下半案例汇编(乘务三分部)

1、乘务三分部 06 年下半年事故案例汇编前言“前车之鉴，后事之师”。分部本着“安全第一、预防为主”的原则，编写了本学习教材。是希望大家通过对2006 年下半年事故 / 事件的学习中吸取教训，从而认识到安全生产的重要性。“ 愚者以流血换取教训，智者以教训制止流血”。事故 / 事件的发生是令人痛惜的、不堪回首的；我们只有了解别人发生的事故/ 事件，才有可能使自己少发生同类的事故/ 事件；才能在已发生的事故/ 事件吸取教训，举一反三，避免同类事故 / 事件再次发生。因此，我们每位都必须清楚、清醒地认识到自己才是安全责任的第一人，必须坚持做到“三不伤害 ”， 即自己不伤害自己，自己不伤害他人，自己不被他

2、人伤害 。如果每一位职工都能真正做到“三不伤害”，就能有效控制事故 / 事件隐患的发生。安全每天都是从零开始，每一位员工都应该吸取事故/ 事件沉痛的教训，谨记卢总的四个不等于：“组织健全不等于发挥了作用，没出事不等于没问题，已经抓了不等于抓好了，已经做了不等于做好了 。”每一位员工要从自身查找问题，把安全工作落到实处，脚踏实地去干好安全的工作。总之，事故 / 事件隐患无处不在，如不加以控制随时可能爆发事故。所以我们每一位员工在生产过程中都必须按章办事，同时，还要督促周围的作业人员遵章守纪，做到生产全过程的安全，惟有如此，事故/ 事件隐患才能得到有效的控制，并最终被消除在萌芽状态中，真正实现“防

3、患于未然” 。由于时间紧，加上编写人员经验不足，不当之处在所难免，敬请广大同事谅解并提出宝贵意见。乘务三分部2007年 1月 26日目录6 月 30 日司机 XX 让未经鉴定学员开车事件分析报告38 月 24 日 03002 车调试引发接触网跳闸事件分析39 月 12 日厦滘车厂信号楼短进路排成长进路事件分析310 月 1 日 30522 次设错广播事件分析报告4“10.8 ”30516 次气制动故障处理不当引发救援事件分析报告411 月 3 日车厂派班员擅自下达行车指示事件分析611 月 4 日 40346 次停站超过规定时间未报行调分析报告6“11.6 ”三号线客村站误通知3574 次工程

4、车进路事件分析报告711 月 7 日工程车越过红闪灯事件分析报告811 月 12 日四号线尾班车带乘客到车厂事件通报911 月 25 日 30403 次未认真确认路票事件分析912 月 1 日试车线补碴作业车厂调度未按程序挂地线事件分析1012 月 7 日三号线时刻表演练石牌桥站道岔方向错误事件分析1112 月 21 日厦滘车厂信号楼乘务值班员排错进路事件分析1212 月 26 日 31011 次在天河客运站折道无司机值乘事件分析132/146 月 30 日司机 XX 让未经鉴定学员开车事件分析报告一、事件经过2006 年 6 月 30 日 7： 22 分 ,司机 XX、学员 XXX机班值乘

5、30304 次列车从广州东站上行站台开出，正线轮值跟车添乘。10：32 分， 30304 次列车到达珠江新城站，正线轮值下车。随后司机 XX 见跟班学员 XXX 一直站着，觉得他之前表现比较敏捷，于是就让学员 XXX驾驶列车从珠江新城站出发前往客村站，司机 XX 在司机座椅后监控，提醒学员控制好速度。10：32 分， 30304 次列车到达赤岗塔站上行站台时，学员在驾驶客车的情况被客车队长看到了，进入驾驶室添乘，并制止了学员的驾驶。二、原因分析1. 司机 XX 安全意识不强，擅自让不具备驾驶练习资格的学员驾驶列车，严重违反了GDY/QW AZ-YS 27.03客车司机手册（三号线首通段）第条“

6、司机在取得电客车司机驾驶证并经鉴定合格后，方准独立驾驶客车。学习司机必须在司机的监督下才能操作列车”的规定，没有意识到让未经鉴定的学员开车所存在的安全隐患是导致该事件发生的直接原因。2. 正线轮值、队长、分部管理人员没有将安全思想深刻灌输到每个一线员工，检查、督促不到位是导致该事件发生的间接原因。8 月 24 日 03002 车调试引发接触网跳闸事件分析一、事件经过2： 05 分， 35101 次（ 03002 车）因三号线列车阿尔卡特信号调试需要，在林和西路客村上下行正线及辅助线进行调试（调试前已经确认区段封锁命令），司机按阿尔卡特人员要求以 5km/h 的速度进入客村折返线并在小列停车位置

