crrt持续肾脏替代疗法

1、CRRT抗凝技术CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。 1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。 CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。 一、体外循环的凝血机制 如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附

2、和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。 二、抗凝方法 常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达 42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。另外

3、，约三分之一的采用无抗凝的策略。 （一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。（ ppt9 ）图表显示的是不同风险病人普通肝素抗凝的给药方案和监测目标，可以作为参考。 1. APTT 的监测：肝素抗凝需要监测 APTT 并根据 APTT 监测结果调整治疗

4、剂量。如（ ppt10 ）图片所示，每 4 到 6 小时监测 APTT ，目标 APTT 为 45-55 秒，如果 APTT 小于 40 秒，则需要追加肝素单位 Bolus ，并增加维持剂量 200 单位每小时；如果 APTT 在 40-45 秒水平，则无须 Bolus ，但要增加维持剂量 100 单位每小时；如果 APTT 是在 55-65 秒水平，则停止肝素输注 30 分钟，然后减少维持量 100 单位每小时；如果监测 APTT 是大于 65 秒，则停止肝素一个小时，然后减少维持量 200 单位每小时。 2. 普通肝素的优点和缺点 （ 1 ）优点：肝素抗凝临床方案成熟，价廉、应用广泛；给药

5、方便，易于监测；半衰期短，过量可拮抗。 （ 2 ）缺点：出血是肝素最大的缺点，肝素抗凝的出血率达到 10 50% ；肝素抗凝的其他副作用还包括也就是肝素相关血小板减少（ HIT ）、肝素抵抗、转氨酶升高、骨质疏松，高脂血症等。 3. 普通肝素的适应证和禁忌证：普通肝素抗凝适用于无出血，凝血功能基本正常，以及血小板大于 60 × 10 9 的病例；而对于已经出血及有严重出血倾向， AT-III 缺乏显著缺乏的情况，应避免使用普通肝素抗凝。 （二）低分子肝素 (LMWH) ：低分子肝素是由普通肝素分离得到，分子量为 1000- 10 ， 000Da ， LMWH 主要通过抑制 FXa 发

6、挥作用。也是通过肾脏清除，但半衰期较长。 1.CRRT 经验方案：用 20mg/L 盐水进行管路预冲， 10-40mg 依诺肝素 q6hrs 维持。可同时监测抗 Xa(aXa) 单位，调整在 0.1-0.4U/ml 之间。 2. 低分子肝素的优点和缺点：其优点是 LMWH 具有更可靠的抗凝作用 , 出血风险小， HIT 发生率低；缺点是监测困难，与普通肝素相比相对昂贵。 （ ppt18 ）图片显示的研究的结果显示，低分子肝素和普通肝素在滤器使用寿命以及出血风险方面，均无显著的差异，与普通肝素相比，低分子肝素并没有显著影响出血事件的发生。因此尽管理论上低分子肝素抗凝具有一定的优势，但目前并没有有

7、利证据证明哪个更好。就安全性而言，两者都是系统抗凝方法，存在较大的出血风险，而且缺乏可信的出血预见手段。 （三）局部肝素化：理论上讲，局部抗凝既能起到局部抗凝维持体外循环的目的，又可避免系统抗凝带来的出血风险，是一种比较好的抗凝方法。局部抗凝包括局部肝素化和局部枸橼酸抗凝两种方法。 局部肝素化是向动脉管路中持续注入普通肝素溶液，同时持续的向静脉管路注入盐酸鱼精蛋白，初始剂量为 1:100 的比例，然后根据动脉管路内 APTT 值以及患者动脉的 APTT 值来调整肝素和鱼精蛋白的输注速度。其中管路 APTT 值超过 55s ，患者 APTT 低于 45s 或者接近于初始值。 局部肝素化方法相对比

8、较复杂，更为不利的是肝素半衰期长于鱼精蛋白，因而在体内代谢后，有引起反弹性出血的风险，而且病人可能需要同时承担肝素带来的 HIT 和鱼精蛋白造成的过敏反应、血小板功能障碍、低血压、肺血管收缩等副作用。所以这种方法已经被逐渐的摒弃了。 （四）局部枸橼酸抗凝：在机体的凝血系统中， Ca 是很重要的元素，局部枸橼酸在体外回路中通过螯合钙离子达到抗凝效果。然后通过向机体输注钙离子从而抵消枸橼酸的抗凝作用。进入体内的枸橼酸在肝脏、肾脏及骨骼肌中代谢为碳酸氢盐。（ ppt24 ）图片的研究结果显示，枸橼酸的抗凝效果明显优于肝素，而出血发生率要小于肝素。同时，（ ppt25 ）图片显示枸橼酸的抗凝效果要远远

9、优于肝素和低分子肝素。 1. 枸橼酸局部抗凝方案：枸橼酸抗凝液接血液管路动脉端，初始泵速为血液流速的 2.0-2.5% ，目标是使滤器中的枸橼酸盐的浓度达到 3 mmol/L ，然后 10% 的葡萄糖酸钙溶液接血滤管路静脉端，置换液中不含钙。监测目标是滤器后管路游离钙在 0.25-0.35 mmol/L ，外周静脉或者动脉的游离钙在 1.10-1.20mmol/L 。枸橼酸泵速和钙泵的泵速分别根据滤器后血滤管路游离钙水平和外周静脉或者动脉的游离钙水平进行调节。 2. 枸橼酸抗凝监测： （ 1 ）每次更换输液部位或管路后 1-2 小时内应监测离子钙； （ 2 ）若血泵停止数分钟以上，必须关闭 A

