第01章定稿坎贝尔骨科手术学9(手译稿) (8)

1、第九章 截肢概论第一节 截肢率第二节 截肢的适应证一、 周围血管疾病二、 创伤三、 感染四、 肿瘤五、 神经损伤六、 先天性畸形第三节 截肢的手术原则一、 闭合性截肢（一） 止血带（二） 截肢平面（三） 皮瓣（四） 肌肉（五） 神经（六） 血管（七） 骨骼（八） 引流二、 开放性截肢（一） 内翻皮瓣开放性截肢（二） 环形开放截肢术第四节 术后处理一、 硬性包扎二、 临时性假肢的配戴三、 软性包扎第五节 并发症一、 血肿二、 感染三、 坏死四、 挛缩五、 神经瘤六、 幻肢痛第六节 儿童截肢截肢是所有外科手术当中最古老的。在许多古代的所谓“文明社会”中，截去手或脚是一种常用的刑罚，并且在今天的一些

2、原始文化中仍然沿用着。象所有其它的战争一样，早期的战争导致许多断肢的发生。考古证据表明，即使在史前人类中也有一些截肢者，他们是一些先天的肢体缺陷者及因创伤失去肢体的幸存者。早期的截肢是一种粗糙的手术方法，将肢体从没有麻醉的病人身上迅速地切割下来，采用压迫开放的残端或将其浸入沸油中的方法进行止血。很显然，这些截肢残端就连当时相当粗糙的假肢也不能很好地安装。十六世纪早期，法国军医Ambroise Paré极大地改进了截肢手术和假肢。他创造了更具功能的残端，并且率先采用结扎术控制截肢术后出血；同时他还设计了相对先进的假肢。在十七世纪，Morel引入的止血带方法进一步改进了截肢手术。随着麻醉

3、和无菌技术的出现，外科医生第一次能够仔细地构建结实而且具有功能的截肢残端，并且能够有理由地预期伤口会在没有感染的情况下愈合。在第一次世界大战后的美国，人们对截肢手术和假肢的兴趣有所增加，但由于截肢者的数量相对较少和经济的严重萧条，这种兴趣很快就减弱了。第二次世界大战后，人们对截肢手术的关注再次增加，并且为在战争中失去肢体的人设计了更新的手术方法和更好的假肢。在国家科学院假肢研究和开发委员会解散之前，假肢的设计和研制一直受到该委员会的支持。由联邦政府资助的假肢研究和康复工程中心继续设计、开发和评价新的假肢部件和技术，并由负责此项工作的几所大学的假肢教育项目发布关于生物力学和假肢的最新资料。在过去

4、的30多年中，由于最初受到术后立即安装假肢技术的鼓舞，人们对改进手术技术和术后护理的兴趣不断增加。尽管有这些有意义的行动，截肢手术的破坏性还是常常产生失败性的情绪，使外科医生认为这些手术是无法摆脱、令人讨厌的杂务，完成得越快越好。而且，截肢手术常常由那些对截肢患者的康复知之甚少或毫无兴趣的医生来完成。对肢体无法修复的损伤或病变行截肢手术实际上是使病人返回正常生活和自食其力的第一步；因此，截肢手术应该象整形和重建手术一样，在计划和实施过程中需要同样的细心和技术，并由专家指导康复训练。术后即刻和早期安装假肢的出现促使截肢手术产生了许多改进，如产生了更符合生理要求的手术方法，促进了对截肢残端的基本生

5、物学和生物力学功能的研究。或许，更重要的是外科医生观点的转变，他们认识到了自己在术后即开始的护理和康复中的责任。正象R.G.Thompson所指出的“拆除缝线不应意味着外科医生对病人帮助的结束”。第一节 截肢率按照正确的理解，截肢应是通过一块或多块骨骼截除部分肢体的手术，应该与通过关节截除部分肢体的关节离断术相区别。但是为简便起见，在本章讨论中，截肢指这两种手术。而且，本章只考虑手术截肢而不考虑先天性的肢体缺如。后者在第八篇的先天异常中讨论。有关美国当今肢体缺损发生率和总数的准确统计尚不清楚。不同报道估计的结果差异很大，截肢人数从35万至超过100万，每年的新增截肢者从2万到3万。大多数报告都

