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文档简介

1、人类辅助生殖技术申请书申请单位名 称海南现代妇女儿童医院性 质综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：省级计划生育服务机构单位地址 海口市琼山大道 号邮 编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 申请项目人员情况项目总负责人姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 （ ） 兼职 （ ）电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述：临 床 负 责 人姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职 （ ） 兼职 （ ）电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作： 专业工作简述：人员情况实验室负责人姓名性别 出生年月 学历职称职务专业专长 电话

2、专职 （ ） 兼职 （ ）专业工作简述： 临床医师姓名年龄学历职称专业执业资格专业培训时间、地点实验室人员护理人员主要场所情况主要设备情况其他检查妇科内分泌测定 有 无细胞/分子遗传学检查 有 无生 殖 免 疫 学 检 查 有 无影 像 学 检 查 有 无常 规 临 床 检 验 有 无以往开展此项工作情况开展项目 开始时间 工作量临床妊娠率出生率工作流程图： 医疗机构伦理委员会意见： 负责人： 年 月 日医疗机构意见：负责人： 年 月 日所在省、自治区、直辖市专家组意见： 负 责 人： 年 月 日所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核意见： 负责人： 公 章： 年 月 日卫生部专家组意见： 负 责 人：

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