10、CD-A 泵，以防止枸橼酸进入患者体内，关闭葡萄糖酸钙泵以防止过量钙进入患者体内； （ 3 ）若因病情需要停止血滤 , 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置 ACD-A 及葡萄糖酸钙泵速。 （ 4 ）如果 HCO3 - 增加 > 10 mmol/L ，首先需要确认枸橼酸输入的部位正确，如果确认无误以后，降低枸橼酸泵速 25% ， 2-4 小时以后再次测定 HCO 3 - ，如果测定结果仍然不正常，再次降低枸橼酸泵速 25% 。 （ 5 ）若患者血 Na 上升 10 mmol/L 或 > 155 mmol/L ，需要确认 ACD-A 输注部位正确，如果确认无误，降低 ACD-A 泵

11、速 25% ， 2-4 小时后测定血 Na ，若测定结果仍不正常，输注 5%GS 。 3. 枸橼酸抗凝的并发症：尽管枸橼酸抗凝具有良好的效果，但它同样存在一些潜在的并发症，包括代谢性碱中毒、枸橼酸蓄积、高钠血症、高钙血症、低钙血症等。 （ 1 ）代谢性碱中毒：枸橼酸造成代谢碱中毒的主要原因是因为枸橼酸转化成碳酸氢根，其他原因还包括置换液中含较高的碳酸氢根，以及消化道丢失碱性液体。如果监测发现代碱中毒，可根据具体原因增加酸负荷、降低置换液中的碳酸氢根浓度等进行处理。 （ 2 ） 枸橼酸蓄积：主要表现为总钙增加，游离钙正常或者降低。其本质是枸橼酸输入超过了肝脏的代谢及 CRRT 的清除能力。出现

12、枸橼酸蓄积 时，可以通过减少或者停止枸橼酸 10-30min ，然后以原先速度的 70% 重新开始。 4. 枸橼酸抗凝的优点和缺点：其优点是提高滤器使用时间；增加效率；出血风险小。缺点是管路护理相对复杂，劳动量相对大；电解质监测相对频繁；严重肝功能衰竭和乳酸酸中毒的患者在枸橼酸代谢方面存在缺陷。 （五）其他抗凝方法：包括直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂、抗血小板聚集剂等。 1. 直接凝血酶抑制剂：目前主要包括重组水蛭素和阿加曲班。 （ 1 ）水蛭素： 主要经肾脏代谢，正常半衰期为 1-2 小时，肾功能不全半衰期明显延长； 关于水蛭素抗凝的研究，目前还很少， 需要更多循证学依据来指导用量及说

13、明安全性。无解毒药，出现过量、出血等并发症时，凝血酶原复合物，重组 FVIIa ，高通量血液滤过可能有助于降低水蛭素的血液浓度。 目前认为在 HIT 时，可以应用水蛭素作为 CRRT 的抗凝方案。 （ 2 ）阿加曲班：由肝代谢，半衰期 18-40min ，阿加曲班对 APTT 和 ACT 呈剂量浓度依赖性影响。阿加曲班应用达峰时间是 1-3h ，停用后 APTT 和 ACT 的值迅速回到基础值。同样它也是在患者出现 HIT 时，可考虑使用阿加曲班来作为抗凝的方式。 2. 蛋白酶抑制剂 - 甲磺酸萘莫司他：甲磺酸萘莫司他是人工合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂，能直接抑制凝血酶、凝血因子 a ， a 以及

14、纤溶酶、激肽释放酶、血小板。分子量 540Da ，半衰期短 5-8min ，由动脉端输入，达到滤器充分抗凝，回输入体内后，快速代谢而不影响体内凝血过程。能被强阴离子透析膜吸附，不推荐用于 AN69 膜。其副作用主要为过敏反应、粒细胞缺乏症和高钾血症。 3. 血小板抑制剂 - 前列环素：前列环素（ PGI2 ）通过阻止血小板粘附功能和聚集功能，从而发挥强大的抗凝作用。潜在的优点是选择性抗凝作用，潜在的缺点是其扩张血管的作用可能导致低血压。目前资料显示，肝素联合前列腺素抗凝相对于前列环素单药抗凝更有效。 4 、其他抗凝剂：包括像达那肝素，磺达肝素纳，活化蛋白 C 等，这些抗凝方法应用更少，循症依据

15、不足，不做过多的介绍。 三、无抗凝治疗 目前并没有一种完全理想的抗凝方法，因此出于安全考虑，对于已有出血或出血高风险的病人，无抗凝是普遍性的选择。（ ppt43 ）图片所示，无抗凝策略占到的比例高达 30-60% 。 （一）无抗凝方法：标准的无抗凝方法，采用前稀释方法，即通过稀释血液来减少凝血。同时在滤器前动脉端连接生理盐水冲洗系统，每小时冲洗 1-2 次，每次 100-250ml 盐水。 （二）无抗凝指征：凝血指标并没有特定分界点提示肾替代治疗是否应行无抗凝策略。传统来讲，当 INR>2-2.5, APTT>60s, PLT<60 × 103 / L 时，可以考虑

16、无抗凝的策略。但是延长的凝血时间也可能是因为凝血酶活性造成凝学物质消耗所致，这种情况下，会发生频繁的滤器凝血，这时候有必要选择某种恩形式的抗凝。 （三）无抗凝注意事项：选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发生；建立通畅的血管通路，提供充分的血流量；盐水冲管降低血液粘稠度；置换液补充最好采用前稀释；报警及时反应。 四、 KDIGO 给出的抗凝策略 对于需要 RRT 的 AKI 病人，应该在评估抗凝获益和潜在风险基础上作出是否抗凝的决定。 （一）如果病人不存在出血风险增加或凝血障碍而且没有接受全身抗凝治疗，推荐使用抗凝 (1B) 。 （二）不存在出血风险增加或凝血障碍而且没有接受全身抗凝治疗的病

