消化系统疾病总论

1、第一节 总论 消化系统主要是由消化管和消化腺所组成，其主要功能是对食物进行消化和吸收，同时能分泌多种激素参与神经体液的调节。消化系统疾病临床上十分常见，主要包括食管、胃、肠、肝、胆囊、胰腺、腹膜的器质性和功能性疾病。每个人一生中都会患过某种消化系统疾病，是内科门诊最常见疾病之一，严重危害人类健康，给社会造成了极大的负担。因此，如何积极防治消化系统疾病，对改善人民生活质量，延长寿命具有重大的意义。 一、消化系统疾病的病因和分类 （一）病因 消化系统病因十分复杂，同一疾病可由多种因素引起，而同一因素也可以是多种疾病的病因。常见的病因有感染、物理化学因素、神经系统功能失调、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障

2、碍、变态反应、肿瘤、外伤、先天畸形和遗传等 （二）分类 消化系统疾病有多种分类方法，按病变器官分类并列出常见病种。 1.食管疾病 有食管炎、胃食管反流病、食管癌和贲门失弛缓症等。 2.胃、十二指肠疾病 有胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃癌和十二指肠炎等。 3.小肠疾病 有肠炎、肠结核、克罗恩病、吸收不良综合征和肠梗阻等。 4.大肠疾病 有痢疾、结肠炎、阑尾炎、结肠癌、直肠癌和肠易激综合征等。 5.肝、胆疾病 有肝炎、脂肪肝，肝硬化、肝癌、肝脓肿、胆石症、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫病和胆道系统肿瘤等。 6.胰腺疾病 有急、慢性胰腺炎和胰腺癌等。 7.腹膜、肠系膜疾病 有急、慢性腹膜炎、腹膜转移

3、癌、肠系膜淋巴结结核和原发性腹膜肿瘤等 二、消化系统疾病的诊断 消化系统症状除见于消化系统疾病外，也可见于其他系统疾病，因此，只有认真的收集临床资料，包括病史、症状、体征、常规化验及其他有关的特殊检查，进行全面的分析与综合，才能做出正确的诊断。 （一）病史 病史是诊断疾病的基本资料，在诊断消化系统疾病中十分重要。因此，医生要掌握正确的采集病史方法和技巧，通过问诊了解疾病的发生、发展情况、诊治经过和既往健康状况。有些疾病，如消化性溃疡可根据典型的病史做出诊断。采集病史时，要针对主要症状问清其发生时间、部位、性质、强度、加剧和缓解的规律性及伴随的其他症状。此外，患者的年龄、性别、籍贯、职业、经济状

4、况、饮食习惯、烟酒嗜好、精神状态及遗传因素等，对某些消化系统疾病的诊断也有重要意义。 （二）症状 典型的消化系统疾病多表现为消化系统症状，但也有病变在消化系统，而表现为其他系统疾病的症状。如少数胃炎患者，临床可主要表现为乏力、消瘦和贫血，而无上腹痛、恶心、厌食等消化道症状。因此，要综合其他资料，抓住本质，全面分析，做出正确诊断。 1.恶心、呕吐 恶心是一种上腹区不适、紧迫欲吐的主观感觉，呕吐是指胃内容物或部分小肠内容物经食管逆行流出口腔的反射动作。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用，但持久而剧烈的呕吐，可引起脱水、电解质紊乱，代谢性碱中毒及营养障碍。多数情况下在恶心后出现呕吐，但两者也可

5、单独出现。胃部器质性疾病最易引起恶心、呕吐，如胃炎、胃癌、幽门痉挛及梗阻，肝、胆囊、胰、腹膜的急性炎症和肠梗阻等亦可引起；还可见于颅内压增高、尿毒症、酮症酸中毒和神经性呕吐等。 2.腹泻 腹泻主要是由于肠蠕动加速、肠分泌增加和（或）肠黏膜吸收障碍所致腹泻常见于感染、中毒、肿瘤、消化及吸收障碍、内分泌疾病、结肠功能紊乱、药物的不良反应、变态反应等。稀水样便常见于小肠病变或血管活性肠肽（胃肠激素之一）分泌增多，黏液脓血便多见于结肠炎症、肿瘤或溃疡，临床上常将腹泻分为急性腹泻和慢性腹泻，后者病程超过2个月。 3.嗳气、反酸 嗳气是胃腔内的气体从口腔逸出的现象，见于胃食管反流病、胃、十二指肠及胆道疾病

6、，频繁暖气多因神经、精神因素引起。反酸为酸度较高的胃内容物经食管括约肌反流至口腔，常见于消化性溃疡和胃食管反流病。 4.呕血、黑粪 屈氏韧带以上部位的消化器官出血称之为上消化道出血，主要表现为呕血和黑粪、发热、失血性周围循环衰竭、氮质血症和周围血象的改变，最常见于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变和胃癌；暗红色或脓血便多为下消化道出血的表现，常见于下消化道肿瘤、血管病变、炎症性肠病、肠道感染及痔等。 5.腹痛是消化道疾病的常见症状，多数由腹部脏器疾病所致，但腹腔外疾病和全身性疾病也可引起。病变可为器质性，亦可为功能性。临床上可将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛，前者常见于腹腔脏器的急性