6、认为截肢的数量正逐年增加。这主要是由于随着人口老龄化的出现，糖尿病和周围血管疾病发生率升高所导致的。按年龄段统计，50-75-岁年龄组截肢率最高，该年龄组的截肢主要与糖尿病性或非糖尿病性血管疾病有关。在年轻的成人当中，截肢最常见的原因是创伤及其后遗症。在儿童中，60%以上的肢体缺如是先天性的，后天性截肢常常是由创伤或恶性肿瘤引起的。大约75%以上的新截肢病人为男性，这是因为男性的职业或非职业风险高于女性，并且由疾病所致的截肢在男性中也更常见。大约85%的截肢发生在下肢，但左侧和右侧的截肢数量则基本相等。第二节 截肢的适应证无法修复的病肢或伤肢血运丧失是截肢唯一的绝对指征，其它任何情况都无需考虑

7、。当一部分肢体的营养供应被破坏后就不能存活。由于组织破坏释放的毒素可以播散至全身，此时该肢体不但没有功能，而且还对生命构成威胁。虽然没有影响血液循环，但损伤非常严重，以致肢体的功能不能恢复或截肢并安装假肢后功能会更好时，也常需行截肢。当一个肢体的感染不能控制时，也有必要用截肢来挽救患者生命。当然，截肢也是许多恶性肿瘤最佳的治疗方法。有时，需要采用截肢切除部分或全部先天发育异常的肢体，安装或不安装假肢来改善功能。这些都是截肢的一般指征，以下将逐一进行更详细的介绍。一、 周围血管疾病大多数截肢是因周围血管疾病而施行的，包括动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化及其它类型血管疾病。这一手术指征在老年人中更常见，

8、这是因为在这个年龄组中糖尿病和血管疾病的发病率更高。因为糖尿病病人的组织愈合差，容易感染，所以动脉硬化引起的肢体坏疽在并发糖尿病时更难治疗。而且，糖尿病性神经病，即使是亚临床性的，由于感觉减退导致反复的不易觉察的损伤也能引起延迟愈合。动脉硬化和糖尿病都是全身性疾病，当这些疾病需要截肢时应考虑到这个事实。术前应该检查心脏、肾脏和大脑循环的状况，并且对任何全身性感染都应进行积极治疗。在过去的30年中，事实已经反复证明，只要术前严格地控制任何感染、病人营养状态良好、手术操作仔细并且术后处理恰当，因周围血管疾病而行下肢截肢术后，不管有没有糖尿病，即使截肢平面在膝以下时，残端通常都会愈合。对于周围血管疾

9、病，使用硬性包扎和术后早期安装假肢技术极为有益，这样做不仅对局部组织有好处，而且可使老年病人术后能够尽早行走。因为这些病人多数身体虚弱，平衡能力较差，而且对侧肢体也有病变，所以，保留膝关节对术后功能康复十分重要。二、创伤截肢的第二个最常见的适应证是创伤，而在50岁以下的病人中，创伤可能是最主要的指征。需要截肢的创伤多见于男性，并常发生在下肢。急性创伤时，当肢体的血供受到不可修复的破坏，或肢体严重毁损以致不能重建时，则需要进行截肢。现在，在许多情况下采用显微外科技术可以挽救从前注定要截肢的肢体。如果严格地遵循原则，现在我们能够完成完全离断肢体的再植，并可予期获得比配戴最好假肢更好的功能。恰当地使

10、用带血管的复合移植物和现代的骨延长技术使我们能够保留严重创伤的肢体。但是为了提供最好的技术、医疗和手术处理，外科医生必须记住病人为保全肢体可能付出的代价：需要进行多次手术、未受累肢体和创伤肢体的广泛瘢痕、住院时间延长并且费用巨大。而且，医生必须清楚所保全肢体的最佳功能，能否与现代假肢的功能相比。在考虑了所有因素以后，截肢可能仍是优先的选择方案。在一些创伤中，即刻截肢的指征很清楚，但在有些创伤中，创伤的范围需要几天才能确定。在后一种情况下，应该先进行必要的清创，将截肢推迟至损伤能够更精确地判断，并且能够有充足的时间考虑重建后功能保存的可能性时再进行。急性创伤之后常常需行开放性截肢。热烧伤或冻伤可