17、人，建议：间歇 RRT, 推荐肝素或低分子肝素抗凝 ( 1C ) ； CRRT, 无枸橼酸禁忌证，推荐使用枸橼酸局部抗凝 (2B) ； CRRT, 存在枸橼酸禁忌证，推荐使用肝素或低分子肝素抗凝 (2C) 。 （三）对于出血风险增加的病人，建议 : 如果没有禁忌，首选局部枸橼酸抗凝，其次无抗凝 (2C) ；对于出血风险增加的病人， CRRT 应避免应用局部肝素化抗凝 (2C) 。 （四）出现 HIT 时，必须停用肝素，推荐使用直接凝血酶抑制剂 ( 如阿加曲班） 或 Xa 因子抑制剂 ( 如达那肝素 或璜达肝葵钠） (1A) 。 （五）出现 HIT 而无严重肝功能衰竭时 , 推荐使用阿加曲班抗凝

18、 ( 2C ) 。 五、总结 合适的抗凝是 CRRT 顺利进行的关键，其中，肝素是最常用的抗凝方法。全身抗凝对于高出血风险的患者，应该尽量的避免；对于凝血障碍或者有出血高风险的病人，一致认为无抗凝剂 CRRT 可以成功进行，不过管路寿命可能要小于 24 小时；对于出血风险增加的患者，局部枸橼酸是一种安全有效的抗凝方法。    CRRT在ICU心衰患者中的应用慢性心力衰竭（ CHF ）的发病率日益增高，在过去 40 年，由 CHF 导致的死亡增加了 6 倍；在美国 CHF 患者可占总人口 1.5% 2.0% ，在 65 岁以上人群中占 6% 10% 。 CHF 以老

19、年患者居多，治疗难度大，预后差，死亡率高。 CHF 往往和原发病造成治疗上的矛盾，而心功能改善与否与 CHF 的预后密切相关。（ ppt3 ）图表显示的是多个临床研究提示的脓毒症时脏衰发生的频度，可以看出除了肺、肝以外，心脏损伤的发生频度也非常高。 一、心衰的发病机制及对机体的影响 （一）心衰的发病机制：心衰的发病机制主要包括心脏前负荷过重、心脏舒缩功能的障碍、以及心脏后负荷过重。其中心脏舒缩功能的障碍包括 收缩功能障碍、舒张功能异常 和 心室各部舒缩活动的不协调。 （ ppt5 ）图片显示的是脓毒症时心肌功能障碍的发病机制，可以看出多种致病机制导致心肌功能障碍发生，包括单核细胞粘附、聚集，细

20、胞因子的释放，高一氧化氮的聚集，单核细胞激活，冠脉微循环障碍，凝血系统的激活，氧代谢功能受损，冠脉局部的缺血，内皮素上调以及内皮功能激活等均可导致心肌功能障碍的发生。 （二）心衰对机体的影响： 1. 引起血流动力学障碍，引起肺循环和体循环瘀血； 2. 引起组织灌注障碍：引起肾脏损害 -cardio-renal syndrome-AKI 至 ARF （肾血管阻力增加；肾血流量下降；肾小球滤过率降低；肾内血流重新分布；导致参与肾脏反应的神经体液的变化）； 3. 肺水肿致全身缺氧； 4. 对中枢神经系统影响。 二、心衰的基本治疗 心衰的基本治疗，包括卧床休息；防治和去除诱因，消除病因；改善心肌舒缩功

21、能，强心治疗；减轻心脏的前、后负荷包括限制水、钠摄入一级利尿治疗；抑制过度激活的神经内分泌系统；以及机械辅助装置的应用，包括主动脉内球囊反搏 (IABP) 、心室辅助 (VADS) 、三腔起搏器（ CRT ）、心脏移植等。 三、心衰的 CRRT 治疗 RRT 是肾脏替代治疗的缩写，也是心衰治疗的重要手段。肾替代治疗 的 主要 模式有 间断血液透析（ IHD ）；腹膜透析（ PD ）；持续性肾替代治疗（ CRRT ）；杂合式肾替代治疗（ HRRT ）。 （一） CRRT 与其它治疗技术比较的优缺点：如（ ppt10 ）图表所示 1. 透析：优点是 可以迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，抗凝剂量较

22、小，治疗结束后患者活动不受限；缺点是需要水处理和透析设备，血流动力学不稳定，中分子物质清除不佳，而且需要专科护士及医生。 2.CRRT ：优点是较好的清除中分子 / 大分子溶质，而且血流动力学较稳定；缺点是血液会长时间暴露于非生理物质 , 治疗效果受管路寿命的影响，需要持续的抗凝，费用相对昂贵，患者活动受限。 3. （ ppt11 ）图表显示 的是 其他血液净化技术与 CRRT 相比的优缺点，可以看出 CRRT 与间断血液透析和腹膜透析相比，无论从血流动力学的稳定性、渗透压的稳定性、水的清除、 纠正酸中毒、营养支持、清除小分子、大分子、炎症介质方面都有明显的优势。 （二） CRRT 治疗的特点

23、和优势： CRRT 能 保持血流动力学状态稳定，保持血浆溶质浓度相对稳定，保持细胞外液容量较为稳定；对中分子物质清除效果好；炎性介质可被不断清除；便于进行营养支持；滤器膜生物相容性好。 （三） CRRT 的治疗模式： CRRT 的主要治疗模式包括： SCUF- 缓慢连续超滤、 CAVH- 连续动静脉血液滤过、 CVVH- 连续静静脉血液滤过、 HVHF- 高容量血液滤过、 CAVHD- 连续动静脉血液透析、 CVVHD- 连续静静脉血液透析、 CVVHFD 连续静静脉高通量透析、 CAVHDF- 连续动静脉血液透析滤过以及 CVVHDF- 连续静静脉血液透析滤过。其中临床中常用的模式为 CVV