7、标处停车，随后阿尔卡特人员跟大石OCC处调试人员沟通后要求司机继续往折返线里面开，并越过 S605 信号机红灯，尽量开到折返线尽头。司机按照调试人员指示动车，以 3km/h 的速度越过 S605 信号机红灯，在距离车挡 5M 左右停车，停车时突然听到有异响并且接触网有火花，司机马上降弓并施加停车制动，报告行调（ T048），行调要求司机原地待令。待令过程中，司机从 03C002车司机室下车用电筒查看接触网状态，发现在 03A002车 2 号车门上方刚性接触网支架上有一拳头大小黑色痕迹。司机随即把上述情况报告行调（ T048）。二、事件分析1. 经车辆部检查 03A002 车顶部遗留一块，故初步

8、判定此次事件直接原因是该“接触网终端”标侵入车辆限界与 03A002 车顶短接导致接触网跳闸，“接触网终端”标的悬挂装置烧断后标志牌掉在车顶；2. 调试司机安全意识不强，听从阿尔卡特人员（而不是调试负责人）指挥过于靠近车挡（距车挡大概 5M），注意力集中在车挡上而没有注意确认接触网状态是导致该事件的主要原因；3. 在事件发生后司机立即降弓防止事件扩大，并在恢复供电后建议行调升单弓运行，这是在事件处理过程中司机做得好的方面。9 月 12 日厦滘车厂信号楼短进路排成长进路事件分析一、事件经过2006 年 9 月 12 日 8：45 分，中铁二局施工负责人蒋朝军到车厂调度处申请将L 44 道3/14

9、工程车挂 1 个平板车转线至L45 道存放； 8：48 分，车厂调度通知工程车司机到调度室拿调车计划单；8：49 分，车厂调度电话通知乘务值班员XXX （后台监控值班员）该项调车作业计划； XXX接受计划并进行核对后便布置XXX （前台操作值班员）排列进路（第一条进路“ L44 道 L 43 道”），前台操作值班员按了S44 信号机和 D17 信号机之后进路一直显示为初选状态，光带显示蓝色（由于D17 信号机不能作为终端信号机，进路无法排列）；随后继续按 D15信号机，微机排出S44 D15 进路；过了几秒钟之后后台监控值班员叫前台操作值班员取消D17 信号机， D17 信号机取消后形成S44

10、D27进路（计划进路）；后台监控值班员确认S44D27 进路排好后向工程车司机发出动车指令；9：05 分，按照计划将工程车调至 L45道。二、原因分析1.前台操作值班员单独上岗时间不到一个月，对微机联锁设备操作不熟，没有排列过44L43 道进路，是导致发生此次事件的直接原因；L2. 后台监控值班员贪图方便，凭个人的经验及意愿，在不取消错误操作的情况下将短进路排列成长进路，是导致此次事件的间接原因。10 月 1 日 30522 次设错广播事件分析报告一、事情经过13： 01 分， 30522 次（ 03002）司机 XX、屏蔽门操作员 XX驾驶列车在广州东上行站台停稳并按规定正常开车门 / 屏蔽

11、门后设置广播（错误地将广播设置为客村广州东）；13： 06 分，列车关门后开出广州东；13： 12 分，列车在珠江新城站进行开关门作业时发现有2 名乘客下车之后又上车，司机当时没有太在意；13： 13 分，列车出清珠江新城上行站台，车控室和站台岗也未曾联系司机；13： 19 分，列车正点到客村上行站台；13： 23 分，列车经折返线到客村下行站台，到达司机XX、屏蔽门操作员XX 下车，司机在站台碰到客村站引导员说起才知道刚才广播错了。二、原因分析1. 工作责任心不强，在设置目的地码时未确认显示屏显示的起点站和终点站，是导致列车广播错误的主要原因。2. 客车司机 XX、屏蔽门操作员 XX在区间运

12、行时没有注意监听广播，“呼唤应答”流于形式是导致错误广播一直到终点站都没有发现的主要原因。3. 司机 XX在 10 月 1 日上班之前，从 9 月 18 日开始挂预备班，在 9 月 30 日上正线跟车 1 天后第二天即归班，一段时间没有上正线开车，思想上的松懈是导致此次事件的一定原因。4. 屏蔽门操作员 XX 是站务过来支援的，其乘务方面的业务技能及安全意识较差，客车队安排其跟一个较长时间未上线开车的人员搭配一个机班属人员配置上的一个失误，是导致此次事件的一定原因。“ 10.8 ”30516 次气制动故障处理不当引发救援事件分析报告一、事件经过（一）故障车2006 年 10 月 8 日 305

13、16 次（ 03010 车底），司机 XXX、实习司机 XXX、学员 XXX，11：4/1406 在广州东正点发车，出站约20M左右列车失去牵引力、显示屏显示“牵引封锁”，司机拉停列车，显示屏“牵引封锁”信息消失，显示 B 车位端气制动红点，司机报行调（ T009）申请到 B 车复位气制动控制（ F233）自动开关，行调同意，实习司机做好临时停车广播并通知车站；11：10 分，司机到达B 车开电气柜门，但是打不开柜门；11：11 分左右，司机将柜门打不开情况报行调，之后，实习司机到达并与司机轮换着开柜门，但是依然不能打开，11：15 左右，行调来电话确认故障处理情况并问列车是否停在站台区域、能

