BRONCHIALASTHMA

1、 Global Initiative for Asthma http:/ chronic inflammation hyperresponsiveness airway constriction featuresWorld 160,100,000China 1-4%USA 5%Children Adults (M=F)Developed DevelopingCity CountrysideHeredity Demonstration Relation to the attack atopy hyperresponsiveness Genes IgE regulating gene asthma

2、 gene immunoreactive gene HLA-II gene Interaction of Allergenic reaction Inflammation Neurologic mechanismSurroundings Triggers inhaler Infection Foods Medicines Asprin Weather, exercise, emotion1. SymptomsTypically sneezing-chest tightness-coughdyspnea-wheezing-productive coughLess typically episod

3、ic chest tightness intermittent episodic cough cough variant asthma (CVA)2. Physical examinationAP diameter of thoraxWheezing with prolongation of expNo wheezingmild/critical severeCyanosis,HR, pulsus paradoxus-severe1. Blood tests WBC: total ESO4% or 300400/mm3 Serum IgE (100 IU)2. Sputum findings

4、smear: ESO, Charcot-Leyden crystals culture 3. Pulmonary function tests Used for *confirming diagnosis *judging severity *monitoring response to therapy FEV1/FVC (15% (reversibility) RV, TLC (hyperinflation lung elastic recoil airway obstruction)4. Arterial blood gases PO2 , PCO2 , PH PCO2 (severe w

5、ith obstruction)5. Radiographic findings (-) Hyperinflation Complication (Infiltration Atelectasis Pneumothorax)7. Skin tests during resolving time extracts of edible and airborne antigens 1.Typically episodic reversible diffused. exp. dyspnea 2.Atypically a history lung function testing trial thera

6、py病因学检查1、病史，哮喘日记2、变应原检测病情评价 Acute attack Nonacute attack (-) PFT to previous 4 w with/without treatmentl l Left ventricular failure a history of hypertension cough with pink foaming sputum wheezes, heart border, gallops X-rayAsthmatic chronic bronchitis chronic productive cough emphysematous signs B

7、ronchopulmonary carcinoma local wheezing X-ray, CT cytological or histological featuresAllergic pulmonary infiltration a history exposed to allergens fever radiographic findings Pneumothorax ( high thoracic pressure) Atelectasis ( pluggings) Bronchiectasis (long-term infection) Chronic bronchitis (r

8、ecurrent episodes) Emphysema Chronic cor pulmonale 支气管哮喘的治疗支气管哮喘的治疗l哮喘的治疗目标哮喘的治疗目标l哮喘的控制标准哮喘的控制标准l哮喘的常用治疗药物哮喘的常用治疗药物l哮喘的分期哮喘的分期l哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理一、支气管哮喘的治疗目标一、支气管哮喘的治疗目标l有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状甚至无任何症状l防止哮喘的加重防止哮喘的加重l尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平l保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力

9、l避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应l防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限l防止哮喘死亡，降低哮喘病死率防止哮喘死亡，降低哮喘病死率二、支气管二、支气管哮喘的控制标准哮喘的控制标准l最少的（或没有）哮喘症状，包括夜间症状最少的（或没有）哮喘症状，包括夜间症状l最少的哮喘发作（加重）最少的哮喘发作（加重）l无需因哮喘急诊无需因哮喘急诊l最少（或最好不需要）按需使用最少（或最好不需要）按需使用2激动剂激动剂l没有活动（包括运动）受限没有活动（包括运动）受限lPEF昼夜变化率昼夜变化率20lPEF正常或接近正常正常或接近正常l最少或没有药物不良反应最少或没有药物不良反应三、支气

10、管哮喘常用的治疗药物三、支气管哮喘常用的治疗药物哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗速效吸入型速效吸入型 2受体激动受体激动剂剂短效口服短效口服 2受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤全身性皮质激素全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效吸入长效 2激动剂激动剂口服口服长效长效 2激动剂激动剂白三烯调节剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤色甘酸钠色甘酸钠/尼多罗米尼多罗米钠钠全身激素减量疗法全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药GINA 2002GINAEducationLung function testingEnvironmental controlTre

11、atment for nonacute attackTreatment for acute attackFollow up（一）（一）患者的教育：建立伙伴关系lIncrease understandinglIncrease SkillslIncrease SatisfactorylIncrease ConfidencelIncrease Compliance and self-management（二）病情的评估与检测（二）病情的评估与检测l症状:自我症状的评价，低评与过评l肺功能：正确的评价，标准化lPEF：自我评价1 1、症状的监测、症状的监测ACQ症状对患者运动的影响夜间症状使用2激动剂