24、H- 连续静静脉血液滤过和 CVVHDF- 连续静静脉血液透析滤过。 （四）CRRT 在临床中的应用：主要为溶质的调节和液体平衡的调节。 1. 溶质的调节：纠正酸碱平衡紊乱；纠正电解质紊乱；清除炎症因子；改善肾功能，降低肌酐和尿素氮水平。 2. 液体平衡的调节：减轻肺水肿，改善氧合；减轻全身水肿；稳定血流动力学状态；提供营养支持而不增加容量负荷。 （五） CRRT 的指征与时机：实施 CRRT 主要针对 血流动力学不稳定的急性肾功能不全；严重的 SIRS 有重症胰腺炎，烧伤等；重症感染 / 感染性休克 /ARDS 等；水中毒与急性肺水肿；顽固性心衰；中毒；恶性高热；对于液体过负荷， CRRT

25、可以保持水平衡；对于代谢产物堆积比如氮质血症，可以清除代谢产物；对于严重的酸碱 / 电解质失衡，可以恢复电解质 / 酸碱平衡；对于容量治疗受限的患者，可以提供营养支持，补充胶体；严重的组织器官水肿；对于炎症反应，可以清除或吸附炎症介质；对于中毒，可以协助清除毒物或药物；对于恶性高热， CRRT 可以帮助降温。 而且 CRRT 的 应用范围在日益扩展，如（ ppt17 ）图片所示，很多患者因为心功能不全、 SIRS 、脓毒症、 AIDS 等进行 CRRT 。 CRRT 在心脏手术后的应用： 心脏手术由于应用体外循环，会引起血流动力学的改变，激活炎症因子，患者容易并发 ARF 、 ARDS 等，甚

26、至出现 MODS 而危及患者生命。 CRRT 尤其是高容量血液滤过能够在术后维持水、电解质平衡，协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能恢复。 能清除一些炎症因子，减轻术后炎症反应。目前在美国有 30-40% 的心脏手术后应用 CRRT 技术。 1.CRRT 治疗心衰的适应证： 包括 顽固性心力衰竭；心衰引起的慢性肺间质水肿；充血性心衰合并严重并发症；心衰合并多脏器功能不全综合征；以及心脏移植前的调节治疗和不能行心脏移植者的维持治疗。 2.CRRT 对于血流动力学的影响： CRRT 可以使心脏前负荷降低，使得 CVP 中心静脉压和 PAWP 肺动脉楔压下降；可以使心肌收缩力增强，新指数不变或者增加；

27、 CRRT 降低肺动脉压，使得肺氧合功能改善；对于外周血管阻力指数不变或稍增加；平均动脉压轻度升高并保持平稳；心率减缓或者不变。 3 .CRRT 对于内分泌激素的影响： （ 1 ）心衰时神经体液改变：交感神经兴奋及去甲肾上腺素分泌增加；肾素血管紧张素系统激活；抗利尿激素分泌增加；心房肽水平升高；心肌抑制因子增加；炎症介质增加。 （ 2 ） CRRT 的作用：提高 ANP 水平；减少或清除“心肌抑制因子”，或降低其活性；清除其他心肌收缩抑制因子；降低 NE 水平等。 4.CRRT 对心衰时各脏器功能影响： 稳定血流动力学；改善肺功能；改善肾功能；纠正神经 - 内分泌功能障碍；稳定内环境；清除炎症

28、因子；减轻脏器的淤血、充血；提高机体对药物的敏感性。 5.CRRT 过程中病情的观察和处理： 主要观察的指标包括心律、血压、中心静脉压、肺部啰音、尿量、胸片等；有条件的患者还可以进行有创的血流动力学监测，如肺动脉楔嵌压、心输出量、心指数、血管外肺水、胸腔内血容量、左室心舒张末期容积等；相关的处理措施有补液实验，调节除水的速度，输入胶体进行扩容，或使用血管活性药物等。 6.CRRT 的风险和并发症： 主要包括 置管操作的风险，如损伤出血等；增加感染的风险；与人体不相容的材料导致的炎症反应；体外循环引起栓塞、低体温等情况；对于药物清除的影响；对尿量的影响；其他如营养问题、红细胞破坏、抗凝并发症、碱

29、中毒和电解质紊乱等。 7.CRRT 在心衰应用的时机： 对于 CRRT 在心衰应用的时机，目前还没有定论。 但是普遍认为早期进行可能会有较好的预后。停止 CRRT 的指征和时机，间隔的时间，以及停止或转换为间断透析的时机，这些都是在临床中需要考虑的问题。 2009 年美国 AHA 的心衰治疗指南指出， 血清肌酐水平 >3mg/dL(265 mol/L) 时，肾功能状况就可严重影响心衰药物治疗效果并增加药物毒性；血清肌酐水平 >5mg/dL (442 mol/L) 就应开始血液净化或透析以控制液体潴留，提高患者对心衰治疗药物的耐受性。 8.CRRT 临床疗效的评估：对于 CRRT 的

30、临床疗效，可以从包括 症状和体征的改善，水肿的减轻；循环的稳定和微循环改善； BNP 和超声心动图指标的改善 , 以及最终的临床指标 , 住 ICU 时间和总死亡率等方面进行评价。 四、病例分析举例 （一）基本情况：王某某，男， 20 岁，因 “ 高处坠落伤 3 小时 ” 入院。就诊时血压： 60/20mmHg ，呼吸： 26 次 / 分，脉搏： 105 次 / 分。相关检查提示：骨盆多发骨折，第 5 腰椎左侧横突骨折，左股骨上段及胫骨远段骨折。考虑多发外伤，胸腹闭合损伤，失血性休克，给予输血、补液、抗休克等处理，收入 ICU 。 （二）入 ICU 时诊断： 入 ICU 时的诊断为 多发外伤、