14、否清客并建议清客，司机申请再给 2 分钟时间处理，行调同意司机继续处理；11：18 分，行调要求司机清客准备救援，此时值班站长从司机室上车，引导乘客到B、A 车，站台开屏蔽门，司机确认无乘客在 C车客室，开门清客；清客完毕，司机关好车门，并继续尝试打开B 车电气柜门；11：22 分，打开了柜门并复位了F233 自动开关，故障消失，立即报告行调，行调取消救援。11：23，列车启动 5M左右，又出现同样的故障，司机立即报行调，并申请切除B 车的B05，行调同意；司机到现场切除了该节车的两个B05，返回司机室；待B 车排气完毕，司机尝试动车发现故障依然存在；11：28 分，行调要求司机立刻准备救援，

15、司机施加停车制动并马上叫实习司机去做连挂准备；11：29 分，副司机切除了 A 车的 B05 回司机室与司机确认时发现还没有跟行调明确救援车来车方向，于是打电话给行调确认；11 ：32 分，司机申请打气制动旁路，当时行调没有同意；之后行调来电话告诉司机可以尝试打气制动旁路动车；同时， 司机叫副司机到 A 车恢复已切除的 B05；但是，此时司机看着故障车的气制动红点没有消失，担心抱闸走车，擦伤轮对，就没有打旁路，并打电话给行调说：“由于该节车红点没有消失，怕抱闸走车，不打旁路了”，于是，行调叫司机做好救援连挂准备；11：36 分，司机施加停车制动，切除C 车的 B05，11： 39 分到联挂端

16、A 车司机室指挥救援司机连挂，联挂妥当后，缓解停车制动及切除连挂端A 车的 B05；11： 43 到运行端准备指挥动车，此时发现司机台“所有气制动缓解“指示灯不亮，且显示屏B 车的气制动红点依然存在，司机担心抱闸，没有立即指挥动车；之后行调跟司机确认所有的B05 已切除，命令司机动车；11：46 分，故障车司机指挥救援车司机动车。二、事件分析：1. 司机 XXX 根据广州地铁三号线列车故障处理指南（第二版）中第八项中第一条：“进入制动系统菜单后发现有对应单元车的气制动不能缓解，检查对应车的（ A 车 HC-F133， B 车 HC-F233）是否跳闸 ”进行处理时，由于柜门较紧，司机业务不熟练

17、，用了较长时间才打开电气柜门，复位了 F233 自动开关；2. 司机 XXX对规章和行调的指令执行有不到位的情况； YS18 行车组织规则（三号线首通段） 9.2.4.2 条“司机对客车的故障处理，原则上为 3 分钟，司机确认无法处理或3 分钟后还无法动车时，通过行调向赤沙DCC检调提出技术支援的需求，同时继续处理故障。”，司机没有及时请求技术支援，在故障第二次出现行调要求救援时，还希望继续处理故障，没有主动进行救援准备工作，对此条规定没有执行到位；3. 司机 XXX 新单独，经验较欠缺，心理紧张，在事件中，一会是司机接行调电话，一会又是实习司机接电话，增加了沟通的环节；在接听行调命令时，过于

18、紧张，需要行调提醒；4.司机 XXX业务技能不足，在切除故障车的B05 及确认其他两节车的气制动缓解正常后，5/14发现故障车仍有气制动红点，且司机台“所有气制动缓解”指示灯不亮，在申请操作气制动旁路后，思虑再三，担心抱闸，又电话通知行调说不操作旁路开关了，延误了处理故障时间。11 月 3 日车厂派班员擅自下达行车指示事件分析一、事情经过2006 年 11 月 3 日早上 4：38 分，分部安全员与客车队长到赤沙车厂检查三号线列车早班出厂情况，在车厂派班室行车指示栏中发现有一条由当班车厂派班员×××写的行车指示：“早班出厂司机检车时不要降弓，以防出现受电弓红点”，

19、由于分部和车队之前都没有出过该项规定，于是温荣辉向×××询问该行车指示来源，是哪里要求这样做的。×××回答说没有人要求，是其自己写的，同时解释说之前曾经与车辆检修调度那边沟通过，认为可以这样操作。考虑到该项指示严重违反相关作业规定，检查人员当即要求×××将该项指示擦掉。并对已经出勤并接受了该项行车指示的人员进行解释，以免造成后续影响。二、事件分析1. 当班车厂派班员×××安全意识薄弱，不清楚自身岗位职责，擅自下达存在严重安全隐患行车指示；2.该项行车指示严重违反了客车司机手册