12、的频度2 2、肺功能的监测、肺功能的监测 5岁以上患者诊断及评价的重要手段岁以上患者诊断及评价的重要手段气道高反应性的程度与气道炎症程度气道高反应性的程度与气道炎症程度平行平行 治疗过程中对治疗反应的评价治疗过程中对治疗反应的评价3、PEF监测监测病情严重度的评价病情严重度的评价变异率的评价变异率的评价急性发作程度的评价急性发作程度的评价治疗反应的评价治疗反应的评价对职业危险因素的评价对职业危险因素的评价日常监测：早于症状的出现日常监测：早于症状的出现QD；BID；Q23W推荐：每日的早晚推荐：每日的早晚 吸入支气管扩张剂的前、后吸入支气管扩张剂的前、后 变化率变化率20，未控制，未控制3、P

13、EF监测监测l建立自己的最佳值建立自己的最佳值l哮喘控制后连续监测两周的最高值哮喘控制后连续监测两周的最高值l如在吸入如在吸入2激动剂后最佳值激动剂后最佳值80预计值；预计值； 或吸入或吸入2激动剂前、后，变化激动剂前、后，变化20 则应进一步治疗则应进一步治疗3、PEF监测监测lChronic、lifelong、incurablel初级预防：对哮喘的高危人群（新生儿前期、围初级预防：对哮喘的高危人群（新生儿前期、围新生儿期、食谱、吸烟）新生儿期、食谱、吸烟）l二级预防：对已有过敏因素尚未诊断哮喘者二级预防：对已有过敏因素尚未诊断哮喘者l三级预防：避免各种刺激而导致的哮喘症状或急三级预防：避免

14、各种刺激而导致的哮喘症状或急性发作性发作（三）环境控制（三）环境控制三级预防三级预防l避免室内变应原避免室内变应原室内尘螨室内尘螨动物过敏原动物过敏原真菌真菌l避免室外变应原避免室外变应原l避免室内空气污染避免室内空气污染主动与被动吸烟主动与被动吸烟避免接触避免接触NO、SO2、CO2等等l避免室外空气污染避免室外空气污染l避免职业暴露避免职业暴露l避免可致过敏的食物避免可致过敏的食物l避免特殊的药物：阿司匹林、阻滞剂避免特殊的药物：阿司匹林、阻滞剂l疫苗的接种疫苗的接种三级预防三级预防（四）（四）建立个体化的长期治疗计划(慢性哮喘的分级治疗)支气管哮喘病情的评价哮喘病情的评价可分为以下三部分

15、：哮喘病情的评价可分为以下三部分：（一）哮喘（一）哮喘治疗前治疗前病情程度分级：包括新发哮喘病情程度分级：包括新发哮喘和既往已诊断哮喘而长时间未应用药物治疗的和既往已诊断哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。患者。（二）（二）治疗期间治疗期间哮喘病情严重程度的分级哮喘病情严重程度的分级（二）（二）急性发作期急性发作期严重程度的评价：严重程度的评价：表表1 1 治疗前哮喘病情评价治疗前哮喘病情评价病情程度病情程度 临床特点临床特点 肺功能肺功能 间歇出现症状，每周间歇出现症状，每周1 1次，次， 肺功能正常肺功能正常 短期发作短期发作( (数小时数天数小时数天) )， PEFPEF或或FEVFEV1

16、 180% 80% 哮喘症状哮喘症状每月每月2 2次，发作次，发作 预计值，预计值， PEFPEF变变 间期无症状。间期无症状。 异率异率20%20%。 症状症状每周每周1 1次，但每天次，但每天 PEFPEF或或PEVPEV1 180% 80% 1 1次，发作可能影响活动和次，发作可能影响活动和 预计值，预计值， PEFPEF变变 睡眠，夜间哮喘症状每睡眠，夜间哮喘症状每 异率异率20%20%30%30% 月月2 2次次病情程度病情程度 临床特点临床特点 肺功能肺功能 每日有症状，发作影响活动每日有症状，发作影响活动 PEFPEF或或FEVFEV1 1 和睡眠，夜间哮喘症状每和睡眠，夜间哮喘

17、症状每 60%60%，80%80% 周周1 1次。次。 预计值，预计值，PEFPEF变变 异率异率30%30%。 症状频繁发作，夜间哮喘频症状频繁发作，夜间哮喘频 PEFPEF、FEVFEV1 160% 60% 繁发作，严重影响睡眠，体繁发作，严重影响睡眠，体 预计值，预计值， PEFPEF变变 力活动受限。力活动受限。 异率异率30%30%注：注： 1 1、所有指标均为治疗前的特征。、所有指标均为治疗前的特征。 2 2、一个患者只要具备某级严重度的一个特点则将其列入该级中。、一个患者只要具备某级严重度的一个特点则将其列入该级中。Rapid-acting inhaled 2-agonistfo

18、r symptoms (but once a week) Rapid-acting inhaled 2-agonist,cromone, or leukotriene modifier before exercise or exposure toallergenDaily Controller MedicationsReliever MedicationsInhaled glucocorticosteroid ( 500 g BDP or equivalent)Other options (order by cost): sustained-release theophylline, or C