31、失血性休克、弥散性血管内凝血，胸腹部闭合性损伤、肾挫伤、头颅外伤、骨盆多发骨折、第 5 腰椎左侧横突骨折、左股骨上段及胫骨远段骨折。 （三）入 ICU 时情况： 患者转入后躁动，鼻导管吸氧， 5L/min ， DA15ug/kg.min 。转入 2 小时输入胶体 3600ml （红细胞 14u ，复查 HB79g/L ），晶体 1000ml ，尿量 230ml 。 CVP 2mmHg ， BNP127pg/ml 。 查体： T 38 ° C ， R 20 次 / 分，有创血压 87/47mmHg ；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。 HR128 次 / 分，齐，腹饱满，张力高，肝脾触诊不

32、清，肠鸣音未及。全身多发瘀斑，会阴肿胀、淤紫，左股骨处肿胀，左下肢外旋畸形，左踝关节、左足肿胀，末梢凉。 （四）诊疗计划： 1. 监测生命体征，完善相关检查； 2. 吸氧，维持氧合稳定； 3. 给予患者补液扩容、输血治疗，维持循环稳定； 4. 给予头孢美唑钠抗感染，监测体温、血象变化； 5. 监测各重要脏器功能，维持水电及酸碱平衡。 （五）治疗经过： 1. 患者血压仍低，并出现神志障碍，呼吸浅快，考虑仍为失血性休克，继续输血、扩容，行气管插管呼吸机通气，镇静镇痛， RR 降至 30 次 / 分， HR 在 130- 140bpm 。 2. 以后间断经气管插管及口鼻腔吸出较多淡血性泡沫样痰，复查

33、 BNP 升至 2077pg/ml ，血气示 PO2310mmHg ，二氧化碳分压 PCO247mmHg ，酸碱正常， K4.6mmol/L ， LAC3.9mmol/L 。尿量约 100ml/h 。 3. 患者转入 24 小时共输入红细胞悬液 26u 、 FFP2000ml 、 PT1 单位，患者自主尿量尚可，但氧合变差，急查胸片见右，考虑大量快速补液导致急性心功能不全，遂开始行床旁血滤治疗，调整出入平衡。 4. 床旁血滤治疗， CVVH 模式，净除水约 200 ml/h ，根据血压情况调整， 24 小时后，负平衡 2000ml ，复查胸片有显著改善，同时循环也逐渐稳定，多巴胺开始逐步减量。

34、 （六）治疗前后临床情况比较： 胸片好转；症状和体征改善；血气分析恢复正常； BNP 降低。以上指标均在 48 小时后明显改善。说明对于容量负荷过重的急性左心功能不全， CRRT 可获得较好疗效。此后，患者病情逐渐稳定，休克、 DIC 纠正，先后行 2 次骨科手术后回骨科继续治疗，后在骨科继续康复治疗，恢复良好。 五、总结 综上分析，早期进行 CRRT 治疗效果更好， CRRT 治疗过程中需要对症状、体征、胸片、 BNP 、 PiCCO 血流动力学等进行监测，如果患者的血压不稳定，可以通过给予血管活性药物补充胶体来维持患者循环的稳定，在此基础上，继续进行除水维持内环境的稳定。在不同的阶段治疗策

35、略不同，如早期脓毒症以液体复苏为主，而在病情稳定之后，可以适当维持液体的负平衡来维持患者的病情稳定。不同的抗凝方式对患者有不同的影响，可以根据病人的情况以及 ICU 的具体情况选择抗凝药物和方式。 总之，临床进行 CRRT 过程中会面临多方面的问题，比如开始 CRRT 的时机、模式的选择、治疗剂量的确定、除水速度的调整、降低容量负荷与稳定循环的关系、如何到达最佳费用效益比以及感染风险的控制等，都是作为临床医生需要时时刻刻考虑的问题。CRRT营养评估与支持近年来， CRRT 技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围从替代肾功能，到多器官功能支持治疗， CRRT 已经超出了肾脏替代治疗的

36、局限性，扩展到了临床上各种常见危重病的急救。 CRRT 这一名词已经不能完全概况此项技术的的实际内容，其中营养支持便是 CRRT 治疗的一项重要作用。 一、危重患者营养评估 （一）危重患者的代谢状态：危重患者在严重疾病状态下，代谢状态出现紊乱，此时患者应激状态会导致激素水平产生较大的变化。 1. 糖皮质激素水平的增加，胰高血糖素分泌增加，出现严重分解代谢，同时激素水平的改变导致患者产生多种细胞因子，促进脂肪分解，血液中游离脂肪酸及酮体增多，进一步加重分解代谢。 2. 在蛋白质方面，应激状态下，体内蛋白组分发生改变，内脏蛋白大量分解，急性相蛋白如 C 反应蛋白等产生明显增多。 3. 在糖代谢方面

37、患者会出现明显的胰岛素抵抗，肝糖原与肌糖原分解增加，外周血糖增高，脂肪分解动员，大量脂肪酸，酮酸产生，这也是糖异生的底物，还有肌肉蛋白质的大量分解，生糖氨基酸的增加，糖异生底物来源增加，合成糖增加，释放入血，血糖明显升高。 （二）危重患者营养状况指标：由于危重患者代谢改变较为明显，营养状况的监测在危重患者的管理中是必不可少的环节，能够反映危重患者的营养指标包括： 1. 主观营养评价指标为暴露上臂肱三头肌中段皮褶周长，体重变化，反映的是体内脂肪含量的变化，体重变化则是最直观的反应患者营养状态的指标，但由于危重患者体重测量受限，所以临床应用率不高。 2. 其他营养状况的指标包括血胆固醇、前白蛋白、

