疑宫颈癌（鳞状细胞癌、腺癌）。2. 3宫颈细胞学检查 宫颈脱落细胞学在上世纪40年代 就开始使用，其中巴氏涂片一直是宫颈癌筛查的主要方法。 巴氏涂片简单易行且经济有效，目前仍在延用，但是由于 受取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等因素影响， 导致巴氏细胞学方法假阴性率达15%40%o

7、 90年代后期, 巴氏涂片在细胞标本的取样、制片技术及报告方式上有了很 大改进，液基簿层细胞学检查（tct）和tbs分类法逐渐取 代了传统的巴氏涂片及五级分类法。1988年nci提出了 bathesda系统tbs9报道方式，先后于1991年、2001进 行了两次修改和补充，使宫颈、阴道细胞学诊断标准化使细 胞病理与临床的可以进行有效的交流，。tbs分类法的意义在 于是能反映有意义的细胞形态学改变。与传统巴氏5级分类 法不同，tbs分类法将宫颈异常上皮分为非典型鳞状上皮 （asc）,非典型鳞状上皮又分为未明确诊断意义的不典型鳞 状上皮细胞和不能排除的高度鳞状上皮内病变的不典型鳞 状上皮细胞；低度

8、鳞状上皮内病变；高度鳞状上皮内病变； 鳞状细胞癌；非典型腺细胞和腺癌。低度鳞状上皮内病变 包括轻度异型、挖空细胞和cini,高度鳞状上皮内病变包 括cin ii和ciniii。因为有了统一的专业术语，有利于 交流和沟通，巴氏五级分类法已逐渐被取代。计算机辅助 细胞学检测系统(cct)诊断装置软盘于1995年9月通过 美国fda批准用于宫颈癌普查，其利用“脑神经网络模拟” 技术识别每张涂片上的每个细胞，对异常细胞分布少及体积 小的异常细胞涂片的识别率明显提高。此外，cct诊断仪 还可将异常细胞精确地定位在涂片上，以便在光镜下易于 找到，从而实现电脑与人脑智慧的最佳组合，。cct适用于 大样本的宫

9、颈癌普查工作，避免肉眼观察的主观误差和大 工作量时疲劳所引起的差错，做到更为准确、快速。液基薄 层细胞学检测(tct) 1996年获得fda通过，在发达国家作 为一种宫颈细胞学的常规筛查手段。tct是将采集到的宫颈 细胞装到有细胞保存液的标本瓶中，然后经过离心、分层 等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开，然后将细胞均匀 地转移到玻片上，最后固定玻片进行染色、阅片。其优点 是清除了杂质，细胞均匀地分散于样本中，可减少细胞变 形，更多地使组织细胞转移到玻片上，形成一个清晰的细 胞单层涂片。李琴艳等10报道tct检出鳞状细胞癌(scc) 100. 00%, 鳞状上皮内高度病变(hsil ) 97.

10、22%。 scc-ag是一种相对分子质量为45000的糖蛋白，1977年由 kato等从宫颈鳞状上皮细胞中分离出来。有研究显示，宫 颈病变病理级别越高，scc-ag阳性检出率越高，其血清水 平在炎症组、cin组及宫颈癌组差异有统计学意义，提示血 清scc-ag可以作为筛查宫颈病变的指标，并且其浓度能反 映宫颈病变的发展程度。血清scc-ag在宫颈病变筛查中具 有较高的特异性（92. 86%）和阳性预测值（80. 85%）,与 以往研究11相符，与tct检测方法比较，差异有统计学意 义，提示scc-ag是宫颈病变较特异的肿瘤标志物，阳性结 果对宫颈病变的诊断和评估疾病的严重程度有临床参考价 值。有关研究认为，对tct筛查异常的患者可以进一步检测 血清scc-ag,结合scc-ag血清水平进一步评估有无宫颈病 变，减少不必要的阴道镜检查及病理活检的痛苦，最大程度 降低假阳性和假阴性率，切实提高了诊断的准确性，对宫颈 病变的辅助诊断具有一定的临床意义。细胞学dna定量分 析采用tct制片技术做dna特异性染色，进行计算机自动阅 片，是一种自动化程度高、经济实用、宫颈癌检出率较高的 宫颈病变筛查方法。2.4基因学检测2001年9月欧洲妇产科传染病协会将 hpv检测列为宫颈癌的普查项目12,与宫颈涂片结