20、（三号线首通段）中的条“检查列车走行部时，必须确认列车已降下受电弓”，给检车人员人身安全带来极大的安全隐患。11 月 4 日 40346 次停站超过规定时间未报行调分析报告一、 事件经过 :21:04 分 40149 次（ 001002 车，司机驾驶列车晚点 50 秒到达大学城南下行站台开门后，有三名乘客向司机反映他们坐过了站，问司机是否还有车回大学城北站。司机此时听到上行站台列车司机呼唤应答的声音，得知上行尾班车在上行站台停稳，于是用对讲机呼上行 40346 次（ 005006 车）列车司机，上行 40346 次列车司机回应。40149 次司机 XXX通知 40346 次司机 XXX“现在下

21、行有三名乘客坐过了站，你们是否等一下，让他们坐车回大学城北”。 40346 次司机考虑到是尾班车于是回答“好”，并通知车控室派人到下行站台引导乘客到上行站台上车，同时司机陈伟锐也马上叫乘客过去上行站台坐车，并报车控室，但报了3 次车控室都没有回应。21:05 分司机 XXX通过电台听到40346 次司机把情况报车控室后，关门晚点100 秒驾驶列车从大学城南下行站台开出，21:08 分列车晚点 100 秒到达新造站。21:06 分 40346 次大学城南上行站台多停80 秒，确认乘客上车完毕后，关门晚点120 秒驾驶列车出站，到达万胜围晚点120 秒。二、存在不足 :1. 40149 次及 40

22、346 次司机发现乘客坐过站及后续的处理情况都没有第一时间报行调；2. 40346 次司机行车意识不强，等待乘客上车时只考虑通知车站为乘客服务，没有考虑到列车停站超时而报行调；3. 大学城南下行站台司机在立岗处用对讲机呼叫不到车控室时，没有通知行调转告车站。三、 好的方面 :1. 乘客求助时，司机能第一时间通知车站协助处理；2. 司机服务意识较强，乘客向其求助时，能主动指引、帮助乘客。6/14“ 11.6 ”三号线客村站误通知3574 次工程车进路事件分析报告一、事件经过2006 年 11 月 6 日凌晨 0： 304：00 分中铁二局在三号线客村上、下行线客村上、下行铁门处进行接触网膨胀元件

23、连接及调整施工。开行中铁二局轨道车，挂一节平板车，车次 3574 次，添乘司机 XXX,学员 XXX。11 月 5 日 23：12 分，客村交 3574 次司机 209 号调度命令（行调T048），命令内容：（ 1）因中铁二局作业需要，准客大上行铁门处至客村上行线加开3574 次，返程客村下行线至客大下行铁门处加开3573 次；（ 2）3574 次/3573 次进出客大铁门至客村上下行线按调车方式办理；（ 3）3574 次到客村上行线待令。11 月 6 日 1：15 分，客村交 3574 次司机 210 号调度命令（行调T048），命令内容：（ 1）自发令时起，客大上下行铁门处至客村上下行正线

24、（含客村折返线）线路封锁；（2）准 3574 次进入该封锁线路并往返运行；（3） 3574 次作业完毕后到客村下行线待令。2： 50 分， 3574 次在客村上行线作业完后添乘司机按施工负责人要求向三号线客村联系开往客村下行线作业，3574次按车站调车方式进入折返线并在折返线停稳，进行换端时，添乘司机在折返线通过对讲机听到车控室通知车站人员去撤除下行站台头端的红闪灯。3： 00 分，添乘司机在折返线接到客村车控室通知：“3574 次凭地面信号动车至客村下行站台并且同意越过X602 信号机红灯，出清站台后停稳通知车控室”, 司机复诵，确认X607信号机开放黄灯、道岔正确。3： 05 分， 357

25、4 次动车，在进站时发现客村下行头端处有一组地线（防护红闪灯已经撤除），添乘司机马上通知中铁二局司机停车，机车在距地线80M 外停稳。添乘司机呼叫“三号线客村车控室”，车站回应“车控室有”，于是添乘司机将下行头端处有一组地线情况报车控室，但是此时车控室没有回应。3： 15 分，车控室通知添乘司机现在按手摇道岔办理客村下行站台至客大下行铁门处的进路。3： 30 分，车站排列好进路后，3574 次凭车站的“道岔开通好了”信号动车。4： 05 分， 3574 次作业完毕，作业过程安全无事。二、事件分析：（一）、存在不足1.由于三号线客村站计轴电路限制，正常排路时需要出清客村下行站台才可以在LSMC排