38、淋巴细胞计数、蛋白分解率、能耗（ EE ） 3. 胰岛素样生长因子 1 （ IGF-1 ）：为一种合成激素，它能介导生长激素的促生长作用，同时具有胰岛素样作用，参与体内蛋白质，脂质及糖代谢，在急性起病高分解代谢的患者 IGF-1 较其他指标更能反映氮平衡。其他如肿瘤坏死因子，白介素 6 等炎症标志物的水平与营养状态呈负相关。 （三）急性肾损伤时评估营养状态的参数：基本上与危重病营养状况监测的指标相似，但由于急性肾损伤患者的病理特点，这些营养参数可能受一些因素影响。比如蛋白、前白蛋白、胆固醇的下降可能仅仅因为肾病导致的蛋白质能量消耗。其他如淋巴细胞计数缺乏特异性。体重变化会因肾损伤导致的液体潴留

39、而不准确。皮肤皱褶的测量也会因肢体水肿而影响。肾替代治疗会影响蛋白代谢率。所以，肾损伤时营养评估可能更具困难，需要综合评估。 （四）危重患者营养需要量评估：总的来说，危重患者的营养需要量需综合考虑，需要考虑疾病发生发展过程对于患者营养需要量的影响，同时有些特殊合并症如 AKI/CRRT 、 COPD 、 CHF 以及病史等因素都需要考虑。营养需要量大致包括能量评估和蛋白质评估。 1. 能量评估：应用 Harris-Benedict 公式计算基础能量消耗 (BEE) ，公式如（ ppt10 ）图片所示；间接能量测定仪通过呼吸商测定分析能量消耗，对与能量消耗的测定相对准确，能更好的测定患者的能量消

40、耗。 2. 蛋白质评估：目前研究证实充分的蛋白供给可以改善预后，所以蛋白质的评估必不可少，蛋白质评估的项目包括前白蛋白，氮平衡等。 营养的评估，需要重复的评估营养供给的需求及效率。基本上，能量的评估、蛋白量的评估均应做到至少一周一次，当病情变化时应随时评估。当持续床旁肾替代转换为间歇性血液透析时和 / 或患者肾功能恢复时需重新评估营养需求。 （五）危重患者营养状况与预后：对于危重患者营养支持的缺乏最终可能导致临床上出现肌肉萎缩、伤口愈合延迟，免疫机能被破坏，严重的感染发生，应激性溃疡出血、器官功能损伤及衰竭等。营养不良最终可导致患者住院时间延长医疗费用提升，住院病死率增加。所以对于危重患者的营

41、养支持至关重要。 二、 CRRT 营养成分丢失 （一） CRRT 的优势：维持血流动力学稳定是 最大的优势之一。同时，应用 CRRT 也将大大提高营养支持的充分性，此外 CRRT 治疗还可以优化液体平衡，逐步稳定的清除毒素。一项美国的流行病学研究将应用 CRRT 治疗患者的原因进行了分析，发现其中 54.2% 的患者是因为血流动力学不稳定，而排在第二位的是为了解决营养需要，此类患者的比例为 26.8% 。虽然提高营养支持的充分性是 CRRT 的优势，而且选择 CRRT 治疗也是为了解决营养需要，但进行 CRRT 治疗，营养物质的丢失在所难免。 （二） CRRT 营养物质丢失：低分子量、低蛋白结

42、合率的水容性营养素，如氨基酸、维生素、微量元素、电解质等，都可能通过 CRRT 的治疗丢失；脂类和脂容性维生素，因为其分子量较大，所以在 CRRT 治疗过程中，几乎未丢失；胆固醇和 / 或甘油三酯，仅有微量的丢失。 （ ppt17 ）图片显示的表格能更清晰的了解到肾替代治疗中营养素的丢失，其中氨基酸由于分子量较小，每天丢失 10-20g ，如果是持续肾替代治疗，将丢失摄入量的 10-15% ；葡萄糖在血液滤过中，丢失可达到 15-20% ；水溶性维生素，如 vitc ， vitb1 叶酸水平明显低于正常；微量元素如铜，锌等可以被对流或弥散清除， CRRT 患者血浆中的微量元素水平明显下降，低磷

43、血症的发生率在血滤患者中高达 68% 。 三、 CRRT 营养支持 （一） CRRT 在营养支持上的优势： 1. 有效的水和溶质的清除允许全热量和蛋白供给。 2.CRRT 更易于控制氮质血症和水平衡，保证血流动力学平稳、清除毒素稳定无较大波动。 3. 对比 CHD ，应用 CRRT 时，更多患者可以得到充分的热量和蛋白供给。如（ ppt20 ）图片所示。 4.CRRT 患者在充分摄入蛋白基础上，其氮平衡的维持也能得到改善。 5. 根据选择的 CRRT 模式不同其清除效率也各有差异，如（ ppt22 ）图表所示， CVVHDF 模式即可有效的清除溶剂溶质，又可保证一部位糖的吸收作用。 相对于常规

44、透析， CRRT 的营养支持有很多优势，但我们也要认识到， CRRT 本身对于营养状态的影响是具有双面性的，虽然保证了营养支持的充分，但能量及营养素丢失量较难评估。 （二）急性肾损伤时营养支持的目的：阻止蛋白质 - 能量消耗，保存瘦体组织，维持营养水平；避免进一步的代谢紊乱和液体与电解质失衡；支持免疫功能； 降低炎症反应与氧化应激反应，降低病死率。 （三）营养途径的选择：蛋白质能量消耗状态的急性肾损伤患者的营养支持途径如下： 1. 如果患者胃肠道功能正常，建议应用胃肠内营养，但是需要评估营养目标是否达到，如果不能达到设定的营养目标，可以联合部分静脉营养支持。 2. 对于不能应用胃肠功能的患者，