7、炎症、空腔脏器的扭转或破裂、腹膜炎症、血管阻塞等；后者可见于腹腔脏器慢性炎症、空腔脏器的张力变化、消化性溃疡、包膜牵张、中毒、肿瘤等。 6.黄疸 黄疸是因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增高，致使巩膜、黏膜、皮肤染成黄色。正常血清胆红索1. 717.1mol/L。当血清胆红素浓度为17. 134.2 mol/L时，临床上不易察觉，称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2mol/L(2 mg/dL)时则为显性黄疸。根据黄疸的病因和发病机制将其分为肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、溶血性黄疸和先天性非溶血性黄疸。前两者主要见于消化系统疾病，如肝炎、肝硬化、肝癌、胆道阻塞等；溶血性黄疸多见于各种原因引起

8、的溶血；而先天性非溶血性黄疸则较少见。 7.其他 包括吞咽困难、腹胀、便秘、里急后重等。 （三）体征 全面系统而重点深入的体格检查对诊断消化系统疾病极为重要。首先应注意患者的一般情况，有无黄疸及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结是否肿大，胸腹壁有无静脉曲张及血流方向，心、肺有无异常。腹部检查更应深入细致，注意腹部有无膨隆、蠕动波、移动性浊音、压痛、反跳痛、腹肌紧张、振水音、肠鸣音、肿块；肝脾检查很重要，应注意其大小、质地、表面、边缘及有无触痛。直肠指检对肛门、直肠疾病和盆腔其他疾病的诊断有很重要的价值，对有腹泻、便血、便秘、下腹疼痛者应列为常规检查。 （四）实验室和其他检查 1.化验检查 (1)血常规：血常

9、规检查对胃肠道疾病的诊断缺乏特异性。但对估计某些疾病的活动度和严重性有一定作用，如通过检查血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容，可估计失血的程度。 (2)粪便检查：粪便检查是临床常规检查项目之一，方法简单，易于操作，对胃肠道和肝、胆、胰等器官有无出血、炎症、寄生虫感染和黄疸等的鉴别诊断有重要的意义。粪便检查包括一般性状、显微镜检查、化学检查和细菌学检查。近年来，幽门螺杆菌(Hp)的检测日益受到重视，粪便Hp抗原的检测有助于Hp感染的诊断。 (3)肝功能检查：肝功能检查对肝病的诊断和预后估计有很重要的价值。包括：反映肝细胞损伤的丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(

10、ALP)和7一谷氨酰转移酶(GGT)；测定肝脏转移有机离子的功能，如胆红素定量试验有助于黄疸的鉴别诊断；反映肝细胞合成功能的指标，如清蛋白(A)、凝血酶原时间(PT)和血清凝血因子；反映肝脏摄取、排泄功能的试验，如靛氰绿清除试验和利多卡因试验。 (4)腹水常规：根据腹水的一般性状、化学检查、显微镜检查和细菌学检查等结果做出渗出液或漏出液的判断，对鉴别肝硬化、腹腔内肿瘤和腹腔结核等有很重要的价值。 (5)淀粉酶测定：测定血清、尿液和胸腔积液、腹水中淀粉酶的含量，可用于胰腺炎和胰腺癌的诊断。 (6)胃液分析：对胃良、恶性溃疡的鉴别及胃泌素瘤的诊断有一定的价值。五肽胃泌素胃酸分泌试验已作为诊断胃泌素

11、瘤的常规检查。 (7)病毒性肝炎血清标志物的检查：对病毒性肝炎的诊断、分型、顶后和有无传染性均有一定的价值。(8)肿瘤标志物测定：包括甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)等在内的肿瘤标志物测定对肝癌、结肠癌和胰腺癌等的诊断、疗效观察和预后判断都有意义。 (9)免疫学检查：检查免疫球蛋白、细胞免疫和自身抗体等，对自身免疫性疾病的诊断有价值。 (10)活组织和脱落细胞检查：肝穿刺活组织检查是确诊慢性肝病最有价值的方法之一；通过内镜取食管、胃、小肠、结肠和直肠黏膜病变组织或腹腔镜下取材进行病理学检查，有助于确定病因；经内镜刷取消化道黏膜脱落细胞做病理检查，有助于消化道恶性肿瘤的诊断。 2.内镜检查

12、 是诊断消化系统疾病的一项重要检查手段，根据检查部位的不同分为食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜和胰管镜。通过内镜可直接观察消化道内腔的病变，也可取活组织、刷取收集脱落细胞进行病理学或细胞学检查，还可将内镜所见进行摄影、录像。急诊胃镜检查有助于急性上消化道出血的原因和部位的确诊。利用十二指肠镜不但可观察十二指肠的病变，还可通过内镜活检孔注人造影药，做X线胰胆管造影，称为逆行胰胆管造影(ERCP)该检查是诊断胰腺、胆道疾病的重要手段。小肠镜可观察屈氏( Treitz)韧带以下100 cm以内的黏膜病变，但操作难度大，有其局限性。近年来开发的胶囊内镜对小肠疾病的诊断有重要价值

