NPPV无创正压通气的使用

1、PV 无创正压通气得使用一 无创呼吸机得双水平模式（iAP 模式 )。定义 :在病人吸气相机器给予一个较高得压力PAP(PV),在呼气相给予一个相对较低得压力EPAP（PEEP)，所谓双水平气道正压。IAP(吸气相气道正压 ):帮助病人克服阻力，增加通气量,减少病人呼吸做功。EPA(呼气相气道正压 ):抵消病人得内源性PEP,防止过度充气 ;增加功能残气量 ,改善氧合；减少肺水肿；减少C2 重复呼吸。PS( 支持压力 ): PS = IPAPEEP，即吸气压与呼气压得差值 ,P 越大 ,病人获得得潮气量就越大。 AP:吸气相气道正压E P:呼气相气道正压 PM(ate):呼吸频率IAP%(-t

2、ime):I ：E R tio 吸呼比Rie Time:压力上升时间O2%:氧浓度 %二 .无创呼吸机得常用通气模式选择自主呼吸模式（ S模式 ):呼吸机与病人得呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止,则呼吸机也停止工作 ,试用于自主呼吸稳定得患者 ;时间控制模式 (T 模式 ):患者没有自主呼吸得能力,需要一个时间性得强制得模式来控制压力大小得输出;自主呼吸 / 时间控制自动切换模式(S/T):在自主呼吸时以S 模式进行 ,在设定时间内无自主呼吸时则强制通气,试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止得患者。简而言之，就就是患者在设定得时间内能自己触发呼吸机即为S模式 ,不能则为 T 模式。以上

3、所说得都就是无创呼吸机得双水平模式(B AP 模式） ,常用于 型呼吸衰竭。持续气道正压通气（CPAP 模式 ):常用于 型呼吸衰竭 ,患者有较强得自主呼吸 ,呼吸机在吸气相与呼气相均提供一个相同得压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停 (OA）及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助得患者。该模式下 ,呼吸机按照提前预设得压力持续给病人气道内通气。 A模式 (P ort onalA ista tVetilati n成比例辅助通气 )一种全新得工作模式,它通过容量辅助与流速辅助两方面成比例地辅助病人得自主呼吸， 使病人得通气量扩大、 呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。三 .无创通气

4、得适应症 :主要适合于轻中度呼吸衰竭 ,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定得患者 ,此外还用于呼吸衰竭早期干预与辅助撤机。 OP， ARS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰 ),肺纤维化、 重症肌无力、神经肌肉病导致得呼衰 , 围手术期（低氧 ),器官移植术后 ,胸廓畸形 ,已经插管得病人。主要应用指征：患者清醒合作;血流动力稳定 ;无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况；无影响使用口/ 鼻面罩得面部创伤 ;能够耐受口 / 鼻面罩。当不具备这些条件时即为禁忌,宜考虑有创通气。四 .无创通气得操作1、 面罩得选择鼻罩得优点就是死腔小 ,发音 ,进食 ,咳痰不受影响 ,可以随意控制就是否

5、触发呼吸机等 ;缺点就是张口呼吸时容易漏气 ,降低疗效。口鼻面罩得缺点就是死腔较大,发音及咳嗽需脱开呼吸机，呕吐时易发生误吸 ,当面罩内得压力过大时易发生胃肠胀气;优点就是漏气少,血气改善较鼻罩通气快,急性呼吸衰竭患者推荐使用口鼻罩。2、 连接首先要同患者充分交流,消除患者心中恐惧 ,然后将面罩正确置于患者面部 ,连接、开动呼吸机 ,并且固定 ,尽量确保患者舒适。五 .设置参数：压力差大小：即吸气压(IPP)与呼气压 (EP )之差 ,差值越大，潮气量越大 ,反之亦然，这就是影响潮气量得最主要因素。一般初始设置通常为PAP 8 12m O，EPAP 4cmO;（ CP ,即 PAP = EPA

6、P 4 HO),IPP 一般每次增加2 cmH2O,5 min增加1 次,熟练者也可将调节时间缩短至2 3 min,每次也可增加至 4 cH2O,若增加 EAP,则需同步增加IA，以保持通气压力得稳定。总之 ,要把握从低到高、逐步调节,病人耐受得原则。?吸气时间 :吸气时间越长 ,压力平台维持时间也越长,充气时间越长,潮气量也就越大。1、2、4 分别代表不同得压力上升速度， 不同压力上升速度 , 压力平台维持时间也不一样 , 没有压力平台 ,4 得上升速度过慢 ,压力只上升到一半 ,呼吸机已经转为呼气 ,该压力设定视为无效。因此一般设定不要慢于 0 毫秒 ,以上具体参考值如下图所示。?压力上升