45、需要给予静脉营养支持。短期内应用静脉营养支持，没有液体受限的患者可应用外周静脉输注；长期应用，液体管理严格，存在分解代谢的患者建议应用中心静脉输注静脉营养。 （四） CRRT 具体的营养供给方案： 1. 蛋白的供给至少应达到 1.5g/kg/d ，在行肾替代的患者中蛋白摄入应至少提高 0.2-0.3g/kg./d ，以补偿氨基酸的丢失。 2. 当应用静脉营养时应注意补充平衡氨基酸，必需及非必需氨基酸，目前已不再提倡补充肾用氨基酸。 3. 能量方面，非蛋白热卡应达到 25/kcal/kg/d ，其中 2/3 热卡来源于糖供能， 1/3 来源脂肪供能，在脂肪的应用中推荐应用中长链脂肪乳。由于 CR

46、RT 中脂肪不经过滤过，所以脂肪用量不用额外补充，但是急性肾衰患者通常合并脂肪廓清能力障碍，所以需要注意监测血脂水平。 某些营养素可以对肾功能有所保护，如氨基酸的给予可以增加肾血流及维持器官系统功能。一些营养物质在提供能量支持的同时还有一定的治疗作用。如谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等。谷氨酰胺可以抑制诱导肾小管细胞凋亡及氧化应激，增强细胞防御能力。 -3 不饱和脂肪酸，可以抑制机体应激反应，提高抗氧化能力。 （五）应用营养素的注意事项： 1. 氨基酸：肾替代治疗导致氨基酸流出增加激活蛋白质分解代谢。每升置换液丢失氨基酸约 0.2g ，近 10-15g/d ，氨基酸的丢失与超率滤和血浆游离氨基酸水平有

47、关，与氨基酸的分子量和电荷无关。 2. 脂肪：急性肾损伤患者通常合并脂肪代谢障碍，存在外源性的脂肪廓清障碍或者高甘油三脂血症。但是脂肪不经过 CRRT 过滤，所以在 CRRT 治疗过程中，不需额外补充。但是要监测血脂的水平，及脂肪廓清的能力，脂肪的补充量在 CRRT 治疗中大概是 0.8 1.2g/kg.d 。 3. 碳水化合物： CRRT 时无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜。 CRRT 期间，糖的丢失量大约 40 80g/d 。在营养不良病人的置换液中可以加入高于血浆浓度的葡萄糖以提供能量 , 从而改善病人的营养状况。但是在应用高糖置换液时应适当降低置换液中的钾的浓度。如

48、（ ppt31 ）图表所示，不同浓度的含糖置换液，根据流速不同，葡萄糖的吸收量各有不同。 （六） CRRT 期间能量平衡： 1. 热量：能量平衡计算应考虑到 CRRT 导致的热量丢失，并相应增加热量摄入。对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加 30% ，推荐 25 30 （ 35 ） kcal/kg.d 。 REE 测定结果推荐， CRRT 时理想的热量供给量应达到 REE 的 100 130 。 2. 能量： （ 1 ）透析液中葡萄糖浓度在 0.5-4.25% 时，每日提供能量为 123-2388 卡。当透析液中含有葡萄糖成分时，机体会通过滤器生物膜吸收掉其

49、中 35 45% 的含量；应用含葡萄糖的置换液时，能量获取远大于高血糖发生的可能性。 （ 2 ）应用乳酸盐置换液时需注意乳酸代谢能够产生热量： 45mmol 乳酸产生 12kcal 。 故针对 CRRT 患者在计算能量供应量时，一定要将上述因素计算在内，以防止碳水化合物补给过多造成 CO 2 产生过多、高糖血症及脂肪肝形成。 3. 水溶性维生素与微量元素：水溶性维生素与微量元素，可以参与多种生理功能，减轻炎症反应，特别是氧自由基效应，但在 CRRT 进行时，第一个 24 小时微营养素将明显减少，但目前临床上，关于 CRRT 患者微营养素的需要量还不是很清楚。从（ ppt35 ）图片显示的表中可

50、以看出，维生素 B6 、 C 、叶酸、锌等微量元素在危重病和持续肾替代患者中的水平要明显降低。也有研究给出了急性肾衰患者维生素的补充量，如烟酸、维生素 B1 、维生素 B2 、叶酸、锌元素等，如（ ppt36 ）图表所示。 4. 谷氨酰胺：谷氨酰胺是必需氨基酸的一种，是胃肠道上皮、免疫细胞的能源，能够维持酸碱平衡和增强免疫系统功能。严重应激状态下易发生谷氨酰胺缺乏，可以导致小肠黏膜萎缩，屏障功能减退、细菌移位等。目前研究已经证实，每日静脉补充 20g 谷氨酰胺，可以减少患者的死亡率。而在 CRRT 患者中， CVVHD 引起的谷氨酰胺减少接近 33% ，如果进行序贯 CRRT 治疗，谷氨酰胺的

51、丢失量达到 25% 到 35% 。所以根据需要，在进行 CRRT 时，谷氨酰胺的补充剂量应该达到 0.3-0.5g/kg/d (30-35g/d) 。 5. 抗氧化剂：肾替代治疗可促进氧化应激。其机制可能与水溶性中小分子抗氧化剂的丢失，滤器的生物不相容性有关，同时应激状态下丙二醛增加，进一步增强脂质过氧化作用。所以 CRRT 患者的抗氧化剂需求明显增加，维生素 E 和谷胱甘肽分别是最重要的脂溶性抗氧化剂和水溶性抗氧化剂，对脂质过氧化反应和蛋白质巯基的氧化损伤具有抑制作用。（ ppt39 ）图表显示的是急性肾衰及多脏衰的患者进行 CRRT 治疗时，血浆中抗氧化剂的水平有明显的下降。 6. 电解质

