广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则

1、广西壮族自治区庾疗机构临床输血质虽评估细则（试行）（70分为合格，7189分为良好，90分以上为优秀项目内容检查方法标准分 评分办法实得分输血科（血库）设置（10分）二级以上医疗机构要建立独立的输血科（血库）实地查看3 缺少此项扣3分1、二级医院：至少2间、每间使用血积不小于10平方米，分设贮血室、配血与检验室、 资料保存室等；2、三级医院：至少4间，每间使用而积不小于12平方米，分设贮血室、配血与检验室、 质量控制室、资料保存室及洗涤室等。实地查看 每少一间扣2分，每少1平方米扣0.2 分输血科（血库）设置1、输血科（血库）应设置在远离污染源的区域，业务区域与行政办公区域应分开。2、业务用房

2、内的结构布局符合工作流程，污染区与非污染区分开，人流物流分开，有空 气温度和通风设备并符合卫生学要求。3、室内墙面装饰瓷砖或汕漆粉刷，地面铺设地砖，便于清洁。4、贮血室（血库）设发血窗，配血室设标本接收窗。室内安装（放置）紫外线或其他消 毒设施并符合卫生学标准。实地杏看3 1、未远离污染源扣1分2、不符合工作流程卫生等要求扣2分3、装修、消毒设施不符合要求扣1分输血科设备专用贮血箱（2-6co）实地查看2无专用冰箱扣2分专用低温冰箱（-20co以下。）实地查看2无专用低温冰箱扣2分试剂、血样保存冰箱实地杏看2无专用试剂冰箱扣2分；无血样保存冰箱扣2分专用恒温水浴箱、血小板保存箱、震荡器、离心机

3、、显微镜实地查看2每缺1项专用设备 扣0.2分输血科人员配备（8分）（三级医院输血科（血库）负责人）1、大专以上学历2、副高以上职称3、从事输血工作5年以上查学历，职称证书及相关资料3专职科主任每项不符合扣1 分（二级医院输血科（血库）负责人）4、中专以上学历5、屮级以上职称4、从事输血工作3年以上1、三级医院$5人；二级医院$32、具有中专以上卫生学历、初级以上职称3、经省以上卫牛行政部门培训并考试合格查人事档案、培训证书等3每项不符合扣1分1、技术人员每年至少培训或继续教育2次以上2、技术人员每年体检一次，不得患经血传染疾病或携带经血传染疾病病原体，并建立健 康档案查培训计划、培训记录、证

4、书及人员健康档案3每项不符合扣1分输血管理组织机构（17分）纟fl建医院输血管理委员会杏输血委员会正、副职委员会及分 工文件2缺1项扣1分医院输血管理委员会开展活动，每年至少2次以上查会议活动记录4每缺1次扣2分 建立各种安全输血的制度和措施（输血科基本标准中14项）查资料及记录7每缺1次扣 0.5分开展临床合理、安全、科学用血宣传教冇及培训，每年2次以上杳工作方案和计划、资料 及记录4每缺1次扣0.5分血液管理及临床科学合理用血情况（23分）有血液贮存利用计划看资料和记录2每缺1 项扣2分有血液质量检测、血液报废记录查记录2每项记录不全扣1分有贮血冰箱消毒及温度记录查记录2每项记录不全扣1分

5、输血适应症学握率抽查10份输血病历3每份病历不合格扣1分，超过3份病历不合格此 项无分自身输血率$10%查记录2自身输血率不足10%,每降低1个冇分点扣0.2分成分使川率三级医院不低于70%,二级医院不低于50%,查资料和记录10成分血使川率 每下降1%扣1分无输“安慰血”、“营养血”、“新鲜血”抽查20份输血病历2冇1例此项无分安全输血保障措施（34）输血中请逐级审批率100%抽查10份病历2逐级审批率不足 10（）%。每降低1个百分点扣1分输血治疗同意书签署率kx）%抽查1（）份输血病历2不足100%o此项无分血液出入库、核对、领发的登记及有关资料保存情况查输血科台帐及资料保存柜2每项不

6、合格扣1分，2项以上不合格此项无分不同血型的全血、成分血分别贮存于专用冰箱不同层内，并冇明显的标识 现场查看2不分 层贮存或无明显标识者每项扣1分血液保存温度和保存期符合要求现场查看、查记录2此项有1项不合格者无分血液发出后，受血者和供血者血样标木在规定时限内保存率为100%现场查看2此项不符 和者无分受血者前病原体检测100%抽查20份病历4毎份病历不合格扣1分，不合格病历超过3 份此项无分输ifilljijill两名医（技）护人员核对交义配血报告单及血袋标签各项内容现场查看2无核对 病历或核对项目不全者此项无分输血前，两名医护人员共同核对受血者相关信息现场查看2无核对病历或核对项目不全者此项无分临床输血记录合格率和保存完整率100%抽查1（）份病历2每项不合格扌ii 1分安全输血保障措施输血反应卡发放率及回收率100%查看资料2每项不合格扣1分有检查、治疗和抢救输血不良反应措施查看资料2措施不齐扣1分，无措施者无分执行重大或特殊输血会诊制度并有完整记录查看病历及资料2发现1例不符合要求扣1 分冇无输血医疗纠纷并止确处理查看病历及资料25冇纠纷几责任在医院方面的此项无分 不使用未经消毒去除或火活或标何国家批准文乃的血液制品现场杳看药库2此