26、列客村下行站台到折返线 / 存 2 道的进路；但是当天是工程车在封锁区域内作业（行调发布了封锁命令），添乘司机在车站通知超出封锁区域调车时没有足够高的全面安全意识，司机误以为车站通知人员去撤除下行站台头端的红闪灯已经过行调同意并拆除接地线，存在臆测现象，没有及时沟通发现车站错误下达的行车指令是造成此次事件的主要原因。2.添乘司机在作业前已接行调通知地线挂接的位置，并记录在调度命令背面；而且209 号调度命令第二点注明“ 3574/3573 次进出客大铁门至客村上下行线按调车方式办理”, 司机在超出站界调车时，在非正常情况下调车作业时，未向车站/ 行调主动询问进路情况，是造成本次事件的次要原因。

27、（二）、好的方面1. 本次事件中添乘司机对进路了望到位，在 3574 次从折返线开往客村下行站台的过程中，机车一出弯道，下行头端所挂地线一出现在视野范围内便能发现并立即要求司机停车，停车位置距离地线位置还有 80 多 M，这是此次事件中添乘司机做得好的方面。7/1411 月 7 日工程车越过红闪灯事件分析报告一、事件经过2006 年 11 月 7 日， 4524 次司机按 289 号调度命令“ 1、准车厂出段线加开4524 次，返程出段线车厂加开 4523 次。 2、 4524/4523 次凭地面信号显示行车。 3、4524 次到转换轨道待令。”，驾驶 G411 机车到高架、标进行压道作业。0

28、:55 分 4524 次列车到达转换轨待令。0:59 分 4524 次司机收到 290 号调度命令“ 1、自发令时起，出段线高架、标上下行线路封锁。 2、准 4524 次进入该封锁线路并往返运行。 3、 4524 次作业完毕后到转换轨道待令。”。司机按行调的命令内容进行压道作业。1:13 分 4524 次凭地面引导信号到达S1408 信号机前待令。 1:15 分行调命令4524 次凭S1404信号机开放信号道转换轨道。1:23 分 4524 次到达转换轨道， 1:25 分行调命令司机凭地面信号到高架标上行铁门处换端。1:32 分 4524 次到达高架标铁门处后司机报行调，行调命令司机到达引导信

29、号越过该信号机。运行途中行调向司机发布口头命令“4524 次凭信号到新造上行站台待令”，司机复诵。1:45 分司机限速 15km/h 准备进入新造上行站台，在离上行尾端墙约S1402 信号机前凭S1410 信号机的引导5M 的栏杆处的两条栏杆后发现一盏红闪灯。司机立即拍下紧急停车按钮停车，停车后机车已越过红闪灯约10M ，并压着 X1418 信号机。司机立即报行调并用电台与车控室联系，但车控室没人回应，行调接到司机汇报后命令司机原地待令。1:50 分车站派人收回红闪灯，1:55 分行调命令司机驾驶机车越过S1405 信号机后换端。2:00 分行调命令 4523 次凭地面信号经入段线回厂，2:2

30、0 分 4523 次回到车厂。二、存在不足1. 此次事件充分暴露出 4524 次司机、车长在值乘过程中了望不彻底、不认真，没有认真做到工程车司机手册第条“司机在驾驶时应集中精力，谨慎驾驶，不间断了望，确认各种行车信号，严格按规定速度运行 , 不超速、不臆测运行。”。虽然车站没有按规定设置红闪灯，将红闪灯放在上行尾端墙站台边缘栏杆后面（按规定应该放置线路中间便于司机确认的地方），从现场看也可以从两栏杆中间看到红闪灯的显示，了望距离是满足要求的，但司机、车长没有及时发现，导致列车越过红闪灯；2. 司机、车长安全意识不强，安全预想不足。当天出勤时都抄写了正线客车调试的时间及运行范围，但在工程车进入客

31、车调试的区域时，没有引起重视，没有做到多问行调一句的联控要求，没有意识到需要加强了望，最终导致没有及时发现红闪灯；3. 进入、离开封锁区域时没有加强了望，确认防护措施是否已撤除；4. 司机、车长和准司机三人值乘分工不明确，互控不到位。司机与准司机进行呼唤应答作业，但车长却在一旁不参与，起不到联控作用，导致六只眼睛都没有看到尾端墙处的红闪灯，同时也说明他们在值乘过程中精力不够集中，“手指口呼”制度执行不够彻底；另外，司机、车长接到行调命令和作业计划后没有详细向本班所有人员传达并确认所有人员清楚，所以在事后了解准司机时，准司机对整个作业内容及命令不是很清楚，这样是很难发挥出互控作用。三、好的方面1

32、. 从司机与行调录通话音中了解到，司机在整个作业过程中都能积极、主动地与行调保持不断地联系。行调发布口头命令，司机不清楚时都能再次确认清楚后再动车；2.司机晚上作业在没有限速要求的情况下，整个作业过程机车的运行速度控制在15km/h 左右，没有赶点提早结束作业的思想；3.司机发现红闪灯时，能及时采取紧急停车措施。8/1411 月 12 日四号线尾班车带乘客到车厂事件通报一、事件经过11 月 12 日晚 20： 45 分，新造站客运值班员 XXX为了及早完成当班票务工作，未执行岗位流程提前对 TVM进行结帐列印工作，并安排跟岗客运值班员 XX（从车务一部调入）替代自己到站台负责尾班车的清客工作。

