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文档简介

1、薅个人健康信息登记表监护人姓名监护人电话常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥/ . ； 1' j "：文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4 商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有 关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合

2、作医疗4贫困救助5商 业医疗保险6全公费7全自费8其他特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他既往史- 1疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他确认时间年月/确认时间年月/确认时间年月确认时间年月/确认时间年月/确认时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间外伤1无2有：名称1时间/名称2时间住院1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间家族史父亲 / / / / / / 母亲 / / / / / / 兄弟姐妹/ / / / / / 子女 / / / / / / 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称：残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残

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