无创正压通气治疗急性左心衰呼吸衰竭43例临床疗效观察

1、无创正压通气治疗急性左心衰呼吸衰竭43例临床疗效观察(昆明医学院第五附属医院红河州滇南中心医院呼吸内科云南红河 661000)【摘要】目的：观察无创正压通气治疗急性左心衰的疗效。方法：86例住 院急性左心衰患者分为对照组和治疗组，对照组为常规强心、利尿、扩血管治疗； 治疗组在此基础上辅以正压通气治疗。观察治疗3天后hr、rr、bp、nt-probnp、 spo2、ph、pao2、paco2的变化。结果：治疗组患者治疗后hr、rr、spo2、 ntprobnp、ph、pao2、paco2均较对照组明显改善(p<0.05)；对照组与治疗 组治疗后血压均无明显变化(p&gt；0

2、.05)o结论：无创正压通气是治疗急性左心 衰的一种快速有效的方法。【关键词】急性左心衰；无创正压通气；呼吸衰竭【中图分类号】r541.6【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2016) 29-0167-02clinical efficacy of norvinvasive positive pressure ventilation(nppv) in treatment of left heart failure with respiratory failure:report of 43 cases xu lin.fifth affiliated hospital of kunmi

3、ng medical university/honghe prefecture central hospital of southern yunnan,gejiu,yunnan 661000,chinaabstract】objective to observe the effect of non- invasive positive pressure ventilation(nppv) treatment for acute left heart failure with respiratory failure. methods 86 in-patients with acute left h

4、eart failure and respiratory failure were randomly divided into control group and treatment group. control group had con venti on ally cardiotonic, diuretic and vasodilator treatment; treatment group supported by non-invasive positive pressure ventilation(nppv) based on the control group. observe th

5、e changes of hr> rr、nt-probnp、spo2> ph、pao2> paco2.results the results of patients in treatment group (hr> rr nt-probnp、spo2> ph pao2 pac02) had obvious improvement compared with control group (p<0.05); there were no changes of blood pressure in both control group and treatment

6、 group after treatment （p>0.05）.conclusion non-invasive positive pressure ventilation（nppv） is an efficient and effective method to treat acute left heart failure.【key words acute left heart failure; non-invasive positive pressureventilation（nppv）; respiratory failure随着临床应用研究的不断深入，无创正压通气已经成为近

7、10余年来临床上 常用的辅助通气技术。急性左心衰是临床常见的危急重症之一，以往此类患者出 现低氧血症一般不用无创正压通气，近年来观念有所改变。无创双水平气道正压 通气（bipap）现已越来越多地用于治疗各种呼吸衰竭，包括急性左心衰所致的 呼吸衰竭。本文采用bipap通气治疗43例急性左心衰低氧血症的患者，取得了 良好的临床疗效，现将结果报道如下。1 资料与方法1.1病例选择选择2009年1月至2015年6月在我科住院的86例急性左心衰患者，其中 男50例，女36例，年龄5085岁，平均67.5岁，病程530年。这些患者中 冠心病26例，高血压性心脏病34例，扩张型心肌病10例，肥厚型心肌病5例

8、， 风湿性心脏病5例，先心病3例，肾功能不全尿毒症3例，其中36例合并有快 速心房纤颤。急性左心衰的诱因主要为呼吸道感染，劳累，情绪激动，突然用力， 不规律治疗等。1.2入选标准所有病例均符合内科学（第8版）急性左心衰的诊断标准1。神志清楚， 咳嗽并有严重的呼吸困难，不能平卧甚至端坐呼吸，干咳或咯白色泡沫痰，有的 为咯粉红色泡沫痰，听诊双肺满布干湿罗咅；心功能分级：nyha分级iv级，泵 功能分级（killip分级）iii级；符合呼吸衰竭诊断标准。排除标准：不能合作的患者（包括意识不清，认知障碍，焦虑等），血液动 力学不稳定者，气胸，自主呼吸微弱，大咯血，气道分泌物多且引流不畅，颌面 部畸形，

9、鼻（面）罩材料过敏，颌面部外伤者等。1.3治疗方法将86例患者随机分为治疗组和对照组，两组的年龄、性别及病情无统计学 差异。对照组采用急性左心衰常规治疗方法（镇静、强心、利尿、扩血管等）， 治疗组在对照组的基础上采用双水平气道正压通气（bipap）鼻（面）罩无创通 气治疗。呼吸机模式s/t：吸气压（ipap）825cmh20,呼气压（epap）415 cmh20, 备用频率（r） 1220次/分，给氧浓度3070%,吸呼比1： 1.52.5,根据临 床表现，患者耐受情况，spo2等调整参数，每1015分钟调整压力，每次上调 2cmh2o,直至spo2>90%,患者临床症状改善。1.4观察