33、21:22 分 40247 次（ 007008 车）在新造下行站台停稳，司机打开屏蔽门、车门，进行清客广播（播了两次）。播完清客广播后，司机打开通道门确认清客情况。21:25 分 40247 次列车离开新造下行站台。21:43 分列车在洗车线 3 道停稳，车上人员下车时，发现有一名乘客（大学城学生），经了解，该名乘客当时在车厢睡觉，并听耳机，本来想在大学城南站下车的。此时司机叫两名学员把该乘客带到派班室，在相关人员的协助下，该名学生 21:55 分自行离开了车厂，并没有投诉。22： 22 分，车站接到车厂的电话，反映有一名乘客随尾班车 40247 次进入车厂。据调查，当班客值张国驱在清客前向骆

34、毅交代了清客时要从车尾向车头走，清客后向司机报告。负责尾班车的清客工作的车站人员看到在靠近第一节车厢的位置有一名乘客在玩手机并带着耳机在听 mp3，没有检查胸卡就误以为是跟车回厂的员工，之后就报司机清客完毕并向司机显示“好了”信号。二、事件分析：1. 当班客值 XXX 没有严格履行岗位职责，私自简化自己的岗位流程并且布置工作没有交代清楚（没有向 XX 交代好有关的事项，包括要检查随车人员的胸卡、没有询问随车人员是否是跟车回车厂、向司机报告随车人数）是本次事件的主要原因。2. 跟岗客值 XX 工作责任心不强，清客时明知列车上有人，却没有认真检查询问，臆测行事是本次事件的主要原因。3. 在 XX

35、没有按要求向司机汇报跟车人数时，车控室的行车值班员和值班站长没有立即指出其错误，没有及时了解列车清客情况是本次事件的次要原因。4. 40247 次司机 XXX在打开通道门确认清客情况时，在车站清客工作人员 XX 没有把随车人数报告给司机的情况下，司机不能主动向 XX或车控室询问，是本次事件的次要原因。三、定性根据车务二部安全、票务违章分类管理办法安全三类违章第 4 条“退出服务的列车，未做好清客工作，将乘客带进辅助线或车厂”，本次事件定性为三类违章。11 月 25 日 30403 次未认真确认路票事件分析一、事件经过2006 年 11 月 25 日 8：31 分，司机 XXX值乘 30403

36、次列车（车底： 03011）从大石站开出。8： 37 分，列车到达沥滘下行站台，司机 XXX开车门后出去交旧路票，然后接新路票。交接新路票的时候，车站值班员先跟司机确认（当时司机只注意到路票的车次、区段、行车专用章、日期是否正确，没有注意到电话记录号与车次的填写位置，同一机班的司机也只留意到车次“ 30403”正确而没有认真核对其他各项内容），司机复诵后拿路票关车门，凭车站值班员的发车信号，司机鸣笛回示后驾驶列车出站。8： 47 分， 30403 次列车到达大塘下行站台，司机出来交接路票的时候，大塘站值班员发现旧路票的电话记录号和车次的位置填写错误（将“车次 30403”填写在电话记录号位置，

37、将“电话记录号 07019”填写在车次位置）。9/14二、事件分析1. 当值司机严重违反本岗位作业流程，简化作业程序，没有逐项认真确认路票“电话记录号、车次、闭塞区段、行车专用章、值班员姓名、日期”是造成本次事件的主要原因。2. 司机工作责任心不强，在复诵路票时没有用心去复诵，想到最后一趟车就要下班就思想放松，是造成本次事件的主要原因。12 月 1 日试车线补碴作业车厂调度未按程序挂地线事件分析一、 事件经过 :2006 年 12 月 1 日 20:07 分，工建四按计划请点试车线补碴作业，车厂调度批准后把工程车（ G412两个平板车）调到材料线 21 道，工建人员装石碴。23:30 分，车厂

38、调度 xxx 接到工建四负责人伍青山用对讲机呼叫“石碴已装完可以通知供电人员挂地线”（此前，伍青山多次强调供电人员工作太慢，要求要提前通知供电去试车线挂地线，但车厂调度说要待工程车进入试车线后才能挂地线），就通知电调“工建四已装料完毕，可以去挂地线”。23:35 分，车厂调度电话联系供电轮值“工建四已请点，正调车去试车线，工程车到达试车线后就可以挂地线”。23:48 分，工程车运行距试车线入口的 2123隔离开关前约 50M 发现此该处已挂有一组地线，于是报车厂调度 XXX。车厂调度 XXX 立即前往现场确认，情况属实，于是用对讲机呼叫供电四人员，但无应答。随后，车厂调度XXX 返回调度室，并