11、造成大量的组织破坏以致于需要截肢，在这些情况下，截肢常需采用开放式的。作为一条基本原则，热烧伤应采用保守措施治疗，直至可以准确地判断出损伤的范围，此时可以在保证良好愈合的前提下，于肢体的最远端进行截肢。除少数的例外情况，冻伤也应该保守治疗直至坏疽范围稳定、界限清楚时再截肢。严重的电烧伤通常需要截肢。在这类损伤中，确定截肢平面可能极其困难，因为软组织坏死的近端范围可能大大超出表面可见的损伤平面。因此，需要截肢的平面可能远高于最初的估计。当因电烧伤而进行截肢时，应该切除坏死的肌肉或肌肉群，保留看起来有活性的皮肤和肌肉，这样可能会比其它方法保留更长的截肢残端。三、感染 药物或其它手术方法治疗无效的急

12、、慢性感染可能需要截肢处理。在需要截肢的感染中，暴发性气性坏疽是最危险的，通常需要立刻在有活性的正常组织的近端平面截肢，伤口保持开放。对于这种疾病，截肢是一种挽救生命的措施。如能进行高压氧治疗，有时可避免截肢或使截肢能够在更远的平面施行。 慢性感染肢体截肢的适应证通常不象急性暴发性感染截肢那样明确。有时，慢性感染的全身反应可能使截肢成为合理的选择。然而，由于慢性骨髓炎或骨折不愈合并发感染常使肢体的功能严重受损，而截肢后配戴假肢能够使功能得到改善、日常活动也能够更为正常，此时常为截肢适应证。偶尔，慢性窦道出现癌变，此时也必须截肢。在世界上的某些地区，有时因为结核感染需要根治性骨切除，此时截肢可能

13、更为可取，足、踝部结核继发感染时尤其如此。四、肿瘤良性肿瘤极少需要截肢，但肿瘤巨大或局部切除后肢体将丧失功能时可能需要截肢。无转移扩散证据的恶性肿瘤常为截肢的适应证，此时截肢的目的是在发生转移前切除恶性病变。但有时即使已发生转移仍是截肢指征，当肿瘤发生破溃及感染或引起病理骨折时，可通过截肢缓解疼痛。截肢平面应达到足以防止肿瘤局部复发的近端水平。截肢时可能需要采用非常规切口，形成不典型皮瓣。目前，越来越多地采用了包括节段性切除合并骨移植或假体植入在内的保肢手术方法，因此对较为局限的恶性肿瘤，截肢的需要已有所减少。目前施行这些手术的适应证和指导原则已非常明确，如要挽救生命且同时保留肢体，就应该严格

14、遵守。肿瘤的治疗在第篇（肿瘤）中介绍。五、神经损伤神经损伤后截肢的常见指征是感觉障碍的肢体出现神经营养性溃疡。手或足部的营养性溃疡常出现感染，可引起大量的组织破坏。有时肢体功能完全丧失，是截肢和安装合适假肢的明显适应证。随着对组织长时间受压作用的更深入的了解，已找到了在病变发展到无法治疗之前，更为有效地治疗营养性溃疡的方法，因此降低了肢体感觉减退时截肢的必要性。在截瘫和四肢瘫患者，即使双下肢完全丧失站立和行走功能，也很少有截肢适应证。肢体可在病人坐轮椅时协助保持平衡，并协助将重力分散于较大的面积上，从而防止褥疮的发生。六、先天性畸形对于那些自然病程非常清楚，预计能够很好地使用假肢并可获得较好术

15、后功能的先天性病变，可在婴儿期或幼儿期将先天性发育不良的肢体部分或全部切除，此为一期治疗手段。这类病变的例子包括完全性腓侧半肢畸形和胫侧半肢畸形。对于其他病变，例如股骨近端局限性缺如，最好先将假肢安装于病变肢体上适应一段时间，证明术后假肢使用和总体功能将好于术前之后，再进行截肢手术，此为二期治疗手段。上肢的发育畸形几乎从不适合采用一期治疗手段，二期治疗手段也只适用于10%以下的患者。与之相反，几乎50%的下肢发育不良，需要采用一期或二期治疗手段。极少单纯为外观需要而进行截肢。各种肢体先天性发育不良的治疗将在第篇先天性畸形中进行讨论。第三节 截肢的手术原则一、闭合性截肢在截肢手术中，手术的基本原

