高甘油三酯血症

1、血脂异常的分类血脂异常的分类p高胆固醇血症高胆固醇血症:血清总胆固醇（血清总胆固醇（TC) 水平增高水平增高p混合型高脂血症：混合型高脂血症： 血清总胆固醇（血清总胆固醇（TC)与甘油三酯与甘油三酯(TG)水平增高水平增高p高甘油三酯血症：高甘油三酯血症：血清甘油三酯血清甘油三酯 (TG) 水平增高水平增高p低高密度脂蛋白血症：低高密度脂蛋白血症：血清血清HDLC水平减低水平减低血脂异常的原因血脂异常的原因 原发性血脂异常原发性血脂异常继发性血脂异常继发性血脂异常遗传遗传因素因素生活生活方式方式不良不良饮食饮食因素因素肝胆疾病肝胆疾病胰腺炎胰腺炎长期长期过量饮酒过量饮酒糖糖尿病尿病 甲状腺甲状

2、腺机能机能减低减低肾病肾病药物性药物性 阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂糖皮质糖皮质激素激素小肠小肠脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏血管血管食物中油食物中油脂和脂肪脂和脂肪的消化吸的消化吸收收甘油三酯甘油三酯-磷酸甘油、脂磷酸甘油、脂肪酸、糖类肪酸、糖类甘油、脂肪酸、甘油、脂肪酸、糖类糖类乳糜微粒乳糜微粒极低密度极低密度脂蛋白脂蛋白血液中甘油三脂的来源血液中甘油三脂的来源经淋巴循环经淋巴循环外源性外源性内源性内源性血管壁细胞血管壁细胞肝脏肝脏血管血管甘油三酯水甘油三酯水解为甘油和解为甘油和游离脂肪酸游离脂肪酸甘油三酯甘油三酯将甘油和脂将甘油和脂肪酸转化成肪酸转化成糖类物质糖类物质组织细胞组织细胞甘油和脂肪甘油

3、和脂肪酸氧化分解酸氧化分解释放能量释放能量乳糜乳糜微粒微粒极低密极低密度脂蛋度脂蛋白白血液中甘油三脂的去路血液中甘油三脂的去路宁宁宁宁美国两学术机构关于高甘油三酯血症的诊断标准 ENDO标准 NCEP ATP 标准 正常 1.7 mmol/L 正常 1.7 mmol/L 轻度高甘油三酯血症 TG边缘升高 1.72.3 mmol/L 1.72.3 mmol/L 中度高甘油三酯血症 TG增高 2.35.6 mmol/L 2.311.2 mmol/L 重度高甘油三酯血症 TG重度增高 5.6 mmol/L 11.222.4 mmol/L 极重度高甘油三酯血症 22.4 mmol/L 建议以空腹T G

4、 水平作为高甘油三酯血症的诊断依据危害 轻中度高甘油三酯血症可能是心血管疾病的一种危险因素。 重度高甘油三酯血症可增加胰腺炎的风险，推测是由于乳糜微粒栓子急性阻塞了胰腺的微血管的血流所致。轻中度升高的T G T G 升高的程度不同，其防治目的与策略亦有所不同。 流行病学研究显示，轻中度升高的T G 与动脉粥样硬化性心血管疾病的发生密切相关 因此此类患者的治疗目的主要在于降低患者心血管系统风险水平，减少不良心血管事件的发生。 积极改善生活方式（包括合理饮食、增加体力运动、控制体重等）应作为高甘油三酯血症的首选治疗方案 患者存在动脉粥样硬化高危因素或具有动脉粥样硬化性心血管疾病病史，需考虑他汀类药

5、物治疗。后者不仅可降低T G 水平，还可改善患者远期心血管预后。此类患者的首要治疗目标是保证L D L - C 达标。 虽然贝特类药物或烟酸类药物可有效降低T G水平，但目前尚无充分证据表明这些药物治疗可减少不良心血管事件的发生，因此本指南不建议为T G 轻中度增高的高甘油三酯血症患者首选这些药物治疗。重度升高的TG 指南（2012美国内分泌学会高甘油三酯血症评估与治疗临床实践指南）建议患者TG重度（11.222.4 mmol/L）或极重度增高（2 2 . 4 m m o l / L ），患者发生急性胰腺炎的风险将显著增加，应立即应用贝特类、烟酸或n - 3 脂肪酸类药物单独治疗或与他汀联合治

6、疗，同时减少脂肪与简单糖类的摄入。 我国关于高甘油三酯血症的分类标准与本指南有所不同，因而关于重度高T G 血症的处理原则也有所差异。甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识指出，当T G 水平5 . 6 5 m m o l / L 时，患者发生急性胰腺炎的风险既已显著增加，此时应立即启动降T G 的药物（特别是贝特类）治疗。 对于胰腺炎风险增高的患者，首选贝特类药物降低TG水平。 对于中重度高甘油三酯血症患者，可应用贝特类、烟酸或n - 3 脂肪酸类药物单独治疗或与他汀联合治疗。 他汀类与贝特类两种降脂药物不能联合应用，否则会有一定几率产生横纹肌溶解的严重并发症。（？）说明书 阿托伐他汀与纤维