39、通知电调要求将试车线的地线先拆除，让工程车进入试车线后再挂地线。然后再到现场，要求供电人员将2123开关处的地线拆除。0:05 分地线拆除，车厂调度通知司机可以动车，并提醒前方试车线东头还有一组地线，让供电人员跟车前往拆除，车厂调度返回调度室。0:15 电调通知“试车线两组地线已拆除”，随后工程车进入施工地点。0:24 分电调通知试车线两组地线已挂好，车厂调度用对讲机通知工建四人员可以下车作业。1:54 分工建四作业销点，车厂调度通知信号楼。1:56 分通知电调“工建四已经作业完毕，可以拆地线让工程车出试车线”。2:08 分电调通知试车线两组地线拆除，并通知信号楼。随后工程车开出试车线返回工程

40、车库。二、存在不足 :1. 车厂调度 XXX严重违反了行车设备维修施工管理规定（三、四号线）第10.8.3.7 条b） f ）款“车厂调度确认线路出清（如需工程车配合时，工程车已进入作业区），可以停电挂地线，向电调申请接触网 / 轨停电挂地线”，且“明知故犯”，因为施工人员的催促就把程序抛之脑后了，在工程车还未到位的情况下就通知电调去挂地线。存在执行规章的自觉性、严谨性不够及“违章盲干”的现象。2. 车厂调度班前预想不足，没有充分考虑到底应该先干什么，后干什么，没有合理安排调车作业计划；在作业过程没有认真监督、检查和落实施工区域的各项安全措施，调车过程中没有监控工程车动态。体现出安全意识较差。

41、3. 对于无法控制的环节没有多注意，而是想当然，存在严重的臆测行车。车厂调度张卫华在工程车未到达试车线前就通知电调安排供电人员挂地线，认为平时供电挂地线比较慢（平时试车线挂地线需 40 分钟左右），利用时间差，可以将工程车调到位后，供电的人员就刚好到。通知电调安排供电人员挂地线后感觉此做法有不妥后，随即通知供电轮值要求待工程车进入试车线后再挂地线，依赖供电人员去控制工程车进入试车线后再挂地10/14线，没有立即通知信号楼扣停工程车并赶到现场监控，存在严重的依赖思想。4. 与电调沟通不清，没有要求挂地线前要先到调度室确认挂地线的位置，没有进一步主动跟进下去，以致地线挂没挂都不清楚，没有把好安全关

42、。三、好的方面：工程车司机 XXX在工程车进入试车线时能认真了望，及时发现了挂在 2123 隔离开关处的接地线并在其前 40M停车，防止了一起工程车撞接地线事件。12 月 7 日三号线时刻表演练石牌桥站道岔方向错误事件分析一、事件经过2006 年 12 月 7 日三号线进行 Y3006时刻表演练， 5：35 分石牌桥站组织排列石牌桥下行至岗顶上行进路，值班站长XXX 与客运值班员XXX 到现场时， W1804为右位（开通正线），于是人工转动到左位（开通渡线），随后值班站长与客运值班员到W1802道岔处确认W1802 为右位（开通正线），于是人工转动到左位（开通渡线）。值班站长报车控室为“ W1

43、802开通右位，尖轨密贴，只挂不锁。”车控室内顶行车值班员岗的站长回复“W1802应该是左位。”于是值班站长和客运值班员又重新回到原地再次确认道岔开通位置，当时值班站长思路模糊，认为自己将W1802开通右位看成开通左位，于是叫客运值班员重新再摇道岔，客运值班员没有提出异议，就按值班站长的命令再摇W1802（从左位摇到右位，开通正线）。在摇完道岔后值班站长报车控室“W1802开通左位，尖轨密贴，只挂不锁，石牌桥下行站台至岗顶上行站台的进路已准备好，人员已到安全位置”（此时W1802实际在错误的右位位置）。下线路人员约6：07 分出清线路。石牌桥站与岗顶站办理下行第一趟30201 次列车闭塞。6：

44、44 分司机驾驶 30201 次列车在石牌桥下行停稳，6： 47 分交接路票后动车离开石牌桥下行，司机驾驶列车（速度约15KM/H）运行到W1802前约 20M 时，驾驶室内人员均发现W1802道岔开通方向错误，司机立即施加快速制动，列车在W1802道岔前 10M 停车，司机报行调并通知车站W1802位置不正确。二、原因分析1. 值班站长 XXX 排列石牌桥下行到岗顶上行站台进路的过程中，在摇动 W1802岔到左位并加锁后，向车控室汇报时误说成道岔开通右位。车控室内站长复诵时发现右位是错的，要求再确定。此时值班站长思维混乱，辨别不清道岔位置，用自己所理解的方法去确认道岔位置，向值班员下达错误指