16、则和在其它手术中一样重要，因此应该严格遵守。细致入微和轻柔操作对于截肢残端的良好愈合和具有较高的功能非常重要。与其它的专业化手术一样，截肢手术也有一些特有的基本原则，下面讨论其中较为重要的原则。（一）止血带除了缺血性病变的肢体外，截肢手术非常需要使用止血带，使截肢操作更容易，通常在止血带充气之前，先用驱血带驱血，但因感染或肿瘤而截肢时，不宜驱血，在这种情况下充气止血前应先抬高肢体5分钟。（二） 截肢平面很久以前，截肢必须在特定的平面施行，以便于装配假肢。应用现代的全接触式接受腔和先进的假肢安装技术，截肢的平面已不那么重要。任何愈合良好、无压痛、构造恰当的截肢残端都可满意地配戴假肢。因此截肢的平

17、面主要决定于手术的需要（图9-1）。截肢部位应该经过能良好愈合的组织，保证截除病变或异常部分的肢体。最重要的原则是通过术中的判断尽可能地保留肢体的长度。图9-1图9-1 截肢平面的分类（源自Wilson AB Jr：Artif Limbs 2:1,1967）（三）皮瓣不管截肢平面在何处，用良好的皮肤覆盖截肢残端最为重要。截肢残端的皮肤应该可移动，感觉正常。以往的经验已证实了各截肢平面最好的皮瓣类型，但必须强调的是，在近端截肢时总是需要采用不典型的皮瓣。采用现代的全接触式假肢接受腔后，疤痕的位置也已不再重要。但疤痕不能与深面的骨质形成粘连，因为粘连的疤痕会使假肢安装变得极为困难，并会在长时间使用

18、后出现破溃。软组织臃肿或较大的狗耳样皮瓣也会给假肢安装带来困难，并可能影响其它方面均构建良好的截肢端的最佳功能。（四）肌肉常规截肢时，肌肉离断的平面稍远于骨骼截断的平面，肌肉回缩后两者位于同一水平。但在肌肉成形截肢或采用张力性肌肉固定时，肌肉应在截骨端远侧至少5cm处离断，然后在适当的张力下将肌肉修整至合适的长度缝合于骨或拮抗肌群。提倡肌肉成形和肌肉固定术的作者认为，采用这两种技术可改善肌肉的功能和截肢残端的血运，并有助于防止幻肢痛的出现。但应该指出，对于周围血管病变和其它原因引起的缺血，如果截肢处软组织的血运已处于临界状态时，肌肉固定术是明确的禁忌证。为使截肢端获得合适的外形，且不过分臃肿，

19、可能需要将肌肉修整成斜形或其它形状。配戴现代接受腔假肢已不再需要过去十分强调的椎形残端。（五） 神经截肢手术时对神经的处理方法尚有争议，目前多数医生认同的最好的方法是，将神经游离、向远端牵至创口内用锋利的刀片整齐切断，使处理后的神经断端回缩至截骨端的近侧。操作过程中不能对神经施加过度的牵拉，否则即使在伤口愈合后，截肢残端仍有可能出现疼痛。大神经如坐骨神经，含有较大的动脉，在神经切断前应予结扎。不必向神经内注射局麻药。采用特殊方法将神经断端埋入骨骼肌肉内或用硅胶帽覆盖，并不能有效地防止出现疼痛性神经瘤。Martini和Fromm报告，自神经断端游离5mm神经外膜套，然后用丁基氰丙烯酸酯填塞密封该

20、神经外膜管的方法，获得了非常好的预防神经瘤的结果。但在推广使用这一方法之前还需要确切的成功经验。（六） 血管在切断主要血管前应该先进行分离，用可吸收的或不吸收的缝线分别予以结扎，较大的血管应双重结扎，而较小的血管单一结扎即可。仔细止血非常重要，在缝合截肢残端之前应该放松止血带，把所有出血点钳夹后结扎或烧灼。（七） 骨骼禁止过度的骨膜剥离，否则可造成环状死骨，无法用软组织充分衬垫的骨性突起一定要切除，残留的骨端须锉修成圆滑的外形。这在某些部位显得尤其重要，如膝下截肢时的胫骨前面以及腕关节离断时的桡骨茎突。Hampton指出，在膝上截肢时股骨的外侧应该修成斜面，以利于截骨端与假肢接受腔外侧壁之间形