10、指标观察患者临床表现变化，女口：呼吸困难、气促、岀汗、双肺干湿罗音，紫组， 意识状态，咯痰等,并动态监测治疗前后rr、hr、bp、spo2、ntprobnp、动 脉血气，胸片等。1.5疗效判断标准显效：呼吸困难、发组、肺部干湿罗咅均消失或显著减轻。心率、呼吸、血 压、pao2、paco2> ph恢复正常，心功能改善i级以上。有效：上述临床症状和体征减轻，各项指标明显改善或接近正常，心功能改 善i级。无效：上述症状及各项指标未见明显好转，心功能无改善或恶化。以显效+有效计算总有效率1.6统计及方法采用spss 14.0软件对数据进行整理分析，实验数据采用计量资料中两个总 体均数差别的假设检

11、验（t检验）。p<0.05为有显著的统计学差异，p>0.05为 无显著的统计学差异。2 结果2.1两组临床各参数比较两组患者治疗前后hr、rr、bp、nt-probnp的比较发现，治疗组的rr、nprobnp均较对照组明显下降，且p<005,血压无明显变化，p>0.05,见附2.2两组血气分析参数比较两组患者治疗前后血气分析结果比较发现，治疗组的ph、pao2、paco2、 spo2均较对照组明显好转，且p<0.05,见附表2。2.3临床疗效比较对照组有效率67.5%,治疗组91.7%,治疗组疗效明显优于对照组，p<0.05, 见表3。表3两组临床疗效比较t

12、able 3 the comparison of clinical efficacy between two groups与对照组比较，p<0.05o3 .讨论急性左心衰是指急性发作或加重的心肌收缩力明显降低，心脏负荷加垂，造 成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加，出现急性肺淤 血，肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征2。传统观念 认为，导致急性左心衰低氧血症的主要原因为肺循环障碍，而机械通气尤其是双 水平正压机械通气会增加胸内压，导致肺血流量减少，心排血量减少，加重心衰， 同时，会使血压下降，故不提倡使用机械通气治疗。急性左心衰发作时，除肺淤 血外，

13、常有间质性肺水肿，引起肺通气及换气功能下降，导致低氧血症，有的其 至伴随二氧化碳潴留；另外，躯体通过一系列神经体液机制代偿反应，使呼吸加 快，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸肌做功增加，氧耗增加，进一步加重低氧血症, 以上使得心肌缺氧，心肌损伤进一步加垂并形成恶性循环，缺氧和极度的呼吸困 难严重威胁着急性左心衰患者，及时有效的纠正低氧血症是切断此恶性循环及提 高抢救成功率的关键，那么，有效的氧疗即成为抢救中的重要环节。从本组试验 结果可以看出，无创通气治疗组与常规药物治疗对照组相比，治疗后血气分析、 血流动力学指标以及心衰控制指标均有明显改善，总有效率也明显高于对照组, 因此，无创机械通气可作为救治急

14、性左心衰竭的一项有效治疗手段。无创正压通气治疗此类患者的主要机制为：(1)气道正压使肺泡通气量增加, 并可以明确提高吸入氧浓度，氧合得以改善；(2)呼气末正压有效减少肺泡内毛 细血管液的漏出和产生，减轻肺间质和肺泡水肿，减少生理分流，功能残气量增 加，改善肺顺应性，提高氧合；(3)正压通气形成胸内正压，使得冋心血量减少， 心脏前负荷减轻；(4)正压通气增加心包压力，左心室跨壁压降低，左心室后负 荷减轻；(5)增加冠状动脉的血供；(6)克服气道阻力及内源性呼气末正压，减 少呼吸肌做功3； (7)正压通气扩张萎陷的肺泡；8降低交感神经兴奋性，心机 氧耗减少。综上所述，急性左心衰常导致呼吸衰竭，如不

15、及吋处理则后果严重。部分患 者对传统药物治疗反应较差，常需要使用无创机械通气抢救。有学者认为，传统 的强心、利尿、扩血管等疗法对改善心功能不全的效果有限，而无创正压通气能 较好改善心功能，缓解症状。无创通气可迅速纠正低氧，降低氧耗，减少气 管插管率。翁翠莲在meta分析中建议心源性肺水肿的治疗上采用cpap,可以看 出无创通气治疗急性左心衰可以使死亡率降低，抢救成功率提高。为进一步 提高治疗成功率，在上机前充分与患者沟通，取得患者的理解和配合，上机过程 中避免漏气，选择合适的鼻(面)罩，调节适宜松紧度，以及床旁观察及指导患 者，保持患者半卧位等是避免人机对抗，尽可能减少无创通气不良反应的措施。

16、 总之，无创正压通气是救治急性左心衰呼吸衰竭的一项安全有效措施，值得临床 推广应用。【参考文献】葛均波，徐永健等急性左心衰竭内科学，2013, 8 (3)： 175.葛均波，徐永健等急性左心衰竭内科学，2013, 8 (3)： 174.3 momiih, tashima y, kadokami t，el al.experienee of step-wise protocol using nonin vasive positive pressure ven tilati on for treati ng eardioge nie pulm on aryedemaj. eurj emergmed, 2012, 19:267-270.4 goodacre s, gray a, newby d, et al