52、： CRRT 能有效清除电解质，如钾离子，镁离子，及磷离子。在进行 CRRT 时，通常需要补充钾离子和镁元素。 CRRT 治疗时，容易发生低磷血症。 四、 CRRT 患者营养处方 （一）当应用葡萄糖浓度为 1.0-1.5% 的透析液时，予标准 TPN 或肠内营养配方。 （二）当应用葡萄糖浓度为 1.5-2.5% 的透析液时，上述配方需做调整： 1.TPN: 需降低葡萄糖浓度以减少碳水化合物摄入量 ; AA 含量需适当增加以满足机体需要。 2. 肠内 : 应用标准配方 , 但也许需要提供中等量的蛋白以满足机体需求。 （三）必要营养支持：进行 CRRT 时，必要的营养支持还包括：蛋白质的供应量应该

53、至少达到 1.5 g kg d ，以补充氨基酸的丢失，如果是持续肾替代治疗的患者，蛋白供给量应增加 0.2 g kg d ； 进行 CRRT 的患者，其能量的供应应该达到 25-30 kcal kg d ，其中脂类承担 30 35% 的供能。考虑到 CRRT 营养素的丢失，在进行 CRRT 治疗时，应补充水溶性维生素，微量元素，及抗氧化剂。在选择治疗途径时，优先应该选择肠内营养方式，在进行 CRRT 治疗时，应定期营养评估，动态调整营养处方。   RRT治疗AKI时机和模式选择肾替代技术（ RRT ）虽源于肾脏病的治疗，但目前其应用范围以远远超出了肾脏病，其作用不

54、仅仅局限于清除代谢产物和有害的生物活性物质，更重要的是维持和调节机体内环境的稳态。治疗的目的从提高急性肾衰竭的疗效扩展到各种临床上常见重症的治疗，临床疗效日益被肯定。已经成为 ICU 中一项不可或缺的生命支持技术。 一、 RRT治疗AKI开始的时机 RRT 开始的时机是临 床应用 RRT 要首先面对的问题，近年来肾替代技术开始时机的研究是此领域最热的内容之一。但遗憾的是，到目前为止医学界对何时开始 RRT 治疗并没达成一致，普遍认为应该尽早开始，提早开始 RRT 可能成为预防器官衰竭出现的手段，可能对人体病人的存活率有提高作用。在目前的临床实际工作中是否开始肾替代治疗，更多的是依靠临床情况做出

55、决定，比如液体是否有超负荷，有酸中毒、高钾血症、氮质血症等。 RRT 的指征主要包括电解质紊乱、酸中毒、少尿或无尿以及液体 过负荷 等指标。 （一）血尿素氮（ BUN ）：早在二十世纪六七十年代，一些队列研究以 BUN 水平来确定 RRT 治疗的时机，这些研究显示了早期透析可能提高成活率，但是这些研究存在着设计缺陷。在 1999 年发表的回顾性研究中，研究对象为一百例创伤后的急性肾衰竭患者，按照 BUN 水平分为早期治疗组和晚期治疗组，早期治疗组是指 BUN 低于 60mg/dl 既开始肾替代治疗，而晚期治疗组是指病危水平高于 60mg/dl 以后开始肾替代治疗，结果显示早期治疗组存活率为 3

56、9% ，显著高于晚期治疗组的 20% 。同样的结果显示，晚期开始肾替代治疗组死亡率显著增加，如（ ppt8 ）图表所示。 PICARD 研究是一项多中心前瞻性观察性队列研究，这项研究总共纳入了五家 ICU 的 243 名急性肾损伤患者，按照开始治疗时血清病危水平分为两组，结果显示，大于 76mg/dl 组死亡率显著增加，也就是晚期开始肾替代治疗组死亡风险增加，这个结果提示，早期开始肾替代治疗可能改善伴有 AKI 的危重病的预后。 （二）肾衰时间： 24 家西班牙医院，将 203 例心脏手术后急性肾衰需行 RRT 患者分为心脏术后 3 天内开始 RRT 和心脏术后 3 天后开始 RRT 两组。结

57、果显示晚期 RRT 患者住院病死率显著升高。 晚期 RRT 组平均住院时间更长且出院时肌酐较基础水平升高比例更高。 B.E.S.T Kidney 研究 共收入 3 个国家 54 家 ICU 1238 名患者，分为早期治疗 (<2d) 、延迟治疗 (2 5d) 和晚期治疗 (>5d) 三个组，结果发现，与早期治疗组相比，延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高。 由此可见，治疗开始时机是影响重症 AKI 患者住院病死率的独立危险因素。 （三）尿量：如（ ppt12 ）图片所示， 2002 年发表的一项观察急性肾衰患者肾替代时机与肾功能恢复之间关系研究，总共 106 例患者，以尿量随

58、机分为早期高容量血滤组、早期低容量血滤组和晚期低容量血滤组三个组，平均而言，早期治疗肾替代开始时间为纳入研究后七小时，而晚期组为四十二小时。结果显示， 28 天存活率：早期高容量血滤 74.3% ，早期低容量血滤 , 68.8% ，晚期低容量血滤 75.0% (p =.80) ；存活者肾功能恢复平均时间：早期高容量血滤 4.3 天，早期低容量血滤 3.2 天，晚期低容量血滤 5.6 天 (p =.25) 。表明早期血滤未引起存活率的降低。 （四）液体过负荷：液体过负荷指体重较基础增加超过 10% 。 PICARD 多中心前瞻性观察研究，对 396 名需 RRT 支持的 AKI 患者的研究结果显示存活组在肾替代治疗开始时液体积聚水平显著低于死亡组。 （五）欧洲 ICU 中 CRRT 应用指征：少尿、无尿、严重的代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、可疑尿毒症引起的多器官并发症、严重的钠失衡、高热、临床表现明显的脏器水肿特别是急性肺水肿、可滤过或透析的药物过量、在有肺水肿 /ARDS 危险时需要输入大量血制品。符合上述其中一项，应开始 CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。这些指征可以作为我们治疗决策的参考。 KDIGO 指南推荐，当因水、电、酸碱不稳定而出现危及生命的情况时，应该开