21、成更好的压力分布。一些医生建议采用骨、骨膜瓣闭合骨端的髓腔，以保持髓腔内的正常压力梯度，另一些医生则主张在胫腓骨间建立骨性连接，以防止在行走时，这些骨骼出现异常的偏斜。有关这些手术方法的经验还太少，因而还不能毫无保留地进行推广，同时未被广泛采用的事实本身可能也说明这些技术在一定程度上还缺乏有效性或可行性。（八） 引流前面已经提到，在截肢残端缝合前必须进行仔细止血。除此之外，必须放置某种类型的引流，Penrose软橡皮引流条或塑料管负压引流效果都相当满意，引流条或引流管在术后48至72小时拔除。二、开放性截肢顾名思义，开放性截肢时残端表面的皮肤不进行缝合。这一手术仅是构造满意截肢端的两次手术中的

22、第一次手术。还需行二期闭合切口、再截肢、修正术或修复成形术。这种截肢手术方法的目的是预防或消灭感染，最终可以闭合残端切口而不出现伤口的破溃。因此，开放性截肢适用于感染和伴有广泛组织破坏及大量异物污染的严重创伤。术后选用恰当的抗菌素直至截肢端最终愈合。开放性截肢术分为两大类：皮瓣式开放截肢术和环形开放截肢术。作者成功地采用内翻皮瓣开放截肢已有多年，并作为首选方法应用。术后伤口能通畅地引流，常可于术后1014天内二期闭合伤口，无需短缩残端。相反，环形开放性截肢的愈合时间过长，并且需要持续性皮肤牵引，将所有软组织均牵拉过截肢残端。牵引常形成星形或卷曲的疤痕，造成配戴假肢困难。为了避免过长时间的牵引治

23、疗以及不希望的疤痕形成，环形开放性截肢后常需在更近侧的平面进行再截肢。（一） 内翻皮瓣开放性截肢术1929年，Zinninger建议在开放截肢时采用外翻皮瓣。使用这种方法难以维持皮肤牵引，皮瓣的浸渍也是一个问题。1948年，Waring在本医院行开放截肢手术时，开始采用内翻皮瓣。他和Vanden Brink复习了100例使用这一技术的截肢手术，发现大部分病例二期缝合后愈合成功，只有少数需要在近端平面重新截肢。手术方法：从预定的截骨部位近端开始制做皮瓣，比正常皮瓣稍长；前后等长的皮瓣比较理想（图9-2 A），但采用非常规皮瓣仍比提高截肢平面更为可取（图9-2 B,C）。向近端剥离皮瓣，在预定截骨

24、部位的稍远侧切断肌肉，使其回缩后与截骨端位于同一平面。寻找出所有主要血管，双重结扎并切断。找到主要神经，轻轻牵拉至创口内，在近端切断，使其回缩后远离截肢残端。截骨后，用一锋利的骨锉将骨端周缘锉成圆滑的外形。然后用纱布垫压住截肢端，放松止血带，并仔细止血。用可吸收缝线穿过皮瓣边缘和皮瓣基底部的皮下组织和筋膜，所有缝线穿过后一起打结，使皮缘向内翻转，形成内翻的皮瓣（图9-2 A）。缝合针数不能太少，以免皮瓣出现深折和皮瓣下出现潜在的死腔。然后，在截肢端放置细网凡士林纱布，注意将纱布放置于折叠的皮肤和筋膜之间的界面内，并覆盖所有创面。用蓬松的纱布垫包裹截肢端，再套上无菌弹力袜套，袜套用无菌液体粘合剂

25、固定于皮肤。然后用Kerlix敷料松松地包扎整个肢体，袜套的远端劈为四条，在截肢末端互相打结以固定敷料，这样也便于切口更换敷料，同时袜套远端系成的环也为牵引绳提供了襻带。图9-2图9-2 带有内翻皮瓣的开放性截肢A.上图：前后等长的皮瓣是合乎要求的，下图：截肢已完成，皮瓣内翻（见正文），截肢端已形成肉芽组织；B.单一外侧长皮瓣的形成与内翻；C.单侧后方长皮瓣的形成及内翻待患者返回病房，袜套与皮肤牢固粘合后，于敷料上施加1.4kg（3磅）的纵向牵引，并在术后一直保持这种牵引。术后第二天，给予适量镇静剂后更换伤口敷料：去除牵引，解开打结的袜套末端，从截肢端向近侧外翻袜套，取下敷料，清除积聚的血肿，