7、酸衍生物合用 发生肌病的危险性可能增加；与吉非贝齐600 mg BID合用可使阿托伐他汀的暴露增加24% 他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺功能减退的患者，慎用他汀类和贝特类联合治疗，并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫、胺碘酮等药物合用。 他汀和贝特合用于LDL- C和 TG都高而单独应用他汀或贝特类药物不能控制病情的难治患者是安全有效的 近年来,临床用药情况显示在大多数患者他汀类与贝特类联合使用是安全的。NCEP ATP认 为 这种联合治疗能使患者受益，

8、可以作为某些类型血脂异常治疗的选择,但需严密监测。我国多数专家也有共识，主张在必要时二药可以联合使用,但应加强对不良反应监测,并适当减少各自的剂量 注意事项 他汀类与贝特类合用是一把双刃剑,两者合用无疑可增强疗效,但是增加了发生横纹肌溶解症 的可能性，临床应用中应注意下列危险因素: (1) 高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)； (2) 体型瘦小、虚弱； (3) 多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)； (4) 合用多种药物； (5) 围手术期； (6) 肌病常见于使用大剂量时,不宜使用超过指南降脂达标所需的剂量； (7) 合用下列特殊的药物或饮食:烟酸类、环孢霉素

9、、吡咯抗真菌药、红霉素和克拉霉素、H IV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁。监测指标 在开始治疗前,应进行基础检测,包括脂质、脂蛋白和基础肝功能的检测,用来观察药物的疗效和安全性。 只要患者接受严密监测,轻度的转氨酶升高(小于3倍正常高限(ULN)并不看作是开始、继续或加强他汀治疗的禁忌证。 ATP 报告建议检测CK基础值,因为无症状的CK升高是常见的，当患者报告可能的肌肉症状或出现肌痛、肌 无 力或褐色尿,应检测CK并与治疗前的血CK水平进行对比，对于连续检测CK有进行性升高,应考虑减少剂量或暂时停药，CK高于10倍ULN,应停止他汀治疗。 另外，甲状腺功能低下患者易发

10、生肌病,对有肌肉症状的患者,还应检测促甲状腺素水平。贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物）Fibratesp药物：药物： 吉非罗齐吉非罗齐（300, 500mg), 非诺贝特非诺贝特(100, 200mg), 苯扎贝特苯扎贝特 (200, 400mg), 环丙贝特环丙贝特 (100mg), p剂量：剂量： 吉非罗齐（吉非罗齐（1.2g/ /日，分两剂）日，分两剂）; ;非诺贝特非诺贝特100mg tid ( (或或 200mg 微粒化微粒化 qd););苯扎贝特苯扎贝特200mg tid或或 400mg qd; ;p 环丙贝特环丙贝特 100mg/ /日日; ;氯贝特氯贝特2g/ /日日

11、 p目标：目标： TG 2050，LDL-C 520 ，HDL-C 1020 p适应症：适应症： 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症p禁忌证：禁忌证： 严重肾病或肝病严重肾病或肝病 p副反应：副反应： 胃肠道不适，肌痛，胆石，胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高升高p作用：作用：激活激活脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶, 粪固醇分泌粪固醇分泌 ， 肝肝VLDL合成合成/分泌分泌 ， 激素敏感脂酶激素敏感脂酶 活性增加活性增加p药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类p联合用药：联合用药： 树脂，烟酸，他汀树脂，烟酸，他汀p研究：研究

12、： CDP, WHO, HHS, BECAIT, VA-HIT贝特类特点贝特类特点p特点：降低TG增加有保护作用的HDL-C将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效降低LDL-C降低餐后血糖降低纤维蛋白原增加抗凝剂的效力降低血尿酸他汀类他汀类 （HMG 辅酶辅酶A还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）药物：药物：洛伐他汀洛伐他汀20-80mg/日日, 普伐他汀普伐他汀20-40mg /日日辛伐他汀辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀日，氟伐他汀20-80mg/日日 阿托伐他汀阿托伐他汀 10-80mg/日日剂量：剂量：每日下午（每日下午（qPM), 每天临睡前每天临睡前(qHS), 或或 BID

13、目标：目标： LDL-C, TG, 可能升高可能升高 HDL-C适应症：适应症：高胆固醇血症（高胆固醇血症（FH, FCH)副反应：副反应：胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，升高， ALT升高，升高，AST升高升高作用：作用：胆固醇合成减少，胆固醇合成减少，LDL受体增加受体增加药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素联合用药：联合用药：树脂，丙丁酚（贝特类，烟酸）树脂，丙丁酚（贝特类，烟酸）研究：研究：FATS, MARS, CCAIT, PLAC II, PLAC I, MAAS, REGRESS, 4

14、S, KAPS, WOSCOPS, CARE, LCAS烟酸（烟酸（Niacin) )p药物：药物： 烟酸烟酸 (100，500mg)， 缓释剂缓释剂 (SR)p剂量：剂量： 1.53g/日日, 分分 2-4剂；缓释剂剂；缓释剂12/日日p目标：目标： TG 2050 ，LDL-C 525, HDL-C 1535%p适应症：适应症： 除除 I 型外的所有高脂血症型外的所有高脂血症p禁忌证：禁忌证：慢性肝病，痛风慢性肝病，痛风, 糖尿病，高尿酸血症，溃疡病糖尿病，高尿酸血症，溃疡病p副反应：副反应： 潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹 血血 糖升高糖升高,ALT/AST 升高，高黑棘皮病，升高，高黑棘皮病，p作用：作用： 抗脂肪分解，抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝胆固醇合成减少，合成减少，肝胆固醇合成减少， 乳糜微粒乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加分解