45、令：“将道岔摇回来”。值班站长基础业务不扎实，对道岔左右位的辨别认知不深刻、方法错误，被指出错误后不认真核对便盲目指挥，是此次事件的主要原因。2. 值班员 XXX 在第一次摇动 W1802道岔时，认为是开通左位，但听到值班站长错误汇报成右位时，便拿不定主意，有疑问不敢说出，盲从地执行值班站长的错误指令将道岔摇到错误位置。值班员业务生疏，没有自信确定自己的判断，又未及时提出疑问，是此次事件的次要原因。3. 岗顶行车值班员岗位的中心站长，在发现值班站长汇报道岔开通位置错误时，敏感度不够，没有意识到可能发生的问题，只简单指出错误，没有及时追问、指导或再安排人员到现场确认，是本次事件的一定原因。4.

46、石牌桥站行车岗位人员安排不合理：值班站长 XXX 此前较少联锁站行车工作经验，到石牌桥站后只参加过一次人工排列进路培训（在客村站进行）、一次行车演练实作，行车经验较欠缺，而陈夏欢是新晋升的值班员，第一次在石牌桥站下线路摇道岔。对行车人员业务状况了解不够、搭班不合理、对安全关键点盯控不足是此次事件的重要原因。5. 好的方面：当值客车司机，添乘队长有较强的安全意识和高度的工作责任感，手指口呼确认道岔位置执行到位，发现道岔位置不正确时及时停车，防止了恶性事故发生。11/14三、定性本次事件几乎酿成车毁人亡的严重事故，性质非常恶劣，因在演练期间发生，根据车务二部安全、票务违章分类管理办法安全四类违章第

47、一条“新车调试、试运行或演练、新线筹备时发生严重安全事件或事故由部门处理的”，定性为安全严重违章。12 月 21 日厦滘车厂信号楼乘务值班员排错进路事件分析一、事件经过2006 年 12 月 21 日 10：25 分，后台监控乘务值班员XXX接到车厂调度 XXX第 1 号调车作业计划，计划10：30 11： 30 进行铁二局工程车挂车作业, 计划为： 47+1，44D/48+2，44D/44+1，47D/44+2， 48D；同时前台操作乘务值班员 XXX与 XXX对计划单进行签名确认。10：32 分，带道工程车司机 XXX报信号楼“中铁二局整备作业完毕，防护已撤除，制动实验良好”。10：33

48、分，前台操作乘务值班员XXX呼唤排列 47 往 44 道的进路，后台监控乘务值班员XXX应答确认正确后，熊兰执行排列进路，先用鼠标按压D8 信号机再沿着进路移动，然后按压 S44 信号机（实际应为先用鼠标按压D2 信号机再沿着进路移动，然后按压S44 信号机）。10：34 分， XXX确认 D8 信号机开放后，通知后台监控乘务值班员XXX：“ 47 道往 44 道进路准备好”； XXX确认进路显示绿色光带后，误以为47 道往 44 道进路已排好，于是用电台通知铁二局带道工程车司机：“47 道往 44 道调车信号白灯好，司机可以动车”，两人在调车计划单中第一勾计划后面打勾。在工程车前端引导的添乘

49、司机发现D2 信号机显示蓝灯， L42 道岔位置不正确，立即将现场情况报告信号楼；信号楼乘务值班员XXX 马上检查进路，发现进路排列错误，错排了48 道往 44 道的进路，立即通知工程车司机47 道待令，得到带道工程司机应答后，通知XXX排列 47 道往 44 道进路。重新排列正确进路后继续完成调车作业。二、事件分析（一）、 存在不足 :1. 乘务值班员工作责任心不强，安全意识淡薄，没有吸取12.7 石牌桥排列错误进路事件及11.9 西朗挤岔事故的教训，排列进路时没有认真核对，后台监控值班员 XXX 没有监控到位，是造成本次事件的主要原因。2. 当值操作乘务值班员 XXX 对现场情况掌握不到位

50、，排列进路时思想松懈，后台监控 XXX 在确认进路的同时通知 L-44 道工建人员下道，对进路确认不到位，在没有认真核对进路正确的情况下，盲目通知工程车司机动车，是导致错排进路的直接原因。3. 前后台乘务值班员“呼唤应答”作业程序流于形式，没有真正起到“自控、互控、他控”目的，是导致错排进路的一定原因。4. 微机联锁设备显示屏上股道没有编号，不利于操作人员正确操作，是导致错排进路的一定原因。5. 事后了解该项作业目的是要把 47、 48 道的车移走，给轨道整治的作业人员进入上述轨道，整治作业完后需要把机车、车辆放回原位；而车厂调度员把整个作业同时传达给信号楼及司机，作业时间要求为 10：30 11： 30，两个作业时段的作业写在同一张计划单上存在一定的安全隐患。6. 乘务值班员在接到计划后，没有详细了解相关