13、。腹腔镜检查对确定腹腔肿块的部位、性质、腹水原因，特别是对肝脏疾病、结核性腹膜炎和腹膜癌的诊断和鉴别诊断有帮助。超声内镜是经内镜导入超声探头，用于弥补内镜对于腔外病变检查的不足，对消化道黏膜下病变及癌肿浸润深度的判断等有很大诊断价值。 3.X线检查 是诊断消化系统疾病的重要方法之一。 (1)腹部平片：对于胃肠穿孔、胃肠梗阻、腹腔内钙化（慢性胰腺炎、腹腔结核）和不透X线的胆石的诊断有帮助。 (2)X线钡剂检查：包括钡剂造影和钡剂灌肠检查。若怀疑病变在食管至回肠或胰腺癌的病例，应做钡剂检查，结肠器质性病变应行钡剂灌肠检查。气钡双重造影技术能更清楚地显示黏膜表面的细小结构，提高微小病变的诊断率。对有

14、胃肠道穿孔、肠梗阻或2周内有大出血者不宜做X线钡剂检查。因钡剂会影响其他检查的结果，如降低CT的清晰度，影响内镜检查对黏膜的观察，造成B超检查时的伪影等，因此钡剂检查应放在其他各项检查之后。 (3)X线胆囊和胆道造影：口服或静脉注射碘剂进行胆囊和胆道造影。可显示胆囊结石、胆囊浓缩和排空功能及其他胆道病变；经皮肝穿刺胆管造影术，可确立肝外梗阻的部位和原因。 (4)选择性腹腔血管造影：选择性腹腔动脉造影主要用于腹内肿瘤，特别是肝脏和胰腺肿瘤的诊断，也可用于消化道出血的定位和定性诊断；经皮肝穿刺门静脉造影术(PTC)，可判断门静脉阻塞的部位、侧支开放的程度和门体分流术的效果等。 (5)CT检查：对腹

15、内脏器病变，特别是肝、胆和胰的占位性病变，如囊肿、脓肿、肿瘤和结石等的诊断有重要作用；对弥漫性病变，如脂肪肝、肝硬化和胰腺炎等的诊断有较高价值，对肿瘤分期也有一定帮助。 4.超声检查超声检查已广泛用于消化系统疾病的诊断，是首选的非创伤检查手段。能清晰地显示肝、脾、胆囊和胰腺的大小和轮廓等，对肝癌、肝脓肿、胰腺癌和胆道结石有较大诊断价值；对腹水有无及其量、腹腔内肿块的位置、大小和性质等也有一定价值。此外，还可监视和引导各种穿刺，进行诊断和治疗。 5.磁共振显像 磁共振显像(MRI)不含放射线，所显示的图像清晰而层次感强，多用于肝、脾和胰腺等脏器的占位性病变的定性诊断。 三、消化系统疾病的防治 （

16、一）一般治疗 1.饮食与营养 许多消化系统疾病的发生与饮食有关，因此，日常生活中要注意饮食卫生，饮食、起居要规律，避免进食辛辣刺激性食物，戒除烟酒。某些疾病常出现食欲下降、呕吐、腹泻和消化吸收不良，从而导致营养障碍和（或）水、电解质及酸碱平衡紊乱。因此，要注意营养物质和水、电解质的补充。 2.心理治疗 功能性胃肠病较常见，精神紧张、情绪改变又会诱发或加重器质性病变。因此，在应用其他治疗手段的同时，要耐心向患者解释病情，使其消除紧张心理和思想顾虑，树立战胜疾病的信心，必要时给予心理治疗和（或）适量镇静药。 （二）药物治疗 必须掌握各种药物的适应证、禁忌证和不良反应，用药物时要根据患者的具体情况选

17、择疗效高、不良反应少而又经济、简便的药物。 1.病因治疗 消化系统感染性疾病常有明确的病因，如细菌感染引起的胃肠道和胆管炎症、Hp相关性慢性胃炎、消化性溃疡等，对这些疾病给予敏感的抗菌药物常可治愈。大多数消化系统疾病病因尚未阐明，给予必要的药物，可缓解病情、改善症状和健康指导并发症的发生。 2.对症治疗 消化系统常见的症状，如腹痛、腹泻会给患者带来难以忍受的痛苦，且会导致机体功能下降和代谢紊乱，使病情恶化。因此，对症治疗对某些患者是必不可少的。常用的对症药物有镇痛药、止泻药和止吐药等。对症治疗时一定要权衡利弊、综合分析，否则会掩盖症状、影响诊断、延误治疗，如急腹症在病因未确定前用强力镇痛药、结肠癌用止泻药可能导致误诊或漏诊。 （三）手术或其他治疗 内科治疗无效或效果不佳，如肿瘤、消化性溃疡合并穿孔、大出血和器质性梗阻的患者应尽早采用手术治疗，手术切除病灶是治疗某些消化系统疾病的重要手段。近年来内镜治疗技术蓬勃开展，为消化系统疾病的治疗开创了一个新途径。