19、romone, or leukotriene modifierRapid-acting inhaled 2-agonistfor symptoms (but 1000 g BDP equivalent), orInhaled glucocorticosteroid (500 1000 g BDP equivalent) plus leukotriene modifierRapid-acting inhaled 2-agonist for symptoms (but 1000 gBDP or equivalent) plus long-actinginhaled 2agonist plus on

20、e or more of the following, ifneeded (order by cost):sustained-release theophylline, orleukotriene modifier ororal glucocorticosteroidRapid-acting inhaled 2-agonist for symptoms (but 1000 g* 800 g 500g*目前哮喘治疗方案中联合治疗的定位目前哮喘治疗方案中联合治疗的定位长效长效 2受体激动剂受体激动剂GINA 2005重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇按需使用按需使用速

21、速效效 2激动剂激动剂吸入激素吸入激素治疗治疗避免或控制触发因素避免或控制触发因素STEP 1: STEP 1: 间歇间歇避免或控制触发因素避免或控制触发因素STEP 2: STEP 2: 轻度持续轻度持续避免或控制触发因素避免或控制触发因素STEP 3: STEP 3: 中度持续中度持续避免或控制触发因素避免或控制触发因素STEP 4: STEP 4: 重度持续重度持续控制药物：控制药物：每天使用每天使用 吸入激素控制药物控制药物: :每天使用每天使用 吸入激素和长效支气管扩张剂缓解药物：缓解药物： 吸入速效的2激动剂 p.r.n.控制药物：控制药物：每天使用多种药物每天使用多种药物 吸入激

22、素 长效支气管扩张剂 或口服激素、缓释茶碱、抗白三烯控制药物控制药物：无无控制升级升级未控制(检查吸入技术和了解依从性后)每级都必须进行每级都必须进行病人教育病人教育控制三个月后控制三个月后降级治疗降级治疗持持续观察续观察GINA, Guidelines 2002降级降级缓解药物：缓解药物： 吸入速效的2激动剂 p.r.n.缓解药物：缓解药物： 吸入速效的2激动剂 p.r.n.缓解药物：缓解药物： 吸入速效的2激动剂 p.r.n.重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持

23、续轻度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作间歇发作间歇发作严重程度分级严重程度分级中度持续中度持续轻度持续轻度持续间歇发作间歇发作病人症状及目前病人症状及目前治疗的肺功能治疗的肺功能原设定的治疗级别原设定的治疗级别病情再评价与剂量的调整病情再评价与剂量的调整（五）建立个体化的控制哮喘急性加 重的治疗计划哮喘急性发作期分度的诊断标准哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重气气 短短 步行、上楼时步行、上楼时 稍事活动稍事活动 休息时休息时体体 位位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式 连

24、续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 可有焦虑时可有焦虑时 有焦虑或烦躁有焦虑或烦躁 常有焦虑、常有焦虑、 嗜睡或意识嗜睡或意识 / /尚安静尚安静 烦躁烦躁 模糊模糊出出 汗汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 常常3030次次/ /分钟分钟辅助呼吸肌辅助呼吸肌 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 活动及三凹征活动及三凹征哮哮 鸣鸣 音音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 响亮、弥漫响亮、弥漫 响亮、弥漫响亮、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危

25、 重重脉脉 率率 100100次次/ /分钟分钟 100100120120次次/ /分钟分钟 120120次次/ /分钟分钟 120120次次/ /分钟分钟 或脉率变慢或不或脉率变慢或不 规则规则奇奇 脉脉 无，无，10mmHg 10mmHg 可有，可有，101025mmHg 25mmHg 常有，常有，25mmHg25mmHg使用使用2 2激动剂激动剂 70% 50%70% 50%70% 70% 50%50%或或 100100后后PEFPEF占正常预占正常预 升升/ /分钟或作用分钟或作用计值或本人平计值或本人平 时间时间2 2小时小时素最高值素最高值% %PaOPaO2 2( (吸空气吸空气

26、) ) 正常正常 606080mmHg 80mmHg 60mmHg60mmHgPaCOPaCO2 2 40mmHg 45mmHg 40mmHg 45mmHg 45mmHg45mmHgSaOSaO2 2( (吸空气吸空气) ) 95% 91%95% 91%95% 90%95% 90%pH pH 降低降低Emergency Department ManagementAcute AsthmaGood ResponseObserve for at least 1 hourIf Stable, Discharge to HomeInitial AssessmentHistory, Physical Examination, PEF or FEV1Initial TherapyBronchodilators; O2 if needed Incomplete/Poor Response Add Systemic GlucocorticosteroidsGood Response Discharge Poor ResponseAdmit to HospitalRespirator