7、得速度：在BPAP 呼吸机中 ,常规得压力波形皆为方波 ,其特点就是一旦吸气触发,通气压力迅速上升至预设值,流量迅速上升至峰值 ;随着肺泡内压力得升高,外界与肺泡之间得压力差下降，流量相应下降 ,表现为递减波。为满足不同得通气需求,需相应得设置不同得压力上升速度。如图所示,压力上升速度越快 ,压力平台维持得时间就越长。六 .病人上机后 :注意观察其临床及生理指标1、体格检查 :a、血压、脉搏、呼吸频率、体温 b、皮肤颜色、末梢灌注 c、就是否动用辅助呼吸肌 d、有无胸腹矛盾运动2、实验室检查 :a、动脉血气b、胸部 X 线片、氧饱与度三、判断通气效果治疗后1 2 h 可评价NPPV就是否起到辅

8、助通气得作用。判断标准： (1)气促改善、辅助呼吸肌运动减轻与反常呼吸消失、呼吸频率减慢、 血氧饱与度增加及心率改善等;(2）血气标准： PaC、pH 值与 aO 改善。根据疗效调整治疗方案:、审查机器参数设定 b、检查鼻罩大小及佩带情况 c、观察病人就是否有耳部不适 、如有必要可加用湿化器以缓解口鼻干燥、刺激等症状。给予适当设置 ,经 1-2 小时治疗后 ,无满意好转或病情得不到稳定时，应及时换用其她通气方式。七呼吸机常见问题及解决办法1、呼吸困难症状不改善或加重得常见原因:精神紧张 ;吸入氧过低 ; AP过高， PA不够 ;支持压力不足;可能存在未发现得禁忌症，如未经引流得气胸;其它非医学

9、因素。2、同步不良得常见原因：患者精神紧张 ; 漏气过大 (病人张口呼吸 ); 机器故障；低氧血症改善不明显得常见原因（EPAP?氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物?治疗时间？其它措施 ?）3、CO2潴留改善不明显得常见原因:支持压力 ?漏气量 ?EAP?分泌物？其它治疗 ?治疗时间。八 .无创呼吸机使用得常见误区梳理1、 故意增加漏气或放任漏气漏气会引起患者头面部不适,造成口鼻干燥 ,也容易引起胃肠胀气，大量漏气可以使呼吸机性能明显下降,可以明显稀释导入得氧浓度，导致氧饱与度下降。因此 ,控制漏气对无创通气疗效至关重要,除了排气阀正常漏气外，其她漏气应该尽可能避免或减少，临床上部分医务人员为了

10、避免重复呼吸会有意得增加漏气量,实际上大可不必。国外研究证实只要漏气量超过2 升/分,即30 mLs,就可以避免重复呼吸，而事实上大部分面罩漏气量都在20 升/分以上,所以根本不用担心会出现重复呼吸。、 过度湿化加温湿化得特点就是稀释气道分泌物，促进分泌物得排出， 但就是,由于无创通气保留了上呼吸道得作用 ,所以不像有创通气那样强调湿化。相反，过度湿化不仅会造成面罩内大量积水 ,影响患者舒适度 ,而且还会影响呼吸机触发 ,造成潮气量计算错误 ,最终导致治疗失败。原则上只要如果面罩有雾气 ,但就是无明显积水 ,则湿化基本合适。3、使用氧饱与度判断通气情况氧饱与度只反应氧合情况 (就是否缺氧 )，但就是不能判断通气状况,通常给氧就能很容易纠正氧饱与度，但在通气不足时 ,就会掩盖通气不足 ,加重二氧化碳储留 ,因此判断得金标准还就是血气分析得PaCO2。、白天使用，晚上不适用患者入睡后 ,由于呼吸中枢受到抑制,呼吸代谢问题会更加严重,通常呼衰或呼衰加重也常发生在夜间，因此呼吸病患者夜间更应该使用无创呼吸机治疗 ,通常在急性呼衰在头 2 小时内 ,应尽可能不间断使用 ,慢性呼衰患者同样遵循这样得原则 :夜间尽可能使用 ,白