26、重新以凡士林纱布和蓬松纱垫进行包扎，袜套在截肢末端打结，重新连接牵引。要及时换药，直至手术闭合创面时为止。要鼓励患者进行对抗牵引的主动功能练习，应尽一切努力防止发生关节屈曲挛缩。如果良好的肉芽组织长满截肢端，且无明显的感染征象，可于术后1014天二期闭合残端创面。采用全麻，正确地消毒和铺单，用手指打开卷起的皮瓣，拆除缝线。皮肤边缘稍加清创后，用不吸收缝线间断缝合皮瓣。皮瓣深面插入Penrose引流条，其末端自创口角上穿出，也可采用负压引流管引流。敷料包扎，套上清洁袜套，采用与第一次手术同样的方法连接牵引装置。也可采用硬性包扎予以保护。术后处理与其它截肢手术相同。（二）环形开放性截肢术手术方法：

27、在预定截骨平面的稍远侧环形切开皮肤至深筋膜，允许皮肤自然回缩。于回缩的皮缘处切断肌肉。结扎、切断遇到的所有大血管，找到所有的主要神经，于近侧切断，令其回缩远离截肢端。然后在回缩的肌肉断端处截骨。截肢完成后，用凡士林纱布和蓬松干纱布垫包扎伤口。于截肢残端套上弹力袜套，用无菌液体粘合剂将其粘合至皮肤，将袜套的游离端劈为4片，在截肢端的敷料外互相打结；将牵引绳连接于袜套上，施加1.42.3公斤（35磅）的牵引重量。定期更换敷料，牵引持续至肉芽组织被瘢痕固定或疤痕愈合。然后，确切闭合截肢端，以使残端适于配戴假肢。可能采用的手术方法有3种：（1）再次截肢缝合；（2）残端翻修；（3）残端成形修复。再截肢的

28、方法与其它永久性截肢的方法相同，无需在此赘述。残端翻修时，将残端的肉芽、疤痕组织以及一定量的骨骼一起切除，尽可能构建一个理想的残端。沿邻近疤痕边缘的正常皮肤将肉芽和疤痕组织切除，并对软组织进行重新塑型。然后，于肌肉末端平面截断骨端。分离、结扎、切断术野中的所有主要血管，切断所遇到的主要神经，使其末端向近端回缩远离截肢端。用不吸收缝线间断缝合皮缘，然后用干敷料和弹力绷带加压包扎。皮牵引已不再需要。有时没有必要对截肢端进行再截肢或翻修，只需对软组织进行成形修复即可获得满意的结果。从截肢残端切除疤痕和肉芽组织，在含有正常皮下脂肪层的健康组织切开皮肤的近侧，使皮瓣的边缘尽可能靠近围绕肉芽创面的厚层疤痕

29、。沿浅深筋膜之间的分界层面掀起皮瓣，并向近端翻转2.57.5cm。切除骨端表面的致密疤痕组织，直至近端血运良好的组织。切除足量的肌肉组织，以消除大块多余的组织。对骨组织本身不作处理。结扎所有的主要血管，按正确方法切断主要神经。向远端牵引皮瓣覆盖截肢端表面，并进行必要的修整，以便在正常张力下良好闭合。用不吸收缝线间断缝合皮缘。皮瓣下放置一条或多条Penrose引流条或负压引流管，不必进行皮肤牵引。第四节 术后处理如果要获得坚强有力、功能良好的截肢末端，最大限度地发挥假肢的功能，从截肢手术完成至安装永久性假肢这段时间的治疗至关重要。目前采用软性包扎或硬性包扎两种治疗方案，采取或不采取早期戴假肢行走

30、。虽然软性包扎方案通常被认为是“传统的”术后处理方法，但硬性包扎所证明的优点已使其成为最常采用的方法，特别是在进行大量截肢手术的医疗中心。一、硬性包扎截肢端术后处理采用硬性包扎，就是在手术完毕时于手术室内将一石膏管型固定在截肢端。必须指出，术后立即或早期负重行走并不是本技术的组成部分。如果不准备在手术后立即负重行走，固定时截肢端的石膏可由外科医生简单容易地完成。只要遵守石膏固定的常规注意事项，包括在骨突部位加垫，避免在肢体的近端出现缩窄，以及采用可靠的石膏管型悬吊方法。如果打算在术后短时间内负重行走，就应该采用真正的假肢石膏，最好由专业的假肢师完成。固定时正确使用截肢残端套，在所有骨性突起部位

31、使用良好塑形的毡垫加以衬垫，并采用特殊的悬吊技术。同时将一带有假足的金属支架连接于石膏上，并正确调整对线，以利行走。有关主要截肢平面假肢石膏固定的技术细节，列于该平面截肢手术方法的讨论之后。截肢端的硬性包扎可成功和有效地用于上、下肢几乎所有截肢平面，并可用于所有年龄的患者。采用硬性包扎可以产生几个方面的优点。这一方法可防止手术部位的水肿，促进伤口的愈合和截肢端更快地成熟。硬性包扎可减轻术后疼痛，更早地恢复直立姿势和在支持下的行走功能。直立姿势对于呼吸、心血管、泌尿和胃肠系统的生理方面的益处显而易见，但心理方面的好处有时更为微妙。在多数情况下，会缩短住院时间，医疗费用也相应降低。最后，患者对永久

32、性假体的适应会更快，成功康复患者的比例更高。二、临时性假肢的配戴采用硬性包扎后，借助于连在石膏上的支架和假足开始行走，按开始行走的时间可分为：（1）即刻：术后立即开始；（2）快速：出现截肢端良好愈合后开始（710天）；（3）早期：截肢端已经愈合后开始（23周）；（4）晚期：截肢端更为成熟后开始，一般不会发生残端破裂。选择何时开始用假肢行走要根据多个因素决定，包括患者的年龄、肌力、灵活性以及其保护截肢端不因过度负重而受损伤的能力，有否由训练有素始终如一地贯彻完善的假肢处理方案的护士、理疗师、假肢师组成的治疗小组以及医生对仔细监督治疗计划执行情况的愿望和积极性等。多位研究者发现，术后即刻或早期戴假

33、肢行走使创面愈合不良的发生率升高，因此建议将负重时间推迟至创口愈合以后。作者也认为早期无保护的负重可引起表皮的坏死、伤口延迟愈合，强调在伤口愈合前负重行走时，必须在严格监护和扶拐或助行器支持下进行，直至伤口愈合。这种监护对于患有缺血性病变的老年患者或伴有感觉减退的糖尿病患者尤为重要。奇怪的是由于青少年患者穿戴临时性假肢常感觉相当舒适，会尝试在无支持情况下行走，因此也需要密切监护。不管何时开始使用假肢行走，都应于术后710天后去除硬性包扎并检查手术切口。石膏松动、局部或全身出现感染症状时，应该提前拆除石膏，如果伤口愈合良好，可更换新的硬性包扎，安装或不安装支架和假足继续行走。伤口愈合后可将硬性包

34、扎拆除，进行清洗和截肢端清洁。如果需要，可在夜间使用弹性截肢端紧缩带代替硬性包扎。残端出现收缩后，可配戴石膏底接受腔另外加戴残端袜套，以便继续在残端保持轻微压力，这样可最大限度地避免反复更换石膏，硬性包扎的使用持续至安装永久性假肢时为止，这一时间通常为术后48周。三、软性包扎术后截肢端采用传统方法处理时，先用无菌敷料妥善包扎，注意垫好所有骨突处。缠绕弹力绷带时必须极为小心，避免在残端近侧形成绞窄，导致远端缺血。通过加高床脚使截肢端抬高；通过垫枕头来抬高残端是不明智的，这样做会造成髋、膝关节的屈曲挛缩。通常在术后48小时更换敷料，拔除引流。通过软性包扎在截肢端保持轻度加压，如果截肢端肿胀不严重，

35、在患者全身状况允许时尽早起床。拆线时间一般在术后1014天。住院期间以及出院后，必须指导患者在卧床、坐起和站立时如何正确摆放残肢。膝下截肢的患者要避免将残肢悬于床缘，或在卧位或坐位时屈膝时间过长。膝上截肢的患者要避免在两大腿间加枕，或采用其它方法将残肢置于外展位，或将残端置于拐把上。这些注意事项对防止髋、膝关节发生挛缩很必要。在理疗师的监护下进行残肢的功能练习，一般开始于术后第一天，或在术后能忍受时尽早开始。锻炼内容包括肌肉调整练习，随后进行关节活动练习。下肢截肢的患者在能够控制肢体活动后或在感觉舒适时，即允许扶拐行走。包裹截肢端可以加速其愈合、收缩和成熟。这一步骤极为重要，每个截肢的患者都必

36、须严格执行。能够独自包裹残肢的患者，应该由理疗师教会具体的操作技术。患者不能独立完成时，应该教会一名家庭成员协助完成。除了在患者洗澡时外，截肢端应始终用弹力绷带包扎，直到安装假肢为止。安装后只在夜间包扎绷带，直到截肢端成熟。在患者配戴合适的假肢、并进行了充分的假肢使用训练之前，康复治疗不能停止。不必要求每个进行截肢的医生都能指定假肢类型，并监督使用假肢的训练，但所有医生都应该了解假肢安装的基本原则，不了解这些知识的医生必须将其患者转给恰当的医生进行术后处理。第五节 并发症一、血肿在闭合截肢端前仔细止血，使用Penrose引流条或塑料负压引流管可最大限度地降低血肿形成的机会。血肿可延迟伤口的愈合

37、，并且是细菌感染的培养基，因此任何血肿必需抽出，并在残端受累的区域牢固加压。二、感染周围血管病变尤其是糖尿病患者截肢时，感染发生率显著升高。其它截肢感染发生率不应高于其它的择期手术。所有脓肿都必须彻底引流，即使需要拆除多针缝线也必须进行。分泌物要及时培养，并选择使用恰当的抗菌素。严重的感染可能会导致伤口完全破坏，甚至需要在近端进一步截肢。三、坏死皮缘的轻微坏死可采取保守治疗，但可能延迟愈合。然而发生更为严重的坏死，则说明截肢平面血供不足，必须立即进行楔形切除或在近端再截肢。四、挛缩应通过对残肢的正确放置、患者进行增强肌肉力量及增加关节活动的练习预防残肢的关节挛缩。一旦发生轻度或中度挛缩，可通过

38、正确放置残肢、轻柔地被动拉伸关节和加强控制关节的肌肉力量进行治疗。严重的固定性挛缩可能需要应用楔形石膏技术，或者手术松解挛缩结构进行治疗。五、神经瘤神经的断端常会形成神经瘤，神经瘤引起的疼痛通常由于瘤本身被疤痕组织所固定使神经受到牵拉所致。在近端整齐切断神经，使其回缩远离截肢端，进入正常软组织，常可有效地防止出现疼痛性神经瘤。神经瘤引起的疼痛通常也可通过适当改变假肢接受腔，避免对病变的压迫和牵拉来缓解。保守治疗失败后，应将神经瘤切除，在更高的平面切断神经。六、幻肢感几乎每个病人在截肢后都会感觉到截除的肢体仍然存在。这种感觉令人不快，但很少疼痛，异常感觉会逐渐消失，尤其是经常穿戴假肢后。偶尔，幻

39、肢感表现为非常严重的疼痛，且难以治疗。虽然在少数情况下幻肢痛可通过局部神经瘤切除或残端肌肉成形翻修术来缓解，但多数情况下需要更为全面的治疗。患者应该接受全面的心理评估，然后采用如局部神经阻滞和鉴别性脊柱麻醉等诊断措施，进行生理性评估。成功的治疗措施可能包括药物治疗、心理治疗、经皮或直接的神经电刺激或联合使用这些方法。第六节 儿童截肢儿童截肢可分为两大类：先天性病变截肢和后天性病变截肢。先天性病变的截肢在第篇讨论，这里只介绍后天性病变的截肢。儿童后天性截肢的原因包括创伤和疾病，创伤原因引起的肢体丧失约为疾病原因造成截肢的二倍。交通事故、枪伤、动力性工具损伤是大龄儿童因损伤导致肢体丧失的最常见原因；在年幼儿童，动力性工具如割草机引起的和其它的家